диссертации / 125

291

Большинство осложнений лечения пострадавших с повреждениями костей стопы было связано с тяжестью повреждений и поздним поступлением больного для оказания квалифицированной помощи в стационарных условиях. Ошибки при лечении пациентов были обусловлены, как правило, недостаточным опытом персонала. В то же время соблюдение разработанного алгоритма обследования и тактики лечения позволяет снизить частоту осложнений, а развившиеся осложнения не оказывают влияния на исход лечения. Полученные результаты позволяют утверждать, что следование предложенной на основании нашего опыта тактике лечения наряду с ранним обращением пациентов за специализированной помощью позволяет свести к минимуму частоту осложнений при повреждениях стопы.

Результаты выполненной работы позволили нам сформулировать основные положения концепции оказания помощи пострадавшим с травмой стопы.

Ведущими принципами этой концепции являются:

– комплексное обследование, включающее сочетание классических методов,

использование различных рентгеновских укладок, применение КТ и МРТ;

–выбор методов лечения в зависимости от видов перелома в соответствии

спредложенной классификацией;

–применение методов лечения, способствующих максимальному восстановлению анатомической целостности структур стопы;

–минимальная травматизация мягких тканей;

–при выборе первичных методов лечения – избегание артродезирующих операций.

Накопленный опыт позволяет сформулировать потребность в более узкой специализации по оказанию помощи в крупных лечебных учреждениях пациентам с повреждениями стопы. Концентрация таких пациентов позволит избежать типичных ошибок при их обследовании и лечении. Основные принципы функционирования системы оказания помощи пострадавшим с повреждениями костей стопы:

– этапность оказания помощи;

292

–усиление взаимодействия между службами как внутри лечебного учреждения, так и со специалистами амбулаторного этапа оказания помощи данной категории пациентов;

–мониторинг эффективности лечения данной категории пострадавших;

–стандартизация, разработка алгоритмов оказания помощи пострадавшим

сповреждениями стопы.

Дальнейшее внедрение предложенной концепции лечения и принципов организации оказания помощи пострадавшим с повреждениями стопы позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс и достичь значимого лечебного и социального эффекта.

293

ВЫВОДЫ

1.Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов из группы сравнения показал, что лечение пациентов с повреждениями костей стопы без соблюдения единого подхода к тактике обследования и лечения является причиной значительного числа неудовлетворительных исходов.

2.Разработанный алгоритм обследования пациентов с повреждениями

ивыборе тактики лечения повреждений костей стопы.

3.Лечение переломов пяточной кости требует дифференцированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства в зависимости от типа перелома. При «языкообразных» переломах пяточной кости оптимальным является применение закрытой репозиции малоинвазивного остеосинтеза винтами по разработанной нами методике.

4.Применение разработанного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях пяточной кости позволяет получить 78,5 %

положительных результатов – это на 16,2 % больше хороших результатов, чем во второй контрольной и на 19,4 %, чем в первой контрольной группе.

5. Применение разработанного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях таранной кости позволило получить положительные результаты в 86,4 % случаев, что на 12,5 % больше, чем

вконтрольной группе.

6.Оптимальным методом фиксации при нестабильных множественных переломах предплюсны и плюсны являются мостовидная фиксация (артрориз)

медиальной колонны пластиной, фиксация средней и латеральной колонн

винтами и (или) спицами.

294

7.Применение предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий лечения переломов костей предплюсны и плюсны позволило увеличить на 26,5 % количество хороших результатов в основной группе по сравнению с контрольной группой.

8.Использование предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях костей стопы является клинически более безопасным. Его применение позволило снизить частоту осложнений в группе переломов пяточной кости в раннем периоде в 2,4 раза, уменьшить в 3,2 раза

и консервативным лечением. При переломах таранной кости разработанный алгоритм лечения позволил снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений в 1,6 раза; уменьшить частоту выполнения повторных и отсроченных вмешательств – в 3,4 раза. При лечении переломов костей предплюсны и плюсны предложенный алгоритм лечения позволил сократить частоту выполнения повторных и отсроченных вмешательств в 8,8 раза.

