диссертации / 125

271

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что проблема повреждений стопы освещается

в отечественной и зарубежной литературе, до настоящего времени не выработано единой тактики лечения данной категории пострадавших, при этом сохраняется неудовлетворенность результатами лечения [И. А. Пахомов, 2012; Р. М. Тихилов и др., 2009; Rockwood and Green’s fractures in adults, 2010]. В связи с этим целью нашего исследования явилось создание системы оказания помощи пациентам с повреждениями костей стопы, включающей в себя обследование, лечение,

реабилитацию с целью улучшения исходов лечения.

Нами разработан алгоритм обследования пациентов с повреждениями стопы, который включает клиническое обследование с оценкой жалоб,

обстоятельств травмы и степени утраты опороспособности поврежденной конечности. При осмотре оценивается форма стопы, состояние кожных покровов.

Следует отметить, что для повреждений таранной и пяточной костей характерны деформации области голеностопного сустава и заднего отдела стопы,

в то же время нередко отсутствие деформаций и стертая клиническая картина являются причиной пропущенных при диагностике переломов.

В ходе обследования пострадавших выполняли пальпацию в проекции области предполагаемого перелома, осевую нагрузку на область костей,

доступных пальпации. Пальпировали область пяточной кости, лодыжек, область ладьевидной кости, производили осевую нагрузку по отдельности на каждый палец, оценивая появление проекционных болей. При повреждениях сустава Лисфранка резкое усиление боли вызывала осевая нагрузка на плюсневые кости.

Оценивали объем пассивных и активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы.

Если позволял болевой синдром, производили оценку опороспособности стопы. При переломах с незначительным смещением, остеохондральных

272

переломах и повреждениях связок боль при ходьбе была единственным

симптомом. При повреждениях стопы с выраженным смещением важным этапом

диагностики является оценка дистального кровотока для определения динамики

восстановления после устранения смещения [Н. А. Корышков, 2006;

В. В. Ключевский, 2004].

Для выяснения характера и тяжести повреждения, постановки точного диагноза и определения тактики дальнейшего лечения использовали рентгенографию, КТ и МРТ. Диагностика с применением этих методов отличалась при различных видах повреждений стопы. Так, при подозрении на перелом пяточной кости выполняли боковую рентгенограмму стопы,

использовали аксиальную проекцию пяточной кости, при отеке в области голеностопного сустава – прямую проекцию голеностопного сустава.

Использование данных проекций позволяло оценить положение пяточного бугра,

длину и высоту пяточной кости, а также угол Гиссана для оценки характера перелома и интраоперационного контроля при оперативной тактике лечения

позволяет оценить ось пяточной кости, состояние костей, образующих

подтаранный сустав, расстояние между латеральной стенкой пяточной кости

и верхушкой наружной лодыжки. Всем больным с переломами пяточной кости выполняли КТ пяточной кости, при этом оценивали суставные фасетки подтаранного сустава в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях.

При подозрении на повреждения таранной кости всем больным выполняли прямую рентгенограмму голеностопного сустава и боковую рентгенограмму стопы. При выполнении этих обследований кроме визуализации положения отломков также оценивали степень нарушения кровоснабжения тела таранной кости. На 8-й неделе после травмы оценивали симптом Хокинса (Hawkins’s sign),

который проявлялся наличием субхондрального остеопороза в теле таранной кости [W. D. Coltart, 1952; L. G. Hawkins, 1970]. При подозрении на перелом головки или шейки таранной кости в качестве обязательного рассматривали

273

выполнение рентгенограммы таранной кости в проекции Канале [S. T. Canale, F. B. Kelly, 1978]. На таких снимках визуализируется шейка и головка таранной

кости.

Использование проекции Бродена позволяло визуализировать тело

и латеральный отросток таранной кости, оценить суставные взаимоотношения между таранной костью и наружной лодыжкой, взаимоотношения в подтаранном

суставе при остеохондральных переломах. Эту проекцию также использовали

при данном виде переломов для интраоперационного контроля качества репозиции отломков.

При обследовании всех пострадавших с повреждениями таранной кости

использовали КТ, которая позволяла получить дополнительную информацию

о характере повреждения кости, важную для предоперационного планирования.

МРТ включили в алгоритм обследования при подозрении на остеохондральные переломы, использование МРТ позволяло оценить степень повреждения хряща.

