диссертации / 125

281

и облегчения репозиции. При выполнении репозиции использовали введение винта Шанца в пяточную кость, что облегчает дистракцию сустава и выполнение манипуляций в заднем отделе стопы.

При открытых переломах для оценки повреждения мягких тканей использовали классификацию, предложенную Gustilo. При переломах I и II типов после проведения ПХО выполняли стабильный погружной остеосинтез винтами,

при повреждениях III типа после ПХО – стабилизацию голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации (стержневыми или Илизарова). После заживления раны следующим этапом выполняли погружной остеосинтез. При возможности закрытия раневого дефекта продолжали фиксацию аппаратом наружной фиксации для подготовки к отсроченным реконструктивным вмешательствам при

необходимости их выполнения.

Рассматривая переломы шейки таранной кости с полной дислокацией

в таранно-ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (Hawkins тип IV), следует отметить, что полный вывих таранной кости встречается крайне редко [J. Fleming, K. Hurley, 2009; N. Van Opstal, G. Vandeputte, 2009]. В рамках настоящего исследования было проведено лечение 3 пострадавших с полным вывихом таранной кости.

В одном случае вывих был устранен, произведена стабилизация аппаратом Илизарова, в других случаях в связи с объемом повреждения окружающих тканей была выполнена астрагалэктомия с фиксацией АНФ. Отдаленные результаты лечения переломов таранной кости данной группы были неудовлетворительными,

что в первую очередь было обусловлено объемом повреждения мягких тканей стопы. В одном случае нарушение кровоснабжения привело к массивному некрозу мягких тканей стопы с последующей ампутацией.

На долю переломов тела таранной кости приходится до 20 % переломов, как

правило, эти повреждения отмечаются при высокоэнергетических травмах

у молодых пациентов, нередко сочетаются с переломами пяточной кости,

лодыжек, с повреждениями среднего и переднего отдела стопы. При лечении переломов тела таранной кости со смещением использовали погружной

282

остеосинтез с фиксацией перелома винтами, для чего использовали переднемедиальный доступ, который в зависимости от перелома дополняли вторым переднелатеральным доступом.

В послеоперационном периоде использовали жесткую фиксацию ортезами.

Срок иммобилизации без нагрузки составлял 8–10 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования. На 4-й неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы голеностопного сустава в прямой, боковой проекциях и с использованием проекции Канале для исключения вторичного смещения. Рекомендовали

дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков с 10-

й недели после операции, в течение последующих 2–4 недель постепенно увеличивая ее до полной. Условием рекомендации начала нагрузки были результаты оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. На 8-й

неделе выполняли контрольные рентгенограммы и оценивали симптом Хокинса по наличию субхондрального остеопороза в теле таранной кости. При отсутствии этих изменений проявления трактовали как признаки начинающегося асептического некроза и ограничивали нагрузку еще до 16 недель. После прекращения иммобилизации рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 6–8 месяцев.

Переломы заднего отростка таранной кости составили 9,4 % всех случаев переломов таранной кости. В группу сравнения вошли 4 пациента с переломами заднего отростка таранной кости, 7 – в основную. В основной группе больным

Консервативное лечение заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава брейсом без нагрузки на поврежденную конечность на срок 4 недели с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава. При большем смещении отломков мы выполняли оперативное лечение. Оперативное лечение заключалось в удалении смещенного фрагмента заднего отростка таранной кости и иссечении

283

измененных мягких тканей. Стопу фиксировали жестким, срок иммобилизации –

4 недели без нагрузки, с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава.

Переломы латерального отростка таранной кости, которые встречаются

в нашем исследовании, составили 5,1 % (6 пациентов). Тактика лечения

переломов зависела от размера фрагмента и характера смещения. При переломах

без смещения мы проводили консервативное лечение, которое заключалось

в иммобилизации брейсом голеностопного сустава до коленного сустава без

нагрузки на срок 6 недель с последующим ЛФК голеностопного сустава

и началом нагрузки. В основной группе в трех случаях из четырех смещение отломков было более 2 мм – в таком случае мы применяли оперативный метод лечения: рефиксацию отростка винтами (1 больной), в двух случаях – удаление фрагментов.

