диссертации / 125

231

Рисунок 5.15. Больной Е., 23 года. А, В – послеоперационные рентгенограммы; С – КТ стоп с 3D реконструкцией после оперативного вмешательства

Послеоперационный период без особенностей, переломы срослись. Через 10 недель с момента травмы фиксаторы удалены. Результат оценен через 12 месяцев с момента травмы (рисунок 5.16): больной вернулся к прежней активности, жалоб нет, оценка по АОFАS – 97, FFI – 5 баллов, результат оценен как хороший.

Рисунок 5.16. Больной Е., 23 года. Вид стоп (А, В) через 12 месяцев от момента травмы

232

Дефицит мягких тканей и анатомические особенности строения мышечно-

фасциальных лож и подкожной жировой клетчатки у больных с множественными нестабильными повреждениями стопы являются предпосылкой плохого заживления ран, создают угрозу развития компартмент-синдрома. Также при оперативных вмешательствах на фоне свежей травмы из-за выраженного травматического отека не удавалось закрыть операционную рану или удавалось закрыть рану со значительным натяжением кожи, что в свою очередь вызывало осложнения в послеоперационном периоде, такие, как краевой некроз раны,

расхождение краев раны, заживление раны вторичным натяжением. При этом повышался риск нагноения, и, соответственно, удлинялся строк стационарного лечения. В таких ситуациях мы выполняли фасциотомию по тыльной поверхности по технике выполнения тыльно-наружного доступа к плюсневым костям. При необходимости этот доступ использовался для вмешательства на III колонне.

Случаев необходимости выполнения фасциотомии по подошвенной поверхности не было.

Операционную рану после тыльно-медиального доступа к медиальной колонне зашивали, тыльно-латеральную рану закрывали отсроченно.

5.5. Результаты лечения повреждений предплюсны и плюсны

Результаты лечения повреждений предплюсны и плюсны были оценены на основании динамики показателей шкал AOFAS и FFI, на основании оценки результатов лечения самими пациентами, исходя из результатов анкетирования по шкале оценки качества жизни SF-36 после перелома пяточной кости, при сравнении показателей длительности нетрудоспособности, а также на основании оценки по совокупным критериям.

В группу с хорошими результатам лечения мы относили больных с повреждениями предплюсны и плюсны, у которых отсутствовали жалобы

233

и ограничение функции, пациенты вернулись к прежней активности,

отсутствовала необходимость в приеме обезболивающих препаратов,

использовании ортопедической обуви и средств дополнительной опоры, балл оценки по шкале AOFAS был выше 80, балл по шкале опросника SF-36 – 500

ивыше.

Вгруппу с удовлетворительными результатами лечения мы относили пациентов, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовал какой-

то из перечисленных критериев: имелись жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, использовании ортопедических изделий,

дополнительных средств опоры. Балл оценки по шкале AOFAS был в пределах

51–80, балл по шкале опросника качества жизни SF-36 соответствовал интервалу

300–499.

В группу с неудовлетворительными результатами лечения мы включали пациентов, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовали более одного из перечисленных критериев: жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, использовании ортопедических изделий,

дополнительных средств опоры. Балл оценки по шкале AOFAS был ниже 51, балл по шкале опросника качества жизни SF-36 был ниже 300 (таблица 5.2).

Таблица 5.2. Общие результаты лечения пострадавших с повреждений предплюсны и плюсны (n = 150)

234

5.6 Динамика показателей шкал AOFAS и FFI

Сравнение динамики показателя шкалы AOFAS показало, что через

6 месяцев после начала лечения у пациентов в группе 1 его значение было

1 – до 62,9 ± 2,8 балла, у пострадавших группы 2 увеличился: его значение было достоверно (p < 0,05) выше, составив 74,7 ± 5,4 балла.

Спустя еще полгода отмечалось дальнейшее увеличение уровня шкалы

AOFAS в обеих группах: до 74,1 ± 5,4 балла в группе 2, в группе 1 – его значение было достоверно (p < 0,05) выше, составив 89,1 ± 3,1 балла.

Рисунок 5.17. Динамика показателя шкалы AOFAS у пациентов с повреждениями предплюсны и плюсны

Анализ динамики показателя шкалы боли опросника FFI показал, что спустя 1 месяц после начала лечения его значение в группе 2 было на уровне

235

8,6 ± 2,0 балла – несколько ниже, чем в группе 1 (8,2 ± 1,4), но достоверных отличий при этом не наблюдалось (рисунок 5.18).

Спустя 6 месяцев в группе пациентов с повреждением переднего отдела стопы, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм, значение показателя снизилось до 3,0 ± 1,2 балла, в группе 1 было значимо (p < 0,05)

выше 5,6 ± 1,3 балла.

Через 12 месяцев значение данного параметра в обеих группах уменьшилось, составив 3,4 ± 0,3 в группе 2, тогда как в группе 1 его уровень был достоверно (p < 0,05) ниже – 1,3 ± 0,4 балла.

