диссертации / 125

171

E F

Рисунок 4.1. А – перелом головки таранной кости (схема); В – метод остеосинтеза головки таранной кости винтами (схема); С – перелом головки таранной кости; D – остеосинтез винтами; E – фоторентгенограмма перелома головки таранной кости; F – остеосинтез винтами

При переломах головки мы стремились выполнить восстановление анатомии головки таранной кости. Это наиболее сложно при переломах, сочетающихся с вывихами в Шопаровом, подтаранном суставах.

подтаранный вывих правой стопы (рисунок 4.2, А, В), в другом лечебном учреждении было выполнено открытое устранение вывиха и фиксация спицами (рисунок 4.2, С, D, E, F), больная обратилась к нам из-за сохраняющихся болей

172

в стопе. Больная дообследована на КТ и проекции Канале, выявлен перелом

головки таранной кости и сохраняющийся вывих в суставе Шопара (рисунок 4.3).

Рисунок 4.2. Больная Р., 34 года (объяснение в тексте)

173

Рисунок 4.3. Больная Р., 34 года (продолжение, объяснение в тексте)

24.10.2012 г. была выполнена открытая репозиция в суставе Лисфранка.

Был выполнен тыльно-медиальный доступ (рисунок 4.4, А, В), виден сустав Шопара, выполнено удаление мелких фрагментов головки, репозиция,

трансартикулярная фиксация спицами (С). На контрольных рентгенограммах (D, E, F, H) правильное положение в суставе Шопара восстановлено. Результат оценен через 12 месяцев: форма стопы правильная, опороспособность сохранена,

больная вернулась к прежней работе. Оценка AOFAS – 76, FFI – 20, результат расценен как удовлетворительный (рисунок 4.5).

174

Рисунок 4.4. Больная Р., 34 года (продолжение, объяснение в тексте)

Рисунок 4.5. Больная Р., 34 года (окончание, объяснение в тексте)

Результаты были изучены у четырех пациентов. У одного больного из группы сравнения был перелом головки таранной кости со смещением,

проводилось консервативное лечение. Больного беспокоили боли, ограничение активности, больной был вынужден пользоваться ортопедическими стельками и дополнительными средствами опоры. В основной группе у больного с переломом без смещения был получен хороший результат, и результаты оперативного лечения двух пациента с переломами головки таранной кости со смещением были оценены как удовлетворительные.

175

4.3. Перелом шейки таранной кости

Наиболее частыми были переломы шейки таранной кости (n = 70), они

составили 59,8 % всех переломов таранной кости. В контрольную группу вошли

26 пациентов с переломами шейки таранной кости, они составили 60,5 % от всех переломов таранной кости в контрольной группе (n = 43). В основную группу вошли 47 пациентов с переломами шейки таранной кости, они составили 63,5 %

от всех переломов таранной кости основной группы (n = 74).

Перелом шейки таранной кости без смещения (Hawkins тип I)

Переломы шейки таранной кости без смещения соcтавили 4,7 % (n = 2)

в контрольной группе и 5,4 % (n = 4) в основной группе. При переломах шейки таранной кости без смещения (Тип Hawkins 1) мы использовали консервативное лечение. Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Срок иммобилизации без нагрузки составлял 4–6

недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании рентгенологического обследования. На 4-й неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы в прямой, боковой проекциях голеностопного сустава и выполняли проекцию Канале для исключения вторичного смещения. Появление смещения в шейке таранной кости неминуемо приведет к подвывиху в подтаранном суставе и в таком случае перелом будет классифицироваться как

Hawkins II. Мы рекомендовали дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков в течение последующих 2–4 недель, постепенно увеличивая ее до полной. На 8-й неделе выполняли контрольные рентгенограммы для оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. С этой целью оценивали симптом Хокинса (Hawkins’s sign). При подозрении на нарушение кровоснабжения тела таранной кости и признаки начинающегося асептического некроза ограничивали нагрузку еще до 12 недель. На 8–12-й неделе после травмы рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4–

176

6 месяцев. Консервативное лечение применялось при лечении всех больных

(n = 6) с переломами шейки таранной кости с хорошими результатами.