Остеохондральные переломы, которые лечили в рамках настоящего

и Harty, повреждения со смещением соответствовали группе 4.

Костно-хрящевые переломы таранной кости без смещения, как правило,

являются диагностическими находками на 3–4 неделе с момента полученной травмы при МРТ-исследовании голеностопного сустава. Таким больным проводили консервативное лечение, которое заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава без нагрузки на срок 4–6 недель с проведением физиопроцедур и последующим курсом ЛФК.

Остеохондральные переломы таранной кости со смещением – повреждение,

как правило, сочетающееся с повреждением связочных структур голеностопного сустава и нередко маскирующееся клиникой «растяжения». При соблюдении рекомендаций по ограничению нагрузок, возвышенному положению конечности,

местных процедур клиника повреждения связочного аппарата быстро регрессирует, при сохранении же болевого синдрома показано выполнение МРТ голеностопного сустава.

284

В работу были включены пострадавшие с повреждениями таранной кости со

сроками травм от 1 суток до 4 недель. У всех пациентов диагноз был подтвержден КТ и МРТ-исследованиями. При лечении переломов придерживались тактики оперативного лечения с использованием артроскопии. В ходе оперативного лечения выполняли свободное удаление тела, абразивную хондропластику.

предложенного нами алгоритма по сравнению с использованием стандартных подходов. В первую очередь это проявлялось в снижении частоты развития осложнений в 1,6 раза и меньшей частоте выполнения повторных и отсроченных вмешательств (в 3,4 раза). У пострадавших основной группы были выше, чем в группе сравнения, показатели шкалы AOFAS спустя 6 месяцев (на 17,6 %), 12 месяцев (на 33,1 %) и 18 месяцев (29,1 %) после травмы. Оценка параметров

шкалы FFI показала более низкие уровни у пострадавших основной группы через

6 месяцев (на 33,5 %) и 18 месяцев (на 42,9 %) после травмы по сравнению

с соответствующими показателями у пациентов в группе сравнения. Меньше, чем

нетрудоспособности на 17 % пациентов основной группы (относительно соответствующего показателя в группе сравнения), снижению частоты случаев получения инвалидности вследствие травмы стопы (в 1,7 раза), меньшему количеству пациентов с ограничением физической активности (в 1,6 раза) и лиц,

использующих дополнительные средства опоры (в 1,9 раза). Установлено, что применение предложенного нами алгоритма приводит в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-

36) по сравнению с применением стандартного подхода к лечению.

Полученные данные подтвердили эффективность предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях таранной кости.

285

Переходя к рассмотрению особенностей лечения пострадавших

с переломами костей плюсны и предплюсны, отметим, что был использован как консервативный, так и оперативные методы лечения. Консервативный метод

лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Этот метод использовали как самостоятельный, как этап подготовки к операции, а также

следующие периоды: фиксация без нагрузки, начало дозированной нагрузки,

ходьба с полной нагрузкой в ортезе и переход на ношение обычной обуви.

При переломах костей среднего отдела и переднего отдела стопы без смещения длительность иммобилизации без нагрузки составляла 4 недели,

решение о сроках иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования, рекомендовали нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков. В течение последующих 2 недель рекомендовали нагрузку в ортезе, постепенно увеличивая ее до полной. После этого периода рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4– 6 месяцев.

Оперативные методы лечения повреждений предплюсны и плюсны включали: открытую репозицию, фиксацию винтами; открытую репозицию,

артрориз суставов предплюсны и плюсны; отрытую репозицию и остеосинтез пластинами, спицами.

