диссертации / 125

31

1.3.1. Лечение больных с повреждениями пяточной кости

Классификация переломов пяточной кости. Одной из первых была предложена классификация переломов пяточной кости, основанная на стандартных рентгенограммах, – классификация Л. Бёлера (1931). Автор разделял переломы на следующие группы:

1.Переломы верхнего края пяточного бугра по типу «утиного клюва».

2.Переломы внутреннего отростка пяточного бугра со смещением, без смещения.

3.Изолированные переломы опоры таранной кости (sustentaculum tali).

4.Переломы тела пяточной кости без смещения по отношению к таранной

кости.

5.Переломы тела пяточной кости с вывихом наружной части задней суставной поверхности по отношению к таранной кости.

6.Переломы тела пяточной кости с вывихом всей задней суставной поверхности по отношению к таранной кости.

7.Переломы тела пяточной кости с вывихом наружной части задней

суставной поверхности по отношению к таранной кости и одновременно

сподвывихом в суставе Шопара.

8.Переломы тела пяточной кости с раздроблением передней части

пяточной кости и одновременным подвывихом между головкой таранной

и ладьевидной костями и между передними частями пяточной и кубовидной костей (подвывих в суставе Шопара) [L. Böhler, 1931].

Отечественным травматологам наиболее известна классификация

А. В. Каплана (1979). В ней еще более подробно отражено все разнообразие переломов пяточной кости. Так, А. В. Каплан выделял:

1. Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением:

1.1. краевые вертикальные переломы внутреннего отростка пяточного бугра;

32

1.2.краевые горизонтальные переломы верхней части пяточного бугра –

по типу «утиного клюва»;

1.3.изолированные переломы опоры таранной кости (Sustentaculum tali);

1.4. компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением пяточно-таранного угла

(угла Бёлера);

1.5.без повреждения суставных поверхностей;

1.6. с повреждением суставных поверхностей, взаимодействующих с таранной костью;

1.7.с повреждением суставных поверхностей, формирующих пяточно-

кубовидный сустав;

1.8.с повреждением суставных поверхностей, взаимодействующих

старанной и кубовидной костями.

2.Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением таранно-пяточного угла:

2.1.без повреждения суставных поверхностей;

2.2.с повреждением и смещением суставных поверхностей,

формирующих подтаранный сустав;

2.3.с повреждением и смещением суставных поверхностей,

формирующих пяточно-кубовидный сустав;

2.4.с повреждением и смещением суставных поверхностей,

взаимодействующих с суставными поверхностями таранной и кубовидной костей

[А. В. Каплан, 1979].

Обе указанные классификации объединяет попытка авторов не только выделить различные группы переломов в зависимости от анатомии, но и прогнозировать исход лечения на основании величины пяточно-бугорного угла

(угла Бёлера). Приведенные классификации достаточно полно отражают все встречающиеся виды переломов пяточной кости, однако обращает на себя внимание сложность данных классификаций.

33

В 1952 г. P. Essex-Lopresti предложил классификацию, которая основывалась

на взаимоотношениях фрагментов пяточного бугра и фрагментов суставной поверхности подтаранного сустава. Автор выделял различные виды переломов в зависимости от одного из двух вариантов локализации вторичных линий перелома. Первый вид перелома – «в виде языка» (“tongue type fractures”) – при таком переломе вторичные линии раскалывания проходят прямо к заднему краю пяточного бугра. Образующийся отломок имеет форму языка и включает верхнюю поверхность тела пяточной кости и наружную половину задней суставной фасетки.

Второй вариант – вдавленный внутрисуставной перелом (“Joint depression type”).

При этом виде перелома вторичные линии излома проходят непосредственно кзади от суставной поверхности, отделяя фрагмент суставной поверхности задней таранно-пяточной суставной от тела пяточной кости [P. Essex-Lopresti, 1952].

Данная классификация отражает как анатомию, так и патогенез образования перелома пяточной кости – она стала основанием для других, более современных классификаций. Так, на ее основе были разработаны классификации с большим количеством вариантов переломов: Warrick и Bremner – в 1953 г., Widen – в 1954 г.,

Arnesen – в 1958 г. [Цит. по: R. Sanders, 2000], И. В. Фишкин в 1986 г. [И. В. Фишкин, 1986].

В 1975 г. R. Soeur и R. Remy разработали классификацию, представив свой опыт лечения переломов пяточной кости. Данная классификация основывалась на количестве фрагментов кости и описывала вовлечение в перелом таламической порции пяточной кости. Под этой порцией (talamic portion) авторы подразумевали часть пяточной кости, идущую по верхненаружному краю вдоль задней таранно-

пяточной суставной поверхности к передней части пяточной кости [R. Soeur, R. Remy, 1975].

Внедрение в практику компьютерной томографии способствовало более

глубокому пониманию этого вида повреждений стопы. Одним из первых компьютерную томографию для диагностики и лечения переломов пяточной кости применили D. Segal, J. Marsh, B. Leiter в 1985 г. [D. Segal et al., 1985]

и J. R. Stephenson в 1987 г. [J. R. Stephenson, 1987], использовавшие КТ при лечении

34

нескольких больных с переломами пяточной кости. H. Zwipp, H. Tscherne, N. Wülker

в 1988 г. первыми применили КТ для оценки этих повреждений [Н. Zwipp et al., 1988]. Классификация, разработанная H. Zwipp с соавторами, строится на количестве фрагментов пяточной кости и повреждении суставов, однако не позволяет делать прогнозы о результатах лечения в зависимости от типа перелома.

