диссертации / 125

141

в основной группе мы выполняли открытую репозицию, остеосинтез пяточными пластинами с блокированием (n = 50).

Методика открытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости пластиной. Оперативное вмешательство мы выполняли в положении на здоровом боку. Во всех случаях использовали региональную (спинальную и /или эпидуральную) анестезию. После наложения турникета на уровне нижней трети бедра использовали наружный L-образный доступ. В верхнем заднем углу раны находили икроножный нерв (N. Suralis). Рассекали удерживатели сухожилий малоберцовых мышц и отводили вместе с кожным лоскутом. Кожный лоскут временно фиксировали спицами Киршнера, проведенными в тело таранной кости.

Тупо-остро выделяли наружную стенку пяточной кости (рисунок 3.10). Отделяли мягкие ткани от наружной стенки пяточной кости острым путем или с помощью распатора.

142

Рисунок 3.10. Доступ к перелому пяточной кости: А, В, С – КТ, рентгенограммы вдавленного перелома пяточной кости со смещением; D – выполнен наружный L-образный

доступ, кожный лоскут зафиксирован спицами

Выполняли ревизию перелома. При репозиции восстанавливали заднюю суставную фасетку, среднюю суставную фасетку, длину и высоту пяточной кости,

устраняли расширение пяточной кости.

При репозиции отломков во всех случаях мы использовали способ

[S. Rammelt, H. Zwipp, 2004; H. Zwipp, S. Rammelt, 2006], или в модификации,

предложенной S. Benirschke и B. Sangeorzan (1993), с помощью винта Шанца,

143

введенного в тело пяточной кости с наружной стороны через операционную рану

(рисунок 3.11, С). Для выполнения деимпакции отломков медиальной стенки пятки применяли способ, предложенный D. M. Eastwood et al. (1993), с помощью элеватора, проведенного между отломками подобно рычагу (рисунок 3.11, В).

Если винт Шанца не фиксировался в пяточном бугре и при плохом качестве кости, мы использовали метод D. Fernandez (1984) с помощью костных щипцов

Weber (рисунок 3.11, D).

Рисунок 3.11. Вид операционной раны (А); положение отломков пяточной кости:

B – адаптировано из D. M. Eastwood et al. (1993); C – адаптировано из S. Benirschke, B. Sangeorzan, (1993), D – адаптировано из D. Fernandez, (1984); E – адаптировано из H. Zwipp et al. (1993) – способы репозиции отломков пяточной кости (описание в тексте)

При репозиции отломков использовали в качестве интраоперационного ориентира угол Гиссана (Gissane’s angle), образованный двумя кортикальными перемычками, идущими вдоль наружного края задней таранно-пяточной суставной поверхности и верхне-наружного края переднего отростка пяточной кости. После репозиции отломков мы производили временную фиксацию отломков спицами Киршнера через пяточный бугор в тело таранной кости, через фрагменты

144

внутреннего отдела пяточной кости (Sustentaculum tali), через подошву в тело таранной кости. Выполняли интраоперационные контрольные рентгенограммы для оценки точности репозиции. Производили окончательную фиксацию отломков пяточной пластиной с угловой стабильностью (рисунок 3.12).

Рисунок 3.12. Этап фиксации отломков пластиной:

А – вид операционной раны, выполнена фиксация отломков пластиной с угловой стабильностью; В, С – интраоперационный рентгенологический контроль восстановления анатомии пяточной кости в проекции Бродена (В) и боковой проекции (С)

После выполнения рентгенологического контроля снимали жгут, проводили тщательный гемостаз, устанавливали активный дренаж и послойно зашивали рану. После операции накладывали многослойную асептическую повязку.

болевого синдрома после операции, предотвращала развитие патологического эквинусного положения стопы. Дренаж удаляли через 24–48 часов. Швы снимали через 2–3 недели. В послеоперационном периоде проводилось лечение по схеме,

подобной функциональному лечению: в первые 3 суток рекомендовался покой,

возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС и (или) наркотические анальгетики. Со 2-й недели использовали пяточный брейс. Пациенты занимались

145

рекомендовали с 3–4-й недели травмы, увеличение нагрузки рекомендовали

взависимости от болевого синдрома, доводя до полной к 6–8-й неделе после травмы. После 8–10-й недели пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой супинатором.

Вконтрольной группе 2 всем больным (n = 30) выполняли открытую репозицию и остеосинтез пяточной пластиной без блокирования. Всем больным

вконтрольной группе 1 (n = 54) проводили консервативное лечение – закрытую ручную репозицию, фиксацию гипсовой повязкой 8 недель (таблица 3.5).

Таблица 3.5. Результаты лечения пострадавших со вдавленными

переломами пяточной кости (n = 134)

Отдаленный результат отслежен через 2,5 года по телефону с помощью сокращенного опросника для субъективной оценки результатов оценки, результат оценен как хороший, жалоб нет, от удаления пластины больная повторно отказалась.

вдавленный перелом левой пяточной кости со смещением. 04.12.07 г. выполнена операция – открытая репозиция, остеосинтез пяточной кости пластиной с угловой стабильностью (рисунок 3.13.).