Для обоснования выбора способа фиксации оснований плюсневых костей после устранения вывихов в суставе Лисфранка было проведено экспериментальное исследование стабильности фиксации. Поскольку принципы оперативного лечения множественных повреждений предплюсны и плюсны предполагают начинать фиксацию от проксимального поврежденного отдела к дистальному и от медиального отдела к латеральному, то первой фиксируется медиальная колонна (1-я плюсневая кость), к которой фиксируются другие поврежденные фрагменты. Однако недостаточная стабилизация медиальной

286

колонны при остеосинтезе является причиной вторичных смещений

[S. K. Benirschke et al., 2012]. В связи с этим нами была выполнена оценка стабильности остеосинтеза при вывихах 1-й плюсневой кости для выявления наиболее стабильного способа фиксации. На экспериментальной модели вывиха

впервом предплюсне-плюсневом суставе была произведена фиксация сустава спицами, винтами, пластиной (артрориз). С учетом наиболее распространенного направления вывиха была выполнена тяга однозубым крючком с контролем усилия, необходимого для разрушения модели. Критерием разрушения было смещение 1-й плюсневой кости на 2 мм и более. Исследование показало наиболее прочную фиксацию в модели с использованием пластины и 4 винтов, среднюю –

вмодели с фиксацией винтами, наименьшую прочность – при фиксации спицами,

что было подтверждено результатами статистического анализа. Полученные данные свидетельствовали о том, что при фиксации пластиной и винтами возможно начало более ранней нагрузки.

Для классификации переломов костей плюсны и предплюсны была разработана рабочая классификация, за основу которой была взята классификация повреждений переднего и среднего отдела стопы, основанная на функциональных

принципах выделения отделов стопы [G. Komenda et al., 1996; C. P. Chiodo,

M. Myerson, 2001]. При этом к стабильным переломам относили повреждения без

и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение двух недель,

затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на 4-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков,

срок иммобилизации брейсом составил 4–6 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3–4 месяцев.

287

При изолированных нестабильных повреждениях применяли оперативное

лечение вмешательства. При повреждениях I колонны выполняли открытую репозицию, остеосинтез винтами, остеосинтез пластиной (артрориз), фиксацию винтами. Методом выбора при изолированных повреждениях I колонны являлась

в основание 1-й плюсневой кости. Рану зашивали, в послеоперационном периоде рекомендовали возвышенное положение, местное охлаждение, прием НПВС.

Иммобилизацию стопы и голеностопного сустава осуществляли с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение 4 недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом проявлений болевого синдрома, на 4-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом составил 6–8 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3–4 месяцев.

При изолированных нестабильных повреждениях II колонны предпочитали оперативную тактику лечения – открытую репозицию с фиксацией винтами.

К этой группе относили переломы оснований 2, 3-й плюсневых костей, переломы средней, латеральной клиновидных костей и изолированные переломы ладьевидной кости. Послеоперационное ведение предполагало иммобилизацию стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение

4 недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на

4-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом составил 6–8 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3–4

месяцев.

К изолированным нестабильным повреждениям III колонны относили переломы 4, 5-й плюсневых костей и кубовидной кости. Методом выбора при переломах этой группы была открытая репозиция с выполнением фиксации

288

спицами. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию,

ретроградно-антеградный остеосинтез интрамедуллярной спицей или остеосинтез пластиной. При переломе основания 5-й плюсневой кости использовали остеосинтез по Веберу винтами или винтом и стягивающей петлей.

При множественных нестабильных повреждениях, которые являются наиболее тяжелыми среди повреждений предплюсны и плюсны, важную роль играет стабильность фиксации в соответствии с функцией каждого из поврежденных лучей. По нашему мнению, I колонна при множественном нестабильном повреждении является «ключом» к стабильности остальных колонн стопы, поэтому нуждается в максимально стабильном способе фиксации. При этом вначале фиксируются наиболее проксимальные медиальные повреждения,

затем – более дистальные и латеральные. Использование артрориза при повреждениях предплюсны и плюсны позволяет стабилизировать I колонну и создать «фундамент» для фиксации остальных переломов.

При повреждениях I и II колонн (включая соответствующие кости предплюсны) мы использовали артрориз пластиной, остеосинтез пластиной,

фиксацию винтами, при переломах диафизов – открытую репозицию, антеградно-

ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной.

При повреждении II и III колонн (включая соответствующие кости предплюсны), при интактной I колонне использовали фиксацию винтами (при возможности закрытого устранения – малоинвазивную фиксацию канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно-ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной.