В целом применение методов КТ и МРТ в диагностике повреждений стопы позволяет избежать диагностических ошибок, что согласуется с мнением других

При переломах костей предплюсны и плюсны предварительный диагноз повреждения переднего и среднего отделов возможно установить на этапе клинического обследования пациента, хотя для визуализации повреждения необходимо дополнительное обследование данной категории пострадавших.

Выполняли рентгеновские снимки в трех проекциях: прямой, боковой и косой

(3/4). Рассматривая данный вид повреждений стопы, следует отметить, что, как полагают многие авторы, наиболее сложна диагностика повреждений области сустава Лисфранка [В. Э. Чирак, 2012; S. K. Benirschke et al., 2012; H. S. Coss et al., 1998; S. Kaar et al., 2007]. Диагностическими признаками, свидетельствовавшими о травматическом повреждении предплюсне-плюсневого сустава, при рентгенографии стопы в прямой проекции являлись: несоответствие суставных поверхностей 1-й плюсневой и медиальной клиновидной кости; отклонение оси

274

1-й плюсневой кости; расширение диастаза между основаниями 1 и 2-й

плюсневых костей 2 мм и более; отрыв костного фрагмента от основания 2-й

плюсневой кости; несоответствие линии, проведенной по наружному краю основания 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной кости, а также линии,

проведенной по внутреннему краю основания 2-й плюсневой и средней клиновидной кости. На рентгеновских снимках в боковой проекции оценивали соответствие оси таранной кости и 1-й плюсневой кости, смещение оснований плюсневых костей в тыльную или подошвенную сторону. На рентгенограмме в косой проекции (3/4) оценивали соответствие линии, проходящей по внутреннему краю и наружному краю 3-й плюсневой кости и латеральной клиновидной кости, также оценивали линию, проходящую по внутреннему краю

4-й плюсневой кости и внутреннему краю кубовидной кости. Признаком тыльно-

наружного смещения оснований 3, 4, 5-й плюсневых костей на снимках в косой проекции было отсутствие суставной щели предплюсне-плюсневых суставов,

тени оснований плюсневых костей наслаивались на кости предплюсны.

В случаях, когда клиновидные и плюсневые кости накладывались друг на друга, выполняли сравнительные рентгенограммы с противоположной стороны.

КТ применяли при всех повреждениях предплюсны и плюсны, что давало возможность осуществления трехмерной реконструкции и в свою очередь позволяло на основании полученного объемного изображения скелета стопы оценить степень повреждения костных структур и визуализировать повреждения по подошвенной поверхности.

Для диагностики изолированных повреждений связок суставов предплюсны и плюсны выполняли МРТ. При нестабильных вывихах и переломовывихах не всегда удавалось оценить смещение костей, поэтому применяли стрессовые исследования, о высокой информативности которых сообщают многие исследователи [H. S. Coss et al., 1998; T. Faciszewski et al., 1990; W. Gu et al., 2009;

T.Hirano et al., 2013].

Врамках настоящего исследования нами была разработана и апробирована рабочая классификация повреждений пяточной кости, применение которой

275

позволяет, по нашему мнению, выбирать тактику лечения. Так, лечение переломов пяточной кости по типу «утиного клюва» выполняли с учетом того, что важнейшим условием эффективности лечения данного вида повреждений должны быть ранняя репозиция и щадящее отношение к мягким тканям.

В основной группе для лечения внесуставных переломов по типу «утиного клюва» применяли методы открытой/закрытой репозиции и остеосинтеза винтами. Операцию выполняли по срочным показаниям. Закрытая репозиция и остеосинтез канюлированными винтами – операция выбора при свежих переломах пяточной кости по типу «утиного клюва», осуществление которой позволяет добиться хорошей репозиции с минимальной травматизацией мягких тканей. В ситуациях, когда во время операции не удается выполнить закрытую репозицию отломков, показана открытая репозиция.

При «языкообразных» переломах пяточной кости образуется большой отломок, имеющий форму языка. Фрагмент включает верхнюю часть пяточного бугра, заднюю таранно-пяточную суставную поверхность. Передняя часть фрагмента внедряется в губчатую кость пятки, фрагмент пяточного бугра поднимается кверху. При лечении больных с «языкообразными» переломами пяточной кости был использован предложенный нами метод, суть которого заключается в выполнении закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами (патент № RU 2520800C1 от 22.03.2013 г.). В ходе исследования разработана и апробирована система фиксации пяточной кости при помощи трех винтов. Предварительно было выполнено теоретическое обоснование использования данной схемы на основании результатов математических расчетов. Результаты расчетов свидетельствовали о невозможности деформации системы в использованных проекциях, что в свою очередь подтвердило выдвинутое предположение о том, что для эффективной фиксации двух отломков кости необходимо и достаточно закрепить их тремя винтами. При этом оси винтов должны лежать в разных плоскостях и не пересекаться в одной точке.