146

Рисунок 3.13. Больной Б., 29 лет. А, В – КТ и рентгенограмма в боковой проекции вдавленного перелома пяточной кости; С, D – вид операционной раны до репозиции и после

фиксации перелома пластиной

Послеоперационная рана зажила первично, проводилось функциональное восстановление, дозированная нагрузка через 3 недели, полная нагрузка через

6 недель после операции. Результат оценен через 1 год, функция полная,

сохраняется умеренная боль при ходьбе по неровной поверхности (рисунок 3.14),

оценка AOFAS – 89, FFI – 11. Результат расценен как хороший, от удаления пластины больная отказалась.

Рисунок 3.14. Больной Б., 29 лет.

А, В, С – рентгенограммы пяточной кости; D – вид пациентки

147

3.6. Лечение открытых переломов пяточной кости

Оценка состояния мягких тканей при лечении переломов пяточной кости имела важное значение. Выраженный отек мягких тканей являлся существенной проблемой для выполнения операции независимо от того, открытая или закрытая репозиция выполнялись. Субэпидермальные раны указывали на высокий риск местных осложнений. Эти изменения кожных покровов расценивались нами как противопоказание для выполнения описанных ранее вмешательств. Всего в исследование было включено 18 пациентов с отрытыми переломами пяточной кости (таблица 2.1). Во всех случаях при открытых переломах выполняли ПХО ран в соответствии с современными требованиями к обработке ран. При открытых повреждениях Gustillo-Andersen I, II выполняли наложение кожных швов (12

наблюдений) и в последующем после заживления раны выполняли остеосинтез в зависимости от типа перелома. В 4-х случаях была выполнена открытая репозиция и остеосинтез пластиной с блокированием (основная группа), в 2-х

случаях была выполнена открытая репозиция и остеосинтез пяточной пластиной без блокирования (группа сравнения 2). В двух случаях в группе сравнения выполняли фиксацию аппаратом Илизарова. В 6 случаях раны заживали вторичным натяжением. При 2-х повреждениях по Gustillo-Andersen III

выполняли закрытие ран повязками с отрицательным давлением. В 3-х

наблюдениях стабилизацию отломков выполняли с помощью стрежневых аппаратов голень-пятка.

Методику остеосинтеза стержневыми аппаратами кроме открытых переломов мы использовали в тех ситуациях, когда выполнение открытой репозиции не было возможно, у больных с сочетанной травмой (2 наблюдения),

а также в тех случаях, когда значительное смещение отломков препятствовало заживлению раны (1 наблюдение).

Техника операции: под региональной анестезией в положении на животе,

после выполнения при необходимости ПХО ран, под контролем электронно-

148

оптического преобразователя (ЭОП) в область пяточного бугра через пункционный разрез вводили винт Шанца диаметром 5 мм. Винт Шанца вводили в наиболее крупный фрагмент пяточного бугра. Репозицию выполняли путем тракции по длине и движением рукоятки винта Шанца вниз в сагиттальной плоскости, дополнительно выполняли качательные движения в положение варуса и вальгуса для расклинивания отломков и восстанавливали ширину ручным сдавлением с двух сторон. После завершения репозиции выполняли монтаж аппарата наружной фиксации. С этой целью использовали аппараты наружной

фиксации АО: штанги диаметром 12 мм, винты Шанца диаметром 5 мм.

Компоновка аппарата предполагала введение 3-х винтов Шанца в нижнюю треть голени по передне-внутренней поверхности, монтаж штанг с помощью зажимов

в компоновку треугольной формы. Треугольник располагался одним краем

параллельно переднему краю голени. Винт Шанца, проведенный через пяточный бугор, фиксировали зажимом к противоположной вершине треугольника (рисунок

3.15, Е).

В послеоперационном периоде пациентам в первые 3 суток рекомендовался покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС и (или)

наркотические анальгетики с последующей активизацией без нагрузки на поврежденную конечность. Фиксацию в аппарате проводили в течение 8 недель с последующим демонтажем и переходом на фиксацию с использованием пяточного брейса. Пациенты занимались ЛФК – укреплением мышц нижних конечностей и разработкой движений в голеностопном суставе и суставах стопы.

и рекомендовали переход на ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой-

супинатором.

149

Рисунок 3.15. Этап выполнения остеосинтеза пяточной кости аппаратом наружной фиксации:

А, В – интраоперационные изображения перелома на ЭОПе; С, D – репозиция перелома с помощью винта Шанца; Е – вид конечности после выполнения остеосинтеза аппаратом наружной фиксации (описание в тексте)

Клинический пример. Больной Ч., 44 г., и. б. № 26062, поступил 06.10.03 г. Травму получил за 2 дня до поступления в результате ДТП. Обследован, установлен диагноз: закрытый языкообразный перелом правой пяточной кости со смещением (рисунок 3.16), имелись субэпидермальные пузыри, выраженный отек правой стопы и пяточной области. Учитывая значительное смещение отломков, неудовлетворительное состояние кожных покровов, была выполнена аксиальная репозиция, фиксация стержневым аппаратом, смещение устранено (рисунок 3.17). Фиксация в аппарате до 6 недель с последующим переходом на ортез. Результат оценен через 1 год (рисунок 3.18), сохраняется умеренная боль, функция восстановлена, больной вернулся к прежней активности, AOFAS – 68, FFI – 18, от выполнения рентгенограмм больной отказался.

150

Рисунок 3.16. Больной Ч., 44 года. Рентгенограммы (А, В) и КТ (С, D) правой стопы

Рисунок 3.17. Больной Ч., 44 года.

Вид правой голени после наложения стержневого аппарата (А); рентгенограмма правой пяточной кости (В) и КТ (С) правой стопы после остеосинтеза пяточной кости АНФ