Перелом шейки таранной кости с вывихом в подтаранном суставе

(Hawkins тип II). Переломы шейки таранной кости со смещением и вывихом в подтаранном суставе составили 39,5 % (n = 17) в контрольной группе и 33,8 % (n = 25) в основной группе. При переломах шейки таранной кости со смещением и подвывихом (вывихом) в подтаранном суставе мы применяли оперативное лечение. Оперативное лечение при лечении больных с переломами таранной кости включало выполнение закрытой/открытой репозиции и фиксацию

Осуществляли интраоперационный рентгенологический контроль положения отломков с использованием прямой и боковой проекций голеностопного сустава,

а также проекций Канале и Бродена. При незначительном смещении отломков выполняли попытку закрытой репозиции. При осуществлении репозиции вводили винт Шанца в пяточный бугор для использования в качестве джойстика. Если удавалось закрыто добиться точной репозиции, то применяли способ стабильной внутрикостной фиксации двумя спонгиозными винтами, проведенными перпендикулярно линии перелома, что обеспечивало необходимую компрессию

и ротационную стабильность. Введение винтов производили параахиллярно,

через малоинвазивные доступы под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Зашивали рану, накладывали асептическую повязку. Для фиксации в послеоперационном периоде накладывали подкладочную гипсовую повязку до коленного сустава.

Послеоперационное ведение. В течение 3-х суток рекомендовали возвышенное положение, гипотермию, в последующем – жесткую

177

операции для исключения вторичного смещения отломков, на 8-й неделе выполняли контрольное рентгенологическое исследование для оценки положения

отломков, имплантатов и оценки симптома Хокинса (Hawkins’s sign). Начиная

с 8-й недели разрешали пассивные-активные движения в голеностопном суставе и других суставах стопы. С 10-й недели разрешали дозированную нагрузку, на

12-й неделе повторяли контрольные рентгенограммы, при положительной динамике сращения и отсутствии признаков асептического некроза нагрузку доводили до полной к 14–16-й неделе. После этого периода рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 6–12 месяцев.

ДТП в качестве водителя. После обследования установлен диагноз: закрытый вывих левого бедра, ушиб грудной клетки, множественные ссадины конечностей, перелом шейки таранной кости слева, Тип II (Hawkins). Произведено устранение вывиха, фиксация скелетным вытяжением. 10.03.2007 г. выполнена операция – закрытая репозиция, остеосинтез шейки таранной кости двумя спонгиозными винтами. Под контролем электронно-оптического преобразователя была произведена репозиция отломков путем осуществления тракции заднего отдела стопы и ее подошвенного сгибания. После достижения репозиции выполнили временную чрескожную фиксацию спицами. Винты были введены параахиллярно параллельно оси таранной кости в головку таранной кости (рисунок 4.6).

178

Рисунок 4.6. Пациент С., 33 года (объяснение в тексте)

Раны зажили первично. Фиксация ортезом до 8 недель с момента оперативного лечения с последующим курсом ЛФК. Осевая нагрузка на конечность начата через 6 месяцев с учетом ипсилатерального вывиха бедра.

Отчетливые признаки консолидации перелома отмечены на 12-й неделе с момента оперативного лечения (рисунок 4.7). При контрольном осмотре спустя 18 месяцев с момента травмы пациент жалоб не предъявляет, функция голеностопного сустава полная. По данным анкетирования, по шкале SF-36 – 840 баллов,

AOFAS – 90 баллов, FFI – 11. Результат лечения расценен как хороший.

179

Рисунок 4.7. Пациент С., 33 года (продолжение, объяснение в тексте)

В половине случаев закрытая репозиция была невозможна из-за характера смещения, интерпозиции мягких тканей. В таких случаях выполняли открытую репозицию с использованием переднемедиального, переднелатерального доступов или их сочетанием.

Клинический пример. Больная Ф., 22 года, поступила в клинику

06.11.2008 г., и. б. № 29402. Травма в день обращения, ДТП. После обследования поставлен диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга легкой степени, закрытый перелом шейки правой таранной кости со смещением, перелом верхнего края орбиты. На рисунке 4.8 представлены рентгенограммы (А)

180

иКТ (В) правой стопы. Определяется смещение отломков шейки таранной кости

ивывих в подтаранном суставе, перелом относится к Типу II (Hawkins).

Рисунок 4.8. Больная Ф. 22 года (описание в тексте)

13.11.2008 г. выполнена операция – открытая репозиция и остеосинтез таранной кости винтами. Репозиция выполнена из переднемедиального (рисунок

4.9, А, В) и переднелатерального доступов, произведена временная фиксация спицами Киршнера (С, D).

Рисунок 4.9. Больная Ф., 22 года (продолжение)