диссертации / 125

191

Рисунок 4.20. Пациент П., 18 лет. Рентгенограмма голеностопного сустава больного П. в прямой (А) и боковой (В) проекциях при поступлении

После дообследования на 4-е сутки выполнено оперативное лечение – открытая репозиция, остеосинтез таранной кости и внутренней лодыжки винтами

(рисунок 4.21).

Рисунок 4.21. Пациент П., 18 лет. Открытая репозиция перелома тела таранной кости: А, В – фиксация винтом перелома тела таранной кости; С – фиксация винтами перелома внутренней лодыжки

Послеоперационный период гладкий, швы сняты на 14-е сутки. Общий срок иммобилизации голеностопного сустава составил 8 недель с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава. Отдаленный результат лечения оценен

192

через год с момента травмы. На контрольных рентгенограммах – отчетливые признаки консолидации перелома (рисунок 4.22). Объем движений в голеностопном и подтаранном суставах полный, боли не беспокоят, пациент вернулся к прежней физической активности (рисунок 4.22). По данным анкетирования, по шкале SF-36 –86 баллов, AOFAS – 98 баллов, FFI – 8.

Результат лечения расценен как хороший.

Рисунок 4.22. Пациент П. Отдаленный результат через 12 мес. от момента травмы, полное восстановление функции голеностопного сустава (А, В, С); рентгенограммы боковой

и прямой проекциях левого голеностопного сустава в через 1 год с момента травмы (D, E)

Через 18 месяцев после травмы выполнена оценка с помощью сокращенного опросника субъективной оценки результата лечения. Жалоб нет,

социальный статус прежний, активность прежняя, результат оценен как хороший.

4.5. Перелом заднего отростка таранной кости

Переломы заднего отростка таранной кости (рисунок 4.23) составили 9,4 %

всех случаев переломов таранной кости. В группу сравнения вошли 4 пациента с переломами заднего отростка таранной кости, 7 – в основную.

193

Рисунок 4.23. Рентгенограммы стопы (А) и КТ (В) пациента с переломом заднего отростка таранной кости

В основной группе больным выполнялось консервативное и оперативное лечение. Показаниями к консервативному лечения были переломы до 3 мм и смещением до 2 мм. Консервативное лечение заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава брейсом без нагрузки на поврежденную конечность на срок 4 недель с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава. При большем смещении отломков мы выполняли оперативное лечение.

Оперативное лечение заключалось в удалении смещенного фрагмента заднего отростка таранной кости и иссечении измененных мягких тканей. Техника операции: под региональной анестезией в положении на животе, после наложения турникета на нижнюю треть бедра выполняли задненаружный доступ – линейный разрез, избегая повреждения n. suralis, выделяли, иссекали смещенный отломок заднего отростка таранной кости, послойно ушивали рану. Стопу фиксировали жестким брейсом до коленного сустава, срок иммобилизации – 4 недели без нагрузки на поврежденную конечность с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава. Трем больным из основной группы было выполнено оперативное лечение – удаление смещенного фрагмента заднего отростка таранной кости. В контрольной группе всем больным выполнялось консервативное лечение. Двум больным были выполнено удаление заднего отростка таранной кости в отсроченном периоде.

194

4.6. Перелом латерального отростка таранной кости

Переломы латерального отростка таранной кости встречаются в 4–5 %

случаев, в нашем исследовании их частота составила 5,1 % (6 пациентов). Тактика лечения переломов зависела от размера фрагмента и характера смещения. Переломы латерального отростка без смещения, как правило, не диагностируются и под маской повреждения связочного аппарата голеностопного сустава могут оставаться незамеченными. Настороженность следует проявлять при сохранении болевого синдрома более 2 недель, учитывая его локализацию. При переломах без смещения мы проводили консервативное лечение, которое заключалось в иммобилизации брейсом голеностопного сустава до коленного сустава без нагрузки на срок 6 недель с последующим ЛФК голеностопного сустава

иначалом нагрузки.

Восновной группе в трех случаях из четырех смещение отломков было более 2 мм; мы применяли оперативный метод лечения: рефиксацию отростка винтами (1 больной), в двух случаях – удаление фрагментов.

Клинический пример. Пациент С., 31 год, и. б. № 12611, 22.05.06 г. обратился в клинику с жалобами на боли в правом голеностопном суставе. За

2 суток до обращения при игре в футбол, получил удар по ноге и подвернул стопу. Обследован, поставлен диагноз: закрытый перелом латерального отростка правой таранной кости со смещением (рисунок 4.24). Больному проведено оперативное лечение, перелом носил оскольчатый характер, рефиксация не представлялась возможной, было выполнено удаление костного фрагмента. На рисунке 4.25 представлены послеоперационные рентгенограммы.

195

Рисунок 4.24. Пациент С., 31 год. А – внешний вид стопы; В – рентгенограммы правой стопы при поступлении. Стрелкой обозначен фрагмент латерального отростка таранной кости

Рисунок 4.25. Пациент С., 31 год Рентгенограммы правой стопы после оперативного лечения

В послеоперационном периоде произведена иммобилизация голеностопного сустава на срок 2 недели с последующим курсом ЛФК. Послеоперационный период гладкий. Отдаленный результат оценен через 12 месяцев с момента травмы. Объем движений в голеностопном суставе полный, пациент вернулся к прежней физической нагрузке (рисунок 4.26). По данным анкетирования, по шкале SF-36 –78 баллов, AOFAS – 96 баллов, FFI – 3 балла. Результат лечения расценен как хороший.

