диссертации / 125

251

Рисунок 6.3. Пациент Б., 38 лет. А, В, С – вид стоп; D, E – рентгенограммs левой стопы до удаления винта; F, G –рентгенограммы левой стопы после удаления винта

Клинический пример. Пациент К., 23 года, травма 11.09.10 г. – падение с высоты. Диагноз: открытый перелом пяточной кости, выполнена первичная хирургическая обработка раны с последующим консервативным лечением перелома. Через 10 месяцев после травмы обратился в нашу клинику с жалобами на боль в стопе, невозможность работать. Ходил с использованием дополнительных средств опоры. Обследован, установлен диагноз: сросшийся со смещением перелом правой пяточной кости, оценка боли по ВАШ – 5 баллов,

AOAFS – 47 баллов (рисунок 6.4).

Рисунок 6.4. Пациент К., 23 года. А, В – рентгенограммы правой стопы в боковой проекции и проекции Бродена; С, D –трехмерная КТ реконструкция правой стопы

252

Рисунок 6.5. Пациент К., 23 года. Оперативное лечение Выполнен подтаранный артродез

07.07.2011 г. было выполнено оперативное лечение – подтаранный артродез

(рисунок 6.5). Рана зажила первично. Осмотрен через 9 месяцев после операции

(рисунок 6.6): артродез в стадии консолидации, беспокоят умеренные боли,

купирующиеся приемом анальгетиков, AOFAS – 76, FFI – 22. Результат оценен через 18 месяцев: боли не беспокоят, работает на прежнем месте работы,

AOFAS – 88, FFI – 12. Результат расценен как хороший.

Рисунок 6.6. Пациент К., 23 года. Результат лечения через 9 мес. после подтаранного артродеза: А, В – вид пациента; С, D – рентгенограммы правой стопы

253

Рисунок 6.7. Пациент К. Результат лечения через 3 года после операции: А, В – вид пациента; С – рентгенограмма правой стопы

Осмотрен 23.09.14 г. через 3 года после операции (рисунок 6.7): артродез состоялся, боли не беспокоят, занимается прежней деятельностью, AOFAS – 90, FFI – 10. Результат расценен как хороший, удалены металофиксаторы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что использование предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях пяточной кости является клинически более безопасным по сравнению с применением консервативного подхода к ведению таких пострадавших или использованием традиционных алгоритмов хирургического лечения, поскольку способствует снижению частоты осложнений в раннем периоде в основной группе в 2,4 раза, уменьшению в 3,2 раза выполнения повторных и отсроченных вмешательств по сравнению с применением стандартных подходов

кхирургическому лечению и консервативным лечением.

6.2.Частота осложнений у больных после лечения повреждений

таранной кости

Сравнение частоты развития осложнений в ранние сроки после начала лечения у пациентов с повреждениями таранной кости показало, что наиболее частым из них был асептический некроз тела таранной кости, отмеченный

254

в25,6 % случаев (11 пациентов) в 1 группе, несколько реже – 17,6 % (13 больных)

вгруппе 2 (таблица 6.3).

Наблюдались и такие осложнения, как КРБС и краевой некроз кожи:

вгруппе 1 на их долю приходилось соответственно 9,3 % (4 случая) и 4,7 % (2 случая), в группе 2 эти осложнения отмечены реже – 5,4 % (4 случая) и 1,4 % (1 случай).

Выявлено по одному случаю вторичного смещения костного фрагмента и (или) фиксатора, что составило соответственно 2,3 % и 1,4 % в группах 1 и 2.

Сопоставление общего количества осложнений в раннем периоде после начала лечения показало, что в группе 2 их частота составила 25,7 % (19 случаев),

вто время как в группе 1 осложнения отмечались значительно чаще – в 41,9 %

(18) случаев, хотя значимых отличий показателей выявлено не было.

Таблица 6.3. Частота развития осложнений после лечения повреждений

таранной кости (n = 117)

Частота повторных и отсроченных вмешательств в отдаленном периоде у пострадавших с повреждениями таранной кости была достоверно (p < 0,05)

выше в группе 1: больным, которым проводилось стандартное лечение, такие вмешательства впоследствии были выполнены в 8 случаях (18,6 %) (рисунок 6.8).

Во 2 группе их частота составила только 4 случая (5,4 %).

255

Рисунок 6.8 Частота повторных и отсроченных вмешательств у пациентов с повреждениями таранной кости

Таким образом, применение предложенного алгоритма ведения пострадавших с повреждениями таранной кости сопровождалось уменьшением частоты осложнений после оперативного лечения в раннем периоде, а также меньшей частотой выполнения повторных и отсроченных вмешательств по сравнению с применением стандартных подходов к лечению данной категории пациентов. Полученные данные свидетельствуют о том, что использование предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях таранной кости является клинически более безопасным по сравнению с лечением, примененным в группе сравнения. Разработанный алгоритм лечения переломов таранной кости позволил снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений в 1,6 раза; уменьшить частоту выполнения повторных и отсроченных вмешательств – в 3,4 раза по сравнению с лечением, примененным в группе сравнения.