Рисунок 5.18. Динамика показателя шкалы боли опросника FFI (шкала боли) у пациентов с повреждениями предплюсны и плюсны

Сравнение динамики показателя шкалы нарушения функции по опроснику

FFI показало, что через 1 месяц после травмы его значения не различались,

составив 8,1 ± 1,6 балла в группе 1 и 8,0 ± 2,1 балла в группе 2 (рисунок 5.19).

Через 6 месяцев значение данного показателя у пациентов группы 2

снизилось до 3,2 ± 0,5 балла и было достоверно (p < 0,05) ниже, чем в группе 1,

где уровень шкалы нарушения функции по опроснику FFI составлял 5,0 ± 0,8

балла.

236

Спустя еще 6 месяцев (через 12 месяцев после травмы) уровень показателя снизился у всех пациентов – до 3,3 ± 0,4 балла в группе 1, и до 1,6 ± 0,3 балла в группе 2. Последнее значение было достоверно (p < 0,05) ниже такового в группе 1.

Рисунок 5.19. Динамика показателя шкалы нарушения функции опросника FFI у пациентов с повреждениями предплюсны и плюсны

Сравнение динамики показателя ограничения повседневной активности по

отличалось от такового в группе 1 – 7,6 ± 1,5 балла (рисунок 5.20).

Через 6 месяцев в обеих группах больных наблюдалось снижение показателя этой шкалы опросника FFI, при этом в группе 2 – до 3,5 ± 0,3 балла,

что было достоверно (p < 0,05) ниже, чем у пострадавших группы 1 – 4,8 ± 0,6

балла.

Через 12 месяцев было выявлено дальнейшее уменьшение показателя ограничения повседневной активности по шкале FFI до уровня 1,1 ± 0,2 балла у пострадавших группы 2, его значение было значимо (p < 0,05) меньше, чем в группе 1 (2,6 ± 0,3 балла).

237

Рисунок 5.20. Динамика показателя шкалы ограничения повседневной активности опросника FFI у пациентов с повреждениями предплюсны и плюсны

Сравнение итоговых значений опросника шкалы FFI показало наличие

более выраженных различий по данному показателю в группах больных

в зависимости от подхода к лечению в отдаленные сроки после травмы. Через

1 месяц от начала лечения в группе 2 уровень этого параметра составил 23,5 ± 1,5

балла, в группе 1 – 24,3 ± 1,7 балла, при этом значимых различий выявлено не было (рисунок 5.21). Однако спустя 6 месяцев от начала лечения итоговый показатель опросника снизился в группе 2 до 9,7 ± 0,7 балла, что было значимо

(p < 0,05) ниже, чем в группе 1 (15,4 ± 0,9 балла). Через 12 месяцев отмечалось дальнейшее уменьшение итогового показателя опросника FFI в обеих группах:

так, у пациентов группы 1 его значение составило 9,6 ± 0,3 балла и было значимо

(p < 0,05) выше, чем у пострадавших с повреждениями предплюсны и плюсны,

в лечении которых был использован предложенный нами алгоритм (группа 2) –

4,0 ± 0,3 балла.

238

Рисунок 5.21. Динамика суммарного показателя опросника FFI у пациентов с повреждениями предплюсны и плюсны

Полученные результаты свидетельствовали о более выраженном повышении уровня шкалы AOFAS и снижении показателей шкал опросника FFI

в ходе лечения и реабилитации пострадавших с повреждениями предплюсны и плюсны при использовании предложенного нами алгоритма.

5.7. Оценка результатов лечения пациентами

Сравнение результатов проведенного опроса пациентов показало, что доли неработающих пациентов в группах 1 и 2 существенно не различались, составив соответственно 79,6 и 83,3 % (рисунок 5.22).

239

Рисунок 5.22. Доля больных, не работающих на момент проведения опроса

Изучение особенностей трудовой деятельности пациентов на момент опроса в зависимости от использованного подхода к лечению показало, что больше было пациентов, выполняющих прежнюю работу, в группе 2 – 76,0 %,

тогда как в 1 группе их доля была несколько меньше – 68,5 % (рисунок 5.23).

Меньше было в группе 2 и количество пациентов, выполнявших облегченную работу – 24,0 %, в группе 1 было 29,6 % таких лиц, значимых различий показателей выявлено не было.

Рисунок 5.23. Распределение пациентов по характеру трудовой деятельности

240

Сравнение количества пациентов, которые принимали анальгетики,

свидетельствовало о том, что таких пациентов было больше в группе 1 – 38,9 %,

в группе 2 значение этого показателя было достоверно (p < 0,05) ниже – только

19,8 % (рисунок 5.24).

Рисунок 5.24. Доли пациентов, принимающих обезболивающие

Об ограничении активности заявила треть опрошенных пациентов группы 1,

в группе 2 количество таких лиц было меньше – 24,0 %, но значимых межгрупповых отличий по данному показателю выявлено не было (рисунок 5.25).

Рисунок 5.25. Доли пациентов с ограничением активности