диссертации / 125

261

хирургическая обработка раны, удаление металлоконструкций, астрагалэктомия,

установка в полость сустава цементных «четок» с антибиотиком (гентамицином),

остеосинтез аппаратом Илизарова (рисунок 6.12).

Рисунок 6.12. Больной З., 54 года. А – вид операционной раны; В, С – рентгенограммы голеностопного сустава после выполнения вторичной

хирургической обработки, астрагалэктомии, остеосинтеза аппаратом Илизарова

Впослеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия,

купирование воспалительных изменений, терапия, направленная на улучшение трофики тканей и реологии крови, на 3-й неделе выполнена повторно вторичная хирургическая обработка раны. Раны зажили вторично, через 9 месяцев от момента травмы произведен демонтаж аппарата Илизарова, проводилась ЛФК,

разрешена нагрузка на ногу. Результат лечения оценен на сроке 15, 19, и 36

месяцев с момента травмы: у больного отмечается укорочение конечности на

2 см, ограничение движений в заднем отделе стопы, голеностопном суставе,

болевой синдром беспокоит после продолжительных нагрузок на стопу,

умеренной интенсивности, купируется самостоятельно при снижении объема нагрузок. Укорочение конечности пациента компенсировано ортопедической обувью. На рентгенограммах голеностопного сустава определялось формирование пяточно-большеберцового неоартроза (рисунок 6.13).

262

Рисунок 6.13. Больной З., 54 года. Рентгенограммы через 36 месяцев после травмы: А – боковая; В – прямая; С – проекция Бродена

Функция конечности сохранена, пациент вернулся к работе водителем грузового автотранспорта, ходит с полной опорой, боли не беспокоят,

дополнительную опору не использует. Результат лечения расценен как удовлетворительный. Согласно данным анкетирования по шкале SF-36 – 430

баллов, AOFAS – 68 баллов, FFI – 22 балла (рисунок 6.14.), что соответствует критериям оценки удовлетворительного исхода лечения. Через 6 лет после травмы оценен с помощью сокращенного опросника субъективной оценки результата лечения. Жалоб нет, социальный статус прежний, активность прежняя.

263

Рисунок 6.14. Больной З. Вид больного во время ходьбы Результат лечения через 36 месяцев после травмы

Следующим по частоте выявления осложнений был КРБС, который развился в группе сравнения у 8 пациентов (2,7 % случаев) и у 10 пациентов

(3,5 % случаев) в основной группе. Во всех случаях проводилось консервативное лечение, которое включало назначение НПВС, курса прегабалина, ЛФК, ФЗТ.

Клинический пример. Пациентка М., 53 года, поступила в клинику

08.01.08 г., и. б. № 685, травма в день обращения, подвернула ногу. Обследована, поставлен диагноз: закрытый переломовывих в суставе Лисфранка, 1, 2, 3-й

плюсневых костей со смещением (рисунок 6.15). 11.01.08 г. выполнена открытая репозиция фиксация винтами (рисунок 6.16).

264

Рисунок 6.15. Пациентка М., 53 года. А – вид стоп при поступлении; В – рентгенограммы левой стопы

Рисунок 6.16. Пациентка М., 53 года. А – интраоперационная фотография, фиксация 1-ой плюсневой кости винтами; В – послеоперационные рентгенограммы оперированной стопы

Послеоперационный период протекал гладко, выписана на амбулаторное лечение. Однако при контрольном осмотре через 2 месяца сохранялся отек оперированной стопы, гиперемия, боль. Проводилось дообследование.

Сосудистой патологии не выявлено, положение винтов правильное, фиксация стабильная (рисунок 6.17). Диагностирован КРБС. После курса консервативного лечения болевой синдром, отек купировались. Результат оценен через 18 месяцев.

Восстановление полное, болей нет, по шкале AOFAS – 92, FFI – 8. Результат оценен как хороший.

265

Рисунок 6.17. Пациентка М., 53 года. А, В – вид стоп; С, D – КТ стоп в трехмерной реконструкции

Вторичные смещения костных фрагментов и (или) фиксаторов в группе сравнения были выявлены у 6 пациентов (2 %) и у 5 пациентов (1,7 %) из основной группы. Асептический некроз костей был выявлен только при переломах таранной кости, у 11 пациентов (3,7 % от всех осложнений в группе сравнения) и выявлен у 13 пациентов в основной группе (4,5 % всех пациентов основной группы).

Клинический пример. Пациент В., 40 лет, и. б. № 7828, обратился с жалобами на боли в левом голеностопном суставе, ограничение функции стопы. Травма в июне 2010 г. в результате ДТП: открытый перелом шейки таранной кости левой стопы со смещением. Лечился оперативно, был выполнен остеосинтез таранной кости винтами, перелом сросся, функция конечности полностью восстановилась, через год после первой операции удалены винты, пациент вернулся к прежнему уровню активности. Через 2 года после операции появились боли и ограничение функции конечности. Обследован, установлен диагноз: асептический некроз тела таранной кости слева (рисунок 6.18).

Рисунок 6.18. Пациент В., 40 лет. А, В – вид стоп; С – рентгенограммы левого голеностопного сустава

266

11.03.13 г. была выполнена операция – артродез левого голеностопного

сустава винтами (рисунок 6.19).