196

Рисунок 4.26. Пациент С., 31 год. Отдаленный результат лечения, 12 мес. с момента травмы. Движения в голеностопном суставе в полном объеме: сгибание, разгибание.

Плантография стоп

В случаях когда фрагмент латерального отростка был большого размера, более 1 см, выполняли его рефиксацию винтами 1,5 мм и 1,7 мм.

Клинический пример. Больной Ш., 32 года, и. б. № 32921, обратился

03.10.12 г., жалобы на боли в области левого голеностопного сустава. Травма

14.09.12 г., подвернул ногу в результате падения с лестницы, лечился амбулаторно с диагнозом повреждение связок голеностопного сустава. Обследован, установлен окончательный диагноз: закрытый перелом латерального отростка левой таранной кости со смещением (рисунок 4.27). 04.10.12 г. выполнена операции: открытая репозиция, остеосинтез латерального отростка левой таранной кости винтами (рисунок 4.28). Послеоперационный период гладкий. Осмотрен через 18 месяцев: восстановление полное, вернулся

197

к прежнему уровню активности, жалоб нет. Результаты оценки по AOFAS –

96 баллов, по FFI – 3 балла (рисунок 4.29).

Рисунок 4.27. Больной Ш., 32 года А – КТ левой стопы; В – рентгенограмма в проекции Бродена левой стопы

Стрелкой обозначен смещенный фрагмент латерального отростка таранной кости

Рисунок 4.28. Больной Ш., 32 года.

А, В, С – этапы операции, открытая репозиция временная фиксация спицами; D – фиксация отломка винтами; E, F – рентгенологический контроль

198

Рисунок 4.29. Больной Ш., 32 года. Рентгенограммы левой стопы через 18 мес. после операции (А, В); вид стоп через 18 мес. после операции (С)

Анализ результатов лечения больных с переломами заднего отростка

показал, что в основной группе было получено 3 хороших результата,

в контрольной группе хороших результатов не было. Несмотря на небольшое количество пациентов с переломами латерального отростка таранной кости

(n = 6), в контрольной группе 2 и 4 – в основной, можно сделать предварительный вывод о том, что предложенная активная тактика позволила получить лучшие результаты.

4.7. Остеохондральные переломы таранной кости

Всего в исследование было включено 8 пациентов с остеоходральными переломами таранной кости, что составило 6,8 % от всех переломов таранной кости.

Костно-хрящевой фрагмент в ложе (без смещения). Костно-хрящевые переломы таранной кости без смещения в нашем исследовании были в двух случаях. В контрольной группе перелом был обнаружен в качестве диагностической находки при МРТ голеностопного сустава на 3–4-й неделе

199

с момента травмы. В основной группе – в результате применения алгоритма обследования. В обоих случаях проводили консервативное лечение, которое заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава без нагрузки на срок 4–6 недель с физиотерапией и последующим курсом ЛФК.

Перемещенный костно-хрящевой фрагмент (со смещением).

Остеохондральные переломы таранной кости с перемещенным фрагментом соcтавили 4,7 % (n = 2) в контрольной группе и 5,4 % (n = 4) в основной группе.

Пациентам из основной группы выполнялось оперативное лечение. Цель операции – восстановить целостность внутрисуставных структур, а также конгруэнтность суставных поверхностей. При лечении подобных переломов мы придерживались тактики оперативного лечения с использованием артроскопии.

Для растяжения полости сустава использовали механический дистрактор

(рисунок 4.30) и применяли ручной способ дистракции.

Рисунок 4.30. Дистракция голеностопного сустава при артроскопическом вмешательстве с помощью механического дистрактора

Для ревизии полости сустава использовали передние доступы. При положении больного на спине выполняли дистракцию сустава для расширения полости сустава. При введении троакара в полость сустава первым этапом

200

выполняли пункцию, туго наполняя полость сустава физраствором,

устанавливали переднемедиальный порт, переднелатеральный порт, выполняли

ревизию передних отделов голеностопного сустава (рисунок 4.31).

Рисунок 4.31. Хирургическая техника артроскопии голеностопного сустава А – дистракция сустава ручным способом, пункция голеностопного сустава, введение жидкости

внутрисуставно; В, С – установка передневнутреннего, передненаружного портов; D – ревизия передних отделов голеностопного сустава

Выполняли ревизию отделов голеностопного сустава, удаляли свободные тела, выполняли абразивную хондропластику, проводили удаление организовавшихся гематом, иссекали рубцовые ткани в случае их наличия.

Клинический пример. Пациент Г., 22 года, и. б. № 38930, поступил

19.11.2012 г. Со слов пациента, за сутки до поступления подвернул левую стопу.

При поступлении беспокоили боль и отек левого голеностопного сустава. Обследован, установлен диагноз: острое повреждение капсульно-связочного аппарата левого голеностопного сустава, остеохондральный перелом таранной кости со смещением, блокада голеностопного сустава (рисунок 4.32).