295

Практические рекомендации

1. Алгоритм обследования пациентов с повреждениями костей стопы должен включать в себя:

– осмотр с комплексной оценкой клинической картины повреждения:

положения стопы, наличия деформации, характера и локализации болей,

состояния окружающих мягких тканей, кровообращения, степени ишемии мягких тканей;

– выполнение рентгенографии с использованием стандартных укладок:

прямой, боковой рентгенограмм голеностопного сустава с обязательным использованием рентгенологических укладок Канале и Бродена;

– выполнение компьютерной томографии заднего отдела стопы и голеностопного сустава с целью визуализации повреждений, определения тактики лечения и предоперационного планирования.

В случае неинформативности вышеперечисленных методов исследования показано выполнение КТ стопы для выявления и уточнения характера повреждения костных структур.

Для визуализации рентген-негативных повреждений таранной кости

(остеохондральные переломы) и смежных структур капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава целесообразно выполнение МРТ голеностопного сустава и стопы.

В последнюю очередь рекомендуется выполнение диагностической артроскопии голеностопного сустава как наиболее надежного способа визуализации внутрисуставных повреждений, не диагностированных неинвазивными методами.

2. Консервативное лечение показано при переломах пяточной, таранной кости без смещения и стабильных переломах костей плюсны и предплюсны.

296

3.При переломах пяточной кости со смещением показано оперативное лечение. Выбор способа оперативного лечения зависит от характера перелома

исроков травмы. При свежих языкообразных переломах показано применение способа закрытой репозиции, фиксации винтами. При вдавленных переломах показано применение открытой репозиции, фиксации пластиной. При открытых переломах показано применение аппаратов наружной фиксации.

4.При переломах шейки таранной кости со смещением показано оперативное лечение. При возможности выполнения точной закрытой репозиции показано использование малоинвазивного остеосинтеза винтами с применением параахиллярного доступа. Для выполнения открытой репозиции показано применение переднелатерального, медиального доступов к таранной кости и (или)

их комбинаций для обеспечения обзорности и достижения анатомической репозиции, с последующей фиксацией винтами и (или) пластинами.

5. При нестабильных множественных переломах предплюсны и плюсны показано оперативное лечение, целью которого является восстановление функциональных колонн предплюсны и плюсны. Целесообразно применение стабильной фиксации медиальной колонны с мостовидной фиксацией

(артроризом) пластиной, фиксации средней и латеральной колонн винтами и (или)

спицами.

6. При лечении остеохондральных переломов таранной кости со смещением фрагмента следует проводить артроскопическую ревизию, удаление смещенного фрагмента, абразивную хондропластику. При значительных размерах смещенного внутрисуставного фрагмента следует выполнять рефиксацию фрагмента винтами с учетом его формы и наличия отломков.

297

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ – аппарат наружной фиксации АО – ассоциация остеосинтеза

КРБС – комплексный региональный болевой синдром КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ПО – программное обеспечение ПХО – первичная хирургическая обработка

РТП – районный травматологический пункт ЭОП – электронно-оптический преобразователь

AOFAS – американское ортопедическое общество стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle Society)

FFI – индекс функции стопы (Foot function index)

298

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. ABCDEF-шкала оценки риска развития хирургических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением /

Т. А. Лантух, А. А. Волна, Н. В. Загородний и др. // Вестник Кыргызско-

Российского Славянского университета. – 2013. – Т. 13 (4). – С. 122–124.

2.Анализ результатов лечения внутрисуставных переломов пяточной

кости с применением пластин с угловой стабильностью винтов / А. К. Дулаев, С. А. Борисов, А. Н. Богданов и др. // Травматология и ортопедия. – 2006. – № 2. – С. 101.

Т. 14 (3). – С. 109–114.

4. Аппарат для лечения компрессионных переломов пяточной кости : а. с. пат. 406535 СССР : A61B 17/58 – для остеосинтеза, например планки, винты для костей и т. п. (A61B 17/14, A61B 17/16 имеют преимущество) / Бессмертный П. С. ; заявитель Хабаровский гос. мед. ин-т – № 1782108/31-16 с присоединением заявки ; зависимое от авт. свидетельства № 234612 ; заявл. 24.04.1972 ; опубл. 21.11.1973, Бюл. № 46. – 2 с.