Рисунок 6.19. Пациент В., 40 лет. А – вид голеностопного сустава во время операции; В, С – рентгенограммы левого голеностопного сустава после выполнения артродеза

Раны зажили первично. Результат оценен через 1,5 года: артродез состоялся.

Боли не беспокоят, функция стопы удовлетворительная, балл по шкале AOFAS –

78, по шкале FFI – 15.

При анализе лечения больных в группе сравнения с повреждениями костей стопы и анализе осложнений был выявлен ряд ошибок, которые разделили на следующие группы:

–ошибки диагностики, когда выполнялось неполное обследование больного, выполнение исследований недостаточного качества, а также неправильно были оценены полученные результаты обследования;

–неправильный выбор тактики лечения;

–технически неправильное проведение лечения.

Клинический пример. Пациент Р., 31 год, травму получил в сентябре

2009 г. Обследование и лечение проводилось в другом лечебном учреждении, где при поступлении был выполнен рентгеновский снимок в боковой проекции

(рисунок 6.20, А). Был установлен диагноз: закрытый перелом шейки таранной кости справа без смещения. Проводилось консервативное лечение. Гипсовая иммобилизация (рисунок 6.20, В, С). Через 2 месяца гипс был снят, больного

267

беспокоили боли и деформация правой стопы. Обратился в нашу клинику через

6 месяцев после травмы, обследован, установлен диагноз: сросшийся со смещением перелом шейки таранной кости правой стопы, эквино-варусная деформация правой стопы (рисунок 6.21). 23.03.2010 г. выполнена операция – трехсуставной артродез правой стопы. Раны зажили первично. Артродез состоялся через 4,5 месяца. Результат оценен через 1,5 года: восстановление полное, больной вернулся к прежней активности, боли не беспокоят, пользуется обычной обувью, от удаления металлофиксаторов больной воздержался (рисунок

6.22). Балл по шкале AOFAS – 81, по шкале FFI – 17.

Рисунок 6.20. Пациент Р., 31 год А – рентгенограмма правого голеностопного сустава в боковой проекции;

В, С – рентгенограммы правого голеностопного сустава после наложения гипса

Рисунок 6.21. Пациент Р., 31 год. Рентгенограммы правой стопы: А – боковая, В – прямая проекции голеностопного сустава; С – проекция Бродена; D – плантограмма стоп

268

Рисунок 6.22. Пациент Р., 31 год. А, В – рентгенограммы правой стопы; С, D, Е – вид стоп

Проведен ретроспективный анализ клинического примера пациента Р., 31

год. Причина неправильной тактики лечения – диагностическая ошибка

с недооценкой характера повреждения таранной кости. Это привело к сращению перелома шейки таранной кости со смещением и развитием грубой деформации заднего отдела стопы. Для профилактики подобных ошибок следует руководствоваться разработанным алгоритмом обследования больных с повреждениями костей стопы.

Клинический пример. Пациент З., 40 лет, травма 25.05.2010 г. в результате падения с высоты 1,5 м с последующим подворачиванием стопы. При поступлении обследован, установлен диагноз: закрытый переломовывих в суставе Лисфранка левой стопы 1, 2, 3 (рисунок 6.23). Лечился в другом лечебном учреждении консервативно. Обратился в нашу клинику на консультацию через

5 месяцев после травмы, с жалобами на боли и нарушение функции левой стопы,

боль ВАШ – 5 баллов, AOFAS – 42, FFI – 49. Обследован, установлен диагноз:

застарелый полный переломовывих левой стопы в суставе Лисфранка (рисунок

6.24).

269

Рисунок 6.23. Пациент З., 40 лет. Рентгенограммы левой стопы после получения травмы

Рисунок 6.24. Пациент З., 40 лет А – вид обеих стоп; В – рентгенограммы левой топы; С – КТ левой стопы

30.11.2010 г. выполнено оперативное лечение, и. б. № 33898, артродез 1, 2,

3-го плюснеклиновидных суставов пластинами и спицами (рисунок 6.25).

270

Рисунок 6.25. Пациент З., 40 лет. А – резекция суставной поверхности первого плюсне-клиновидного сустава; В – фиксация первого плюсне-клиновидного сустава

пластиной; С, D, Е – послеоперационные рентгенограммы

Раны зажили первично, артродез состоялся. Результат оценен через 18 месяцев: боли не беспокоят, больной ходит без средств дополнительной опоры. Результат оценен по шкалам AOFAS – 74 балла, FFI – 18 баллов.

Таким образом, анализ показывает, что большинство осложнений лечения пострадавших с повреждениями костей стопы было связано с тяжестью повреждений и поздним поступлением больного для оказания квалифицированной помощи в стационарных условиях. Ошибки при лечении пациентов были обусловлены недостаточным опытом и чаще всего заключались в неправильной оценке характера повреждения и неправильном выборе метода лечения. При соблюдении разработанного алгоритма обследования и тактики лечения в основной группе удалось снизить частоту осложнений, при этом наблюдавшиеся осложнения не оказали влияния на исходы лечения. Полученные результаты позволяют утверждать, что следование предложенной на основании нашего опыта тактике лечения наряду с ранним обращением пациентов за специализированной помощью позволяют свести к минимуму частоту осложнений при повреждениях стопы.