диссертации / 125

181

Фиксация отломков винтами. На послеоперационных рентгенограммах

(рисунок 4.10, А, В) и КТ (С, D). Выполнена реконструкция орбиты пластинами

(бригадой нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов). Раны зажили первично.

Рисунок 4.10. Больная Ф., 22 года (продолжение, описание в тексте)

В последующем проводилось восстановительное лечение, полная нагрузка через 16 недель. Результат оценен через 1 год, на рентгенограммах стопы определялись признаки сращения перелома (рисунок 4.11), конечность опороспособна, уровень активности практически прежний AOFAS – 88, FFI – 14.

Через 18 месяцев AOFAS – 90, FFI – 12. Результат оценен как хороший.

182

Рисунок 4.11. Больная Ф., 22 года (окончание, описание в тексте)

При переломах шейки таранной кости не всегда удавалось добиться стабильной фиксации только винтами. При оскольчатых переломах шейки таранной кости, при несвежих переломах, а также когда в процессе репозиции происходила потеря длины шейки таранной кости, возникают нарушения восстановления анатомии. Это очень важный момент при репозиции перелома

183

шейки таранной кости, так как сохраняющееся укорочение с медиальной стороны приводит к подвывиху в подтаранном суставе и варусному положению пяточной кости. В таких ситуациях не следует использовать стягивающие винты

[M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007; D. Grob et al., 1985]. Для репозиции шейки таранной кости и контроля восстановления длины мы использовали ламинарные спредеры (рисунок 4.12).

Рисунок 4.12. Репозиция медиальных отделов шейки таранной кости

[URL: www.aofoundation.org]

Для того чтобы избежать смещения фрагментов шейки таранной кости, использовали введение нестягивающих винтов, для этого винты вводили под углом (рисунок 2.19, Е), в трех осуществляли остеосинтез пластиной. Применение пластины предотвращало укорочение шейки таранной кости и препятствовало ротационному смещению.

Клинический пример. Пациент К., 34 года, и. б. № 28606, поступил в клинику 29.10.2008 г., травма за 2 недели до обращения в результате падения с высоты. Обследован, установлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом шейки левой таранной кости со смещением, тип II, вывих в подтаранном суставе (рисунок

4.13).

184

Рисунок 4.13. Больной К., 34 года. Компьютерная томограмма стопы

03.11.2008 г. произведено оперативное лечение – открытая репозиция,

остеосинтез таранной кости винтами и блокируемой пластиной под винты 2,4 мм,

трансартикулярная фиксация спицами (рисунок 4.14).

Рисунок 4.14. Больной К., 34 года. Послеоперационные рентгенограммы: А – боковая проекция; В – проекция Бродена; С – прямая проекция

Послеоперационный период без особенностей. В послеоперационном периоде выполнялась иммобилизация голеностопного сустава в течение 8 недель с момента оперативного лечения, в последующем – ЛФК, была начата дозированная нагрузка. Полная нагрузка – через 16 недель после операции. При этом осевая нагрузка на конечность была исключена. Результат был оценен через

185

9 месяцев с момента травмы. На контрольных рентгенограммах – отчетливые признаки консолидации перелома без признаков аваскулярного некроза таранной кости. Жалоб не предъявляет, функция голеностопного сустава сохранена. По данным анкетирования, по шкале SF-36 – 860 баллов, AOFAS – 96 баллов.

Результат лечения расценен как хороший (рисунок 4.15). Результат отслежен через 18 месяцев: по шкале SF-36 – 860 баллов, AOFAS – 90 баллов.

Рисунок 4.15. Больной К., 34 года. А, В – рентгенограмма левого голеностопного сустава; С – вид нижних конечностей

Перелом шейки таранной кости со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставах (Hawkins тип III). Переломы шейки таранной кости со смещением и вывихом в подтаранном и голеностопном суставах соcтавили 14,0 % (n = 6) в контрольной группе и 17,6 % (n = 13) в основной группе. Переломы таранной кости III типа – тяжелое повреждение, в 6 случаях переломы были открытые, в 75 % сопровождались переломами других костей стопы и голеностопного сустава, повреждением связок. Тело таранной кости при переломах, как правило, смещается кзади и медиально, способствуя натяжению мягких тканей в этой зоне при закрытых повреждениях, что усиливает ишемию конечности вследствие сдавления задней большеберцовой артерии. Или происходил вывих тела таранной кости кпереди и медиально (рисунок 4.16).

186

Рисунок 4.16. Больной Х., 28 лет. А – вид раны открытого перелома шейки таранной; В, С – на прямой и боковой рентгенограммах перелом шейки таранной кости

III типа (Hawkins) с переднемедиальным смещением тела таранной кости

При закрытых повреждениях таранной кости в экстренном порядке нами выполнялась открытая репозиция таранной кости с использованием медиального и переднелатерального доступов с остеосинтезом по методикам, описанным выше. При целостности внутренней лодыжки выполнялась ее остеотомия с целью уменьшения натяжения тканей и облегчения репозиции. Также при выполнении репозиции нами использовался винт Шанца, введенный в пяточную кость, облегчавший дистракцию сустава и выполнение манипуляций задним отделом стопы.