5.Бёлер, Л. Техника лечения переломов костей / Л. Бёлер ; предисл. автора ; пер. с 4-го нем. изд. ; под ред. А. К. Шенка. – М., Л. : Биомедгиз, Наркомзрав СССР. – 1937. – 502 с.

6.Бессмертный, П. С. Лечение компрессионных переломов пяточной

кости / П. С. Бессмертный, Б. П. Витрик // Ортопедия, травматология

ипротезирование. – 1973. – № 4. – С. 66 – 68.

7.Биофизические особенности функции кисти и стопы, а также повреждений их костей в современной медицине / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков,

299

С. И. Киреев и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2011. – № 16 (5). –

С. 1383–1387.

8.Богданов, Ф. Р. Современные методы лечения переломов костей

стопы / Ф. Р. Богданов, В. А. Яралов-Яралянц // Ортопедия, травматология

ипротезирование. – 1963. – № 5. – С. 3–10.

9.Богданов, Ф. Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы / Ф. Р. Богданов. – М. : Медгиз, 1953. – 223 с.

А. В. Бондаренко, А. А. Подсонный // Политравма. – 2010. – № 2. – С. 26–29.

11.Валидизация шкал и вопросников для оценки функционального состояния и качества жизни пациентов с переломовывихами голеностопного сустава / М. Э. Вискарра, Э. В. Зимина, С. А. Гурина, Н. В. Ярыгин // Российские медицинские вести. – 2011. – Т. 16 (2). – С. 61–71.

12.Вариант выполнения артродеза подтаранного сустава / Р. М. Тихилов, Н. А. Корышков, А. М. Привалов, Ю. А. Безгодков // Травматология и ортопедия России. – 2009. – № 2. – С. 127–129.

13.Вискарра Моллинедо, Э. Анализ факторов, влияющих на качество жизни и функциональное состояние пациентов с переломовывихами голеностопного сустава / Э. Вискарра Моллинедо, Н. В. Ярыгин, Э. В. Зимина //

Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2011. – № 3–4. – С. 9–15.

14. Вискарра Моллинедо, Э. Обзор заполняемых пациентами вопросников для оценки качества жизни и функционального состояния пациентов после переломов голеностопного сустава / Э. Вискарра Моллинедо, Н. В. Ярыгин //

Медицина критических состояний. – 2010. – № 4 (4). – С. 25–28.

15. Витько, Н. К. Лучевая диагностика мышечно-скелетной системы /

Н. К. Витько, А. Г. Зубанов // Российский электронный журнал лучевой диагностики. – 2012. – № 2 (6). – С. 121–122.

16. Военно-морская хирургия : учебник для курсантов и слушателей фак. подгот. врачей для Военно-морского флота по специальности «Лечебное дело» /

300

А. А. Алентьев, Е. Д. Алексеев, В. Г. Абашин ; под ред. Н. В. Рухляды ; Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб. : Человек, 2004. – 400 с.

17. Военно-полевая хирургия : учебник для студентов медицинских вузов /

Е. К. Гуманенко, В. С.Антипенко, И. М. Самохвалов ; под ред. Е. К. Гуманенко. –

2-е изд., изм. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 763 с.

Г. Ш. Голубев, А. В. Дубинский // Травматология и ортопедия России. – 2013. –

Т. 2 (68). – С. 63–71.

22. Гориневская, В. В. Основы травматологии / В. В. Гориневская. – М. :

Медгиз, 1953. – 1036 с.

23. Гостев, В. В. Микрофлора ран открытых переломов различной локализации (I сообщение) / В. В. Гостев, З. С. Науменко, И. И. Мартель //

Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 4. – С. 63–66.

24.Грицюк, А. А. Реконструкция и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей : дис. ... д-ра мед. наук : 15.00.27 / Грицюк Андрей Анатольевич. – М., 2006. – 347 с.

25.Диагностика и лечение повреждений таранной кости / И. П. Ардашев,

О. А. Стаценко, Е. А. Афонин и др. // Медицина в Кузбассе. – 2010. – № 1. –

С. 29–32.