256

6.3. Частота осложнений у больных после лечения повреждений

предплюсны и плюсны

Анализ частоты развития осложнений в ранние сроки после начала лечения у пациентов с повреждениями предплюсны и плюсны показал, что наиболее частым из них был КРБС, отмеченный в 7,4 % случаях (у 4 пациентов) в группе 1

и практически столь же часто у 6,3 % (6 больных) в группе 2 (таблица 6.4).

Наблюдался и краевой некроз кожи – у 2 пациентов группы 1 (3,7 %)

и у 1 пациента группы 2 (1,0 %). Выявлено по 3 случая вторичного смещения

Сопоставление общего количества осложнений в раннем периоде после начала лечения показало более выраженные различия показателей: в группе 2 их частота составила 10,4 % (10 случаев), в то время как в группе 1 осложнения отмечались чаще – в 16,7 % случаев (у 8 пациентов), хотя значимых отличий показателей выявлено не было.

Частота повторных и отсроченных вмешательств в отдаленном периоде у пострадавших с повреждениями предплюсны и плюсны была достоверно

(p < 0,05) выше в группе 1: больным, которым проводилось стандартное лечение,

257

такие вмешательства впоследствии были выполнены в 10 случаях (18,5 %), тогда как при применении предложенного нами алгоритма (в группе 2) было только

2 таких случая (2,1 %) (рисунок 6.9).

Рисунок 6.9. Частота повторных и отсроченных вмешательств у пациентов с повреждениями предплюсны и плюсны

Таким образом, полученные данные продемонстрировали более выраженную безопасность применения предложенного нами подхода к ведению

использование разработанного нами алгоритма лечения переломов костей предплюсны и плюсны позволило сократить частоту выполнения повторных и отсроченных вмешательств – в 8,8 раза.

6.4. Клинические примеры и обсуждение осложнений

Анализ осложнений, которые развились у больных из групп сравнения и основной группы, показал, что наибольшее количество осложнений было связано с мягкими тканями. Эти осложнения занимают первое место и в работах

258

других авторов, которые занимались проблемами лечения повреждений стопы. Количество осложнений со стороны мягких тканей составляло от 3,7 % в работе Т. А. Лантух (2014) до 72 % в работе А. П. Федосова (2008). Такой разброс полученных данных объясняется как широким спектром применяемых методов лечения, так и большой вариабельностью тяжести травмы и сопутствующих повреждений у пострадавших.

В нашей работе краевой некроз кожи в группе сравнения был выявлен в 17 случаях (5,8 %) из 293, в 10 случаях из 286 (3,5 %) в основной группе. В основной группе во всех случаях некроз не был обширным, и раны зажили с полным восстановлением кожных покровом в результате консервативного лечения. В группе сравнения в трех случаях потребовались дополнительные вмешательства – досрочное удаление металлофиксаторов, в одном случае была выполнена астрагалэктомия. Эти осложнения были в группе переломов таранной кости при высокоэнергетической травме, значительном нарушении кровоснабжения. При повреждении внутренней лодыжки и дельтовидной связки

в клинику 21.10.2006 г. спустя 10 часов с момента травмы. На даче упал с крыши. Первая помощь была оказана в ЦРБ по месту травмы: выполнена первичная хирургическая обработка раны и транспортная иммобилизации. После поступления в нашу клинику было проведено обследование, установлен диагноз: открытый перелом шейки левой таранной кости с вывихом тела (тип 3 Hawkins)

(тип 3а Gustilo), оскольчатый перелом наружной лодыжки левой голени со смещением (рисунок 6.10.).

259

Рисунок 6.10. Больной З., 54 года. А – вид раны открытого перелома; В, С – рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях

В нашей клинике при поступлении выполнена повторная хирургическая обработка раны открытого перелома, открытое устранение вывиха тела таранной кости, открытая репозиция, остеосинтез таранной кости винтом, наружной лодыжки пластиной. На контрольных рентгенограммах (рисунок 6.11, E, F)

определялось правильное положение отломков таранной кости, наружной лодыжки.

260

Рисунок 6.11. Больной З., 54 года. А, В, С, D – интраоперационные снимки с ЭОПа;

E, F – послеоперационные рентгенограммы

В послеоперационном периоде проводилась антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений, сосудистая терапия, перевязки послеоперационных ран. Послеоперационная рана по наружной поверхности зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки, рана по внутренней поверхности голеностопного сустава с наводящими швами заживала вторично с серозным отделяемым. К 14-м суткам появились сочные грануляции, с явлениями краевой эпителизации. Однако на 4-й неделе с момента оперативного лечения появилась фебрильная лихорадка, гнойное отделяемое из раны. Усилились боли, отмечалось уплотнение костной структуры в области тела таранной кости на рентгенограммах голеностопного сустава, что было расценено как развитие аваскулярного некроза таранной кости. Продолжен курс терапии, направленный на улучшение реологии крови, трофики тканей, антибактериальная терапия.

Лихорадка принимала гектическое течение. 22.11.2006 г. произведена вторичная