276

Следует отметить, что вдавленные переломы пяточной кости

характеризуются тем, что вторичные линии излома проходят непосредственно кзади от суставной поверхности заднего таранно-пяточного сустава. При вдавленных переломах пяточной кости выполняли открытую репозицию,

остеосинтез пяточными пластинами с блокированием.

Для раздробленных переломов пяточной кости характерно то, что основные фрагменты пяточной кости дополнительно разделены на несколько отломков,

губчатая кость сминается с образованием дефекта кости. При лечении этой

группы переломов необходимо осуществление анатомической репозиции

отломков со стабильной фиксацией.

При лечении переломов пяточной кости крайне важной является оценка состояния мягких тканей, поскольку, например, их выраженный отек осложняет

выполнение операции независимо от вида выполняемой репозиции.

При открытых переломах выполняли ПХО ран в соответствии

с современными требованиями к обработке ран. При открытых повреждениях

Gustillo-Andersen I, II выполняли наложение кожных швов, в последующем, после заживления раны, выполняли остеосинтез в зависимости от типа перелома. При повреждениях Gustillo-Andersen III и более тяжелых травмах выполняли закрытие ран повязками с отрицательным давлением. Стабилизацию отломков выполняли с помощью стрежневых аппаратов «голень-пятка».

Оценка эффективности предложенного подхода к лечению

пострадавших с повреждениями пяточной кости показала снижение частоты осложнений в ранние сроки после начала лечения и уменьшение частоты выполнения повторных вмешательств у пациентов основной группы. Так,

отмечалось достоверное (p < 0,05) снижение частоты развития осложнений в 2–4

раза, частота выполнения повторных и отсроченных вмешательств была ниже

в1,9–3,2 раза.

Упострадавших основной группы были более высокими уровни параметров

шкалы AOFAS во все сроки наблюдения: через 6 месяцев (на 4,5–17,7 %), 12 месяцев (на 9,4–25,8 %) и 18 месяцев (11,8–17,7 %) после травмы. При этом

277

у пациентов, в лечении которых использовали предложенный нами подход, были более низкими значения шкалы FFI: спустя 1 месяц (19,9–28,6 %), 6 месяцев (на

27,7–37,8 %) и 18 месяцев (на 19,3–34,8 %) после травмы.

Отмечено было также уменьшение доли лиц, принимающих обезболивающие препараты (в 1,7–2,3 раза), снижение длительности нетрудоспособности данной категории пострадавших (на 15,6–28,9 %), меньшее число случаев получения инвалидности вследствие травмы стопы (в 3,2 раза). При опросе значительно меньшее, чем в группе сравнения, количество пациентов основной группы сообщило о переходе на облегченную работу после травмы

(в 4,3–4,7 раза), об ограничении физической активности (в 2,1–2,3 раза) и об

с таковыми в группе сравнения) уровни показателей опросника SF-36 по шкалам

«Физическое функционирование», «Ролевое функционирование», «Социальное

функционирование», «Ролевое эмоциональное функционирование»,

«Психологическое здоровье», «Жизнеспособность», «Общее здоровье» спустя

18 месяцев после травмы.

В целом исследование показало, что применение предложенного нами

алгоритма ведения пациентов с повреждениями пяточной кости приводит

в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-36) по сравнению с применением консервативного лечения и стандартных подходов к хирургическому лечению данной категории пострадавших.

Полученные нами данные подтверждают, что использование предложенного

комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях пяточной кости является клинически более эффективным и безопасным по сравнению

с применением консервативного подхода к ведению таких пострадавших. Также

278

применение разработанного нами подхода более эффективно, чем использование традиционных алгоритмов хирургического лечения.

Переходя к рассмотрению особенностей лечения переломов таранной кости, отметим, что в рамках настоящей работы были использованы как консервативные, так и оперативные методы лечения этих повреждений. Была предложена классификация переломов таранной кости, разработанная на основе классификации Hawkins и классификации остеохондральных повреждений Berndt

и Harty.