Клинический пример. Пациент Г., 22 года, и. б. № 9537/06, поступил в клинику 19.04.2006 г. с жалобами на боли в левом голеностопном суставе. Травма получена за 4 часа до обращения в результате падения с высоты. Больной обследован, диагноз: закрытый перелом шейки таранной кости со смещением и вывихом тела (Тип III), перелом обеих лодыжек левой голени со смещением (рисунок 4.17). Учитывая дислокацию таранной кости, выполнена в экстренном порядке операция: переднемедиальный доступ, открытая репозиция, фиксация перелома двумя спонгиозными винтами.

187

Рисунок 4.17. Больной Г., 22 года. Рентгенограммы голеностопного сустава: А, В, С – в боковой, прямой проекциях и проекции Бродена

Послеоперационный период протекал гладко. В послеоперационном периоде выполнялась гипсовая иммобилизация перелома до 12 недель. ЛФК,

разработка движений в голеностопном суставе, начата дозированная нагрузка. На рентгенограммах голеностопного сустава – признаки консолидации переломов без признаков аваскулярного некроза таранной кости (рисунок 4.18).

Рисунок 4.18. Больной Г., 22 года Рентгенограммы голеностопного сустава после выполнения остеосинтеза таранной кости

двумя винтами, внутренней лодыжки – винтом, в боковой (А) и прямой (В) проекциях

188

Отдаленный результат оценен спустя 16 и 22 месяцев с момента полученной травмы (рисунок 4.19) и расценен как удовлетворительный. По данным анкетирования, по шкале SF-36 – 78,5 баллов, AOFAS – 78 баллов.

А Б Рисунок 4.19. Больной Г., 22 года. Отдаленный результат лечения (16 мес.) больного Г.

Объем движений в голеностопном суставе: сгибание (А), разгибание (Б)

При открытых повреждениях для оценки повреждения мягких тканей мы использовали классификацию, предложенную Gustilo. При переломах I, II типов после проведения ПХО нами выполнялся стабильный погружной остеосинтез винтами, при повреждениях III типа после ПХО выполнялась стабилизация голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации (стержневыми или Илизарова) для стабилизации заднего отдела стопы, восстановление анатомии и заживления раны. После заживления раны следующим этапом выполняли погружной остеосинтез. При возможности закрытия раневого дефекта продолжали фиксацию аппаратом наружной фиксации для подготовки к отсроченным реконструктивным вмешательствам (при необходимости их выполнения).

Перелом шейки таранной кости с полной дислокацией в таранно-

ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (Hawkins тип IV). Полный вывих таранной кости встречается крайне редко: в литературе описывают единичные случаи таких вывихов [J. Fleming, 2009; L. Vaienti et al., 2011; N. Van Opstal,

189

G. Vandeputte, 2009]. Эти повреждения сопровождается массивным разрушением мягких тканей стопы. Травма характеризуется полным разрывом связей таранной кости с окружающими тканями, как следствие, частота развития асептического некроза достигает 100 %. В рамках нашего исследования было 3 случая полного вывиха таранной кости. В одном случае вывих был устранен, произведена стабилизация аппаратом Илизарова, в других случаях в связи с объемом повреждения окружающих тканей вправление не производилось, произведена астрагалэктомия, фиксация АНФ (глава 6).

Отдаленные результаты лечения переломов таранной кости данной группы были неудовлетворительными, что было в первую очередь обусловлено объемом повреждения мягких тканей стопы. В одном случае нарушение кровоснабжения привело к массивному некрозу мягких тканей стопы с последующей ампутацией.

4.4. Перелом тела таранной кости

Переломы тела таранной кости составляют до 20 % переломов, возникают

при высокоэнергетических травмах преимущественно у молодых пациентов.

В результате воздействия травмирующей силы часто сочетаются с переломами пяточной кости, лодыжек, с повреждениями среднего и переднего отдела стопы.

S. Inokuchi, K. Ogawa, N. Usami, T. Hashimoto (1996) предложили считать линию перелома по нижней поверхности таранной кости, участвующей в образовании

переломов тела таранной кости со смещением мы использовали погружной остеосинтез винтами. Для выполнения остеосинтеза использовали переднемедиальный доступ, который в зависимости от перелома дополняли

190

вторым переднелатеральным доступом. Для расширения доступа возможно

выполнение остеотомии медиальной лодыжки.

В послеоперационном периоде использовали жесткую фиксацию ортезом.

Срок иммобилизации без нагрузки составлял 8–10 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования. На 4-й неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях и проекции Канале для исключения вторичного смещения. Рекомендовали дозированную нагрузку при

отсутствии вторичного смещения отломков с 10-й недели после операции

в течение последующих 2–4 недель, постепенно увеличивая ее до полной.

Условием рекомендации начала нагрузки были результаты оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. На 8-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы и оценивали симптом Хокинса (Hawkins’s sign) по наличию субхондрального остеопороза в теле таранной кости. При отсутствии этих изменений проявления трактовали как признаки начинающегося асептического некроза и ограничивали нагрузку еще до 16 недель. После прекращения

в клинику 11.02.2009 г. с жалобами на боли в левом голеностопном суставе,

травма получена в день обращения, упал с высоты 3 м. Установлен диагноз:

закрытый перелом внутренней лодыжки и тела левой таранной кости со смещением. Алкогольное опьянение (рисунок 4.20).