При повреждениях I, II и III колонн (включая соответствующие кости предплюсны) методом выбора была фиксация I колонны пластиной (артрориз),

фиксацию II колонны выполняли винтами, фиксацию III колонны выполняли спицами или винтами. По возможности выполняли закрытое устранение смещения и фиксацию спицами под контролем ЭОП. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно-ретроградную интрамедуллярную

289

фиксацию спицами или остеосинтез пластиной. Стабильная фиксация первой колонны позволяла избегать миграции фиксаторов и вторичного смещения отломков.

Следует учитывать, что предпосылкой плохого заживления ран и угрозы

развития компартмент-синдрома является дефицит мягких тканей

и анатомические особенности строения мышечно-фасциальных лож и подкожной жировой клетчатки у пострадавших со множественными нестабильными повреждениями стопы. При оперативных вмешательствах на фоне свежей травмы из-за выраженного травматического отека не удавалось закрыть операционную рану или это удавалось сделать со значительным натяжением кожи, что в свою очередь вызывало осложнения в послеоперационном периоде, такие, как краевой некроз раны, расхождение краев раны, заживление раны вторичным натяжением.

При этом повышался риск нагноения, и, соответственно, удлинялся строк стационарного лечения. В таких ситуациях мы выполняли фасциотомию по

тыльной поверхности по технике выполнения тыльно-наружного доступа

к плюсневым костям. При необходимости этот доступ использовался для вмешательства на 3 колонне. Операционную рану после тыльно-медиального доступа к первой колонне зашивали, тыльно-латеральную рану закрывали отсрочено.

Оценка эффективности предложенного подхода к лечению пострадавших с повреждениями предплюсны и плюсны показала значимое снижение (по сравнению со стандартными подходами к лечению) частоты развития осложнений в 1,6 раза, уменьшение количества повторных

иотсроченных вмешательств в 8,8 раза.

Упациентов основной группы были отмечены более высокие уровни показателей шкалы AOFAS через 6 месяцев (на 22,7%), 12 месяцев (на 18,8 %)

и18 месяцев (20,2 %) после травмы. У этих больных были выявлены существенно сниженные (относительно соответствующих показателей в группе сравнения)

уровни значений шкалы FFI – спустя 6 месяцев (на 37,0 %) и 12 месяцев (на

290

58,3 %) после травмы. В 2 раза уменьшилось количество пациентов,

принимающих обезболивающие лекарственные средства.

О медико-социальной эффективности предложенного алгоритма ведения пострадавших с повреждениями передних отделов стопы свидетельствовало снижение длительности нетрудоспособности на 19,4 % у пострадавших основной группы, отсутствие случаев получения инвалидности вследствие данного вида травмы. Среди этих пациентов существенно меньше было лиц с ограничением физической активности (в 1,4 раза), а также доля тех, кто использовал дополнительные средства опоры (в 2,4 раза). Кроме того, у пострадавших основной группы был выше уровень качества жизни, что подтверждалось достоверно (p < 0,05) более высокими значениями показателей опросника SF-36

по шкалам «Физическое функционирование», «Ролевое функционирование», «Психологическое здоровье», «Жизнеспособность» через 1,5 года после травмы.

Таким образом, полученные данные продемонстрировали более выраженную эффективность и безопасность применения предложенного нами подхода к ведению пострадавших с повреждениями предплюсны и плюсны. По сравнению с применением стандартных подходов у данной категории пациентов использование разработанного нами алгоритма способствует снижению частоты осложнений, повторных и отсроченных вмешательств, повышению уровня качества жизни, более быстрому восстановлению функциональной активности,

ускорению их социальной и трудовой реабилитации.

В целом проведенный анализ осложнений, которые развились у больных из групп сравнения и основной группы, показал, что наибольшее количество осложнений было связано с мягкими тканями. Эти данные согласуются с результатами других авторов [Т. А. Лантух и др., 2013; А. П. Федосов, 2008].

Выявленные ошибки лечения можно рассматривать в качестве ошибок диагностики (при неполном обследовании больного, при неправильной квалификации результатов обследования); ошибочного выбора тактики лечения,

технически неправильного лечения.