При переломах головки таранной кости без смещения применяли консервативное лечение, которое заключалось в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Этот метод использовали как самостоятельный либо в качестве этапа подготовки к операции, а также в случаях применения оперативных методов лечения в послеоперационном периоде. При переломах головки, шейки и тела таранной кости без смещения срок иммобилизации без нагрузки составлял 4–6 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования. Рекомендовали нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков и отсутствии признаков аваскулярного некроза тела таранной кости (Симптом Хокинса). В течение последующих 2–4 недель рекомендовали нагрузку в ортезе, с постепенным увеличением ее до полной, по прошествии этого периода рекомендовали использование обычной обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4–6

месяцев.

При переломах головки таранной кости со смещением применяли оперативное лечение. Использовали переднемедиальный доступ, выполняли открытую репозицию, восстановление анатомии суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава, с фиксацией винтами. При переломах головки стремились выполнить восстановление анатомии головки таранной кости.

Выполнение артродеза следуют рассматривать как метод лечения последствий при неэффективности репозиции и фиксации.

279

При переломах шейки таранной кости без смещения (Тип Hawkins I)

использовали консервативное лечение. Консервативный метод лечения

иммобилизации без нагрузки составлял 4–6 недель, решение о длительности иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования. На 4-й неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях, а также в проекции Канале для исключения вторичного смещения. Появление смещения в шейке таранной кости приводит к подвывиху в подтаранном суставе, в таком случае перелом классифицируется как Hawkins II. Рекомендовали дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков в течение последующих

2–4 недель с постепенным увеличением ее до полной. На 8-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы для оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. С этой целью оценивали симптом Хокинса (Hawkins’s sign) по наличию субхондрального остеопороза в теле таранной кости. При отсутствии изменений проявления трактовали как признаки начинающегося асептического некроза и ограничивали нагрузку еще до 12 недель. На 8–12-й неделе после травмы рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4–6 месяцев.

При переломах шейки таранной кости со смещением и подвывихом

(вывихом) в подтаранном суставе применяли оперативное лечение, которое включало выполнение закрытой/открытой репозиции и фиксацию пластиной и (или) винтами. В последующем рекомендовали жесткую иммобилизацию ортезом, ходьбу на костылях без нагрузки на конечность в течение 8–10 недель.

Контрольные рентгенограммы выполняли на 4-й неделе после операции для исключения вторичного смещения отломков, на 8 неделе выполняли контрольное рентгенологическое исследование для оценки положения отломков, имплантатов и оценки симптома Хокинса. Начиная с 8-й недели разрешали пассивные-

активные движения в голеностопном суставе и других суставах стопы. С 10-й

280

недели разрешали дозированную нагрузку, на 12-й неделе повторяли контрольные рентгенограммы, при положительной динамике сращения и отсутствии признаков асептического некроза нагрузку доводили до полной к 14–16-й неделе. После

этого периода рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 6–12 месяцев.

При переломах шейки таранной кости не всегда удавалось добиться стабильной фиксации только винтами. При оскольчатых переломах шейки таранной кости, несвежих переломах, а также когда в процессе репозиции происходит потеря длины шейки таранной кости, нарушается восстановление анатомической целостности костей стопы. Сохраняющееся укорочение с медиальной стороны приводит к подвывиху в подтаранном суставе и варусному положению пяточной кости. Мы согласны с рядом авторов, что в таких ситуациях не следует использовать стягивающие винты [M. J. Coughlin et al., 2007; D. Grob et al., 1985], для репозиции шейки таранной кости и контроля восстановления длины использовали ламинарные спредеры. Для предотвращения смещения фрагментов шейки таранной кости использовали нестягивающие винты, которые вводили под углом, также выполняли остеосинтез пластиной. Применение пластины предотвращало укорочение шейки таранной кости и препятствовало ротационному смещению.

Переломы таранной кости III типа представляют собой наиболее тяжелое повреждение. Тело таранной кости при переломах, как правило, смещается кзади

имедиально, способствуя натяжению мягких тканей в этой зоне при закрытых повреждениях и усиливая ишемию конечности вследствие сдавления задней большеберцовой артерии. При повреждении внутренней лодыжки и дельтовидной связки происходит повреждение дельтовидной артерии, играющей ведущую роль в кровоснабжении шейки и тела таранной кости.

При закрытых повреждениях таранной кости в экстренном порядке выполняли открытую репозицию таранной кости с использованием медиального

ипереднелатерального доступов с остеосинтезом. При целостности внутренней лодыжки выполняли остеотомию с целью уменьшения натяжения тканей