диссертации / 125

241

Сообщили о том, что используют дополнительные средства опоры, 12,5 %

пострадавших, в лечении которых применяли предложенный нами алгоритм

(группа 2), в группе 1 доля таких лиц была значимо (p < 0,05) больше и составила

29,6 % (рисунок 5.26).

Рисунок 5.26. Доли пациентов, использующих дополнительные средства опоры

Доля пострадавших 2 группы, которые сообщили о ношении обычной обуви, составила 53,1 %, в группе 1 количество этих пациентов было достоверно

(p < 0,05) меньше – 27,8 % (рисунок 5.27). В этой же группе было больше тех, кто сообщил о ношении ортопедической обуви и стелек, соответственно 37,0 и 35,2 %

пациентов. В группе 1 значения этих показателей были меньше и составили соответственно 18,8 (p < 0,05) и 28,1 % (p > 0,05).

242

Рисунок 5.27. Распределение пациентов по используемой обуви

Вцелом результаты опроса пострадавших с повреждениями предплюсны

иплюсны подтвердили большую эффективность предложенного алгоритма лечения по сравнению с применением стандартных подходов, что подтверждалось снижением выраженности болевого синдрома, более высокой функциональной активностью, лучшей социальной и трудовой реабилитацией опрошенных пациентов.

5.8. Динамика качества жизни больных после повреждения

предплюсны и плюсны

Исследование динамики качества жизни пострадавших после повреждений предплюсны и плюсны свидетельствовало о значительном повышении практически всех показателей шкал опросника SF-36 в течение периода наблюдения. Так, если уровни физического и ролевого функционирования у этих пациентов через 1 месяц после хирургического лечения составляли 64,5 ± 1,2

показателей через 1 месяц по критерию Манна-Уитни

Достоверно (p < 0,05) возросли и значения показателей «Шкалы боли», «Общего здоровья», «Ролевого эмоционального функционирования», «Социального функционирования» и «Психологического здоровья».

Сравнение итоговых уровней КЖ (через 1,5 года) по показателям опросника

SF-36 у пострадавших в зависимости от использованного подхода к лечению продемонстрировало ряд межгрупповых отличий показателей. Как видно из таблицы 5.4, уровень шкалы «Физическое функционирование» у пациентов группы 2 составил 71,7 ± 2,2 балла и был значимо (p < 0,05) выше соответствующего значения в группе 1 – 66,1 ± 1,5 балла.

244

Таблица 5.4. Показатели качества жизни обследуемых через 1,5 года после лечения по шкале SF-36 (n = 150)

показателей группы 1 по критерию Манна-Уитни

Оценка показателей шкал «Ролевое функционирование», «Жизнеспособность» и «Психологическое здоровье» также свидетельствовала о том, что их уровни у пациентов группы 2 были достоверно (p < 0,05) выше таковых значений в группе 1. Сравнение показателей остальных шкал опросника показало, что уровни «Шкалы боли», «Общего здоровья», «Ролевого эмоционального функционирования» и «Социального функционирования» также были несколько выше в группе 2, чем в группе 1, хотя достоверных отличий при этом выявлено не было.

Таким образом, исследование показало, что применение предложенного нами алгоритма ведения пациентов с повреждениями предплюсны и плюсны способствует более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-36) по сравнению с применением стандартного подхода к лечению данной категории пострадавших.

245

5.9.Организационные характеристики лечения больных

сповреждениями предплюсны и плюсны

Сравнение длительности нетрудоспособности показало, что в 1 группе значение этого показателя было на уровне 3,6 ± 0,4 месяцев, в группе 2 – было несколько ниже – 2,9 ± 0,3 месяцев (рисунок 5.28), хотя достоверных отличий выявлено не было.

Рисунок 5.28. Длительность нетрудоспособности больных после повреждений предплюсны и плюсны

Оценка получения инвалидности пострадавшими вследствие повреждений предплюсны и плюсны показала отсутствие таких случаев в группе 2 и только

1 случай (1,9 %) в группе 1 (таблица 5.5).

Таблица 5.5. Частота получения инвалидности пациентами разных групп

в течение 5 лет вследствие перелома

Таким образом, полученные данные продемонстрировали более выраженную эффективность предложенного нами подхода к ведению пострадавших с повреждениями предплюсны и плюсны. По сравнению

246

с применением стандартных подходов у данной категории пациентов использование разработанного нами алгоритма позволило получить лучшие результаты лечения при оценке по шкале AOFAS у пострадавших основной группы через 18 месяцев – выше на 20,2 % относительно группы сравнения;

снизить уровень значений шкалы FFI у пострадавших основной группы через

18 месяцев в 2,4 раза и увеличить в 1,9 раза количество пациентов основной группы, которые не нуждались в использовании ортопедической обуви или стелек.

247

ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ СТОПЫ

6.1. Частота осложнений у больных после лечения повреждений пяточной кости

Оценка частоты развития осложнений в ранние сроки после начала лечения у пациентов с повреждениями пяточной кости показала, что наиболее частым из них был краевой некроз кожи, отмеченный в 2 случаях (1,6 %) в группе 1,

значительно чаще – у 11 больных (15,9 %) в группе 2 и у 8 пациентов (6,9 %)

группы 3 (таблица 6.1).

В группе 2 (стандартное хирургическое лечение) наблюдались такие осложнения, как повреждение n. suralis, у 1 пациента (1,5 %), 2 случая (2,9 %)

вторичного смещения костного фрагмента и (или) фиксатора. В группе 3 (пациенты, в лечении которых использовали предложенные нами алгоритмы)

отмечено по 1 случаю (0,9 %) таких осложнений.

Необходимость выполнения повторных вмешательств в раннем периоде возникла в 2 случаях (2,9 %) во 2 группе и в 1 случае (0,9 %) в группе 3.

Сопоставление общего количества осложнений в раннем периоде после начала лечения показало, что в группе 2 их частота составила 23,2 % (16 случаев),

в то время как в группе 3 осложнения отмечались значительно реже – в 9,6 % (11)

случаев.

Частота повторных и отсроченных вмешательств в отдаленном периоде у пострадавших с повреждениями пяточной кости была максимальной в группе 1:

больным, которым проводилось консервативное лечение, такие вмешательства впоследствии были выполнены в 24 случаях (18,9 %) (рисунок 6.1). В группе 2 их частота была несколько ниже – 11,6 % (8 случаев). Минимальным было значение данного показателя в группе 3, составившее 7 случаев (6,0 %).

248

Таблица 6.1. Частота осложнений

Примечание:

* – различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию χ2;

# – различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей группы 2 по критерию χ2

Рисунок 6.1. Частота повторных и отсроченных вмешательств у пациентов с переломами пяточной кости (n = 39)

Из всех осложнений переломов пяточной кости, которые потребовали

выполнения дополнительных вмешательств, были сросшиеся со смещением

переломы пяточной кости с преимущественным поражением подтаранного сустава

249

43,6 % (n = 17). В таких случаях мы выполняли операцию – подтаранный артродез,

при значительной деформации пяточной кости операция выполнялась с коррекцией высоты и оси пяточной кости. Сросшиеся со смещением переломы пяточной кости с преимущественными проявлениями латерального импиджмента составили 23,1 %

(n = 9), и в одном случае латеральный импиджмент сочетался с нейропатией

икроножного нерва – в таких случаях мы выполняли латеральную декомпрессию пяточной кости, а одном случае из-за наличия варусной деформации пятки дополнили латерализирующей остеотомией. Металлофиксаторы были причиной жалоб в 6 случаях (15,3 %), удаление металлофиксаторов позволило купировать боль и ограничение функции. В пяти случаях (12,8 %) при сросшихся со смещением переломах пяточной кости причиной жалоб было преимущественное проявление таранно-большеберцового импиджмента, во всех случаях выполнение подтаранного

с экзостозом бугра пяточной кости как результат смещения отломка – мы выполнили иссечение костного фрагмента (таблица 6.2.).

Таблица 6.2. Частота выявления различных последствий переломов

пяточной кости

250

Клинический пример. Пациент Б., 38 лет, врач-ветеринар, травму получил за 2 года до обращения, падение с высоты ~ 1,5 м. Был поставлен диагноз:

закрытый перелом левой пяточной кости со смещением, лечился консервативно.

Обратился 08.12.2008 г. с жалобами на боли в области левой пяточной кости,

неустойчивость и деформацию в заднем отделе левой стопы. Обследован.

Установлен диагноз: сросшиеся со смещением переломы левой пяточной кости с преимущественными проявлениями латерального импиджмента, варусная деформация левой пяточной кости (рисунок 6.2.).

Рисунок 6.2. Пациент Б., 38 лет. А, В – вид стоп; С – боковая рентгенограмма левой стопы; D – КТ стоп

24.12.2008 г. выполнено оперативное лечение – латеральная декомпрессия левой пяточной кости, латерализирующая остеотомия пяточной кости с фиксацией винтом (рисунок 6.3). Рана зажила первично. Результат оценен через

1,5 года: жалоб не предъявляет, вернулся к прежнему уровню активности,

деформация заднего отдела стопы не беспокоит. Балл по шкале AOFAS – 92, FF – 11. Результат оценен как хороший. Удален металлофиксатор (рисунок 6.4).

Рисунок 6.3. Пациент Б., 38 лет. А, В – вид стоп. С – боковая рентгенограмма левой стопы; D – КТ стоп