L. A. Crosby и T. J. Fitzgibbons в 1990 г. предприняли попытку связать исходы лечения с типом перелома, используя собственную классификацию переломов,

основанную на данных КТ пяточной кости. В зависимости от смещения отломков суставных поверхностей авторы выделяли три группы переломов: 1) без смещения,

2)со смещением, 3) раздробленные [L. A. Crosby, T. J. Fitzgibbons, 1990].

R. Sanders в 1993 г. предложил классификацию, основанную на результатах КТ пяточной кости в коронарной и аксиальной проекциях. Автор использовал срез пяточной кости в коронарной проекции в широкой части задней таранно-

пяточной суставной поверхности, разделив суставную поверхность на три равные колонны двумя линиями А и B (рисунок 1.15). Эти две линии разделяют заднюю таранно-пяточную суставную поверхность на три части: внутреннюю,

центральную и наружную колонны. Третья линия перелома C переходит в медиальный край пяточной кости, отделяя заднюю таранно-пяточную суставную поверхность от опоры таранной кости (Sustentaculum tali) – таким образом, имеется всего четыре потенциально возможных фрагмента. Линии названы A, B, и C от наружной к внутренней, потому что по мере продвижения линии перелома в медиальном направлении усложняется визуализация фрагментов во время операции, а также усложняется возможность получить точную анатомическую репозицию [R. Sanders, 1993].

35

Рисунок 1.15. Классификация внутрисуставных переломов пяточной кости, предложенная R. Sanders, с изменениями [R. Sanders, 2000]

Классификация переломов пяточной кости, предложенная R. Sanders,

получила наибольшее распространение. Однако сложности применения данной классификации в практической деятельности подталкивали исследователей к дальнейшему поиску более функциональных классификаций. В 2007 г. была опубликована классификация AO/OTA, согласно которой переломы разделяются на три группы: А – отрывные и переломы отростков; В – внесуставные; С – внутрисуставные. Внутри групп производится дополнительно разделение на подгруппы и типы. Так, в группе С внутрисуставные переломы делились на С1,

С2, С3, С4 по аналогии с классификацией R. Sanders [J. L. Marsh et al., 2007].

И. А. Пахомов в 2012 г. использовал упрощенную классификацию переломов, которая разделяла переломы на следующие группы: а) переломы пяточной кости открытые, закрытые; б) чрессуставной перелом со смещением фрагментов, без смещения фрагментов; в) внесуставной перелом со смещением

36

фрагментов, без смещения фрагментов. Эта классификация не может быть использована для выбора тактики лечения, но удобна для статистической обработки данных [И. А. Пахомов, 2012].

Функциональную классификацию переломов пяточной кости предложили

в 2012 г. М. Е. Купитман, И. А. Атманский, М. К. Черников и др.

Внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением авторы разделили на тип 1 с ротацией крупного языкообразного фрагмента вместе с суставной фасеткой в сагиттальной плоскости и компрессией передней его части и тип 2 –

перелом с равномерной компрессией суставной поверхности (рисунок 1.16)

[М. Е. Купитман и др., 2012]

Рисунок 1.16. Типы переломов пяточной кости [М. Е. Купитман и др., 2012]

Выбор метода лечения переломов пяточной кости. Развитие методов лечения переломов пяточной кости шло параллельно с развитием диагностических методов и технологий лечения в травматологии и ортопедии.

Переломы пяточной кости начали диагностировать после внедрения в практику рентгенологических методов диагностики с конца XIX в. [L. Böhler, 1931; Rockwood and Green’s fractures in adults, 2010; F. J. Cotton, 1921]. С первых упоминаний о переломах пяточной кости не было однозначного мнения о выборе оперативного или неоперативного лечения.

37

Условно все методы лечения переломов пяточной кости мы разделили на

две группы:

–первичную репозицию – попытку восстановить форму после получения травмы и удержать отломки в правильном положении до сращения;

–отсроченное лечение – отказ от первичной репозиции сразу после получения травмы и лечение последствий перелома пяточной кости.

Методики первичной репозиции пяточной кости. Первая методика репозиции были описана F. J. Cotton в 1908 г. Несколько позже в 1922 г. LeRiche

опубликовал первый опыт внутренней фиксации [Цит. по: Rockwood and Green’s fractures in adults, 2010].

Наиболее широко применялась методика лечения, которую опубликовал Л. Бёлер в 1931 г., она заключалась в одномоментной репозиции тисками или многоплоскостной репозиции с помощью тракции скобами за стержень Штеймана,

проведенный через пяточную кость, с последующей иммобилизацией пяточной кости гипсовой повязкой [L. Böhler, 1931]. Эта методика применялась и в нашей стране. В 1937 г. в Советском Союзе было выпущено руководство Л. Бёлера

сподробным описанием метода лечения на русском языке [Л. Бёлер, 1937].

Впроцессе совершенствования методик репозиции H. Westhues в 1934 г.

предложил чрескожную аксиальную репозицию [Цит. по: Rockwood and Green’s fractures in adults, 2010]. Эта методика была усовершенствована P. Essex-Lopresti,

который в 1952 г. опубликовал классификацию переломов пяточной кости и методику аксиальной репозиции и аксиальной фиксации переломов пяточной кости [P. Essex-Lopresti, 1952].

I. Palmer в 1948 г. опубликовал работу с описанием открытой репозиции и фиксации отломков с помощью костной пластики. Эта работа благодаря полученным хорошим результатам стала толчком для развития методик открытой репозиции и внутренней фиксации переломов [Rockwood and Green’s fractures in adults, 2010]. Авторы, применявшие активную хирургическую тактику,

сталкивались с техническими трудностями при стабилизации отломков. Образно этот поиск охарактеризовал McLaughlin в 1963 г., сравнивая попытку открытой

38

репозиции с «прибиванием пирожного с заварным кремом гвоздями к стене»

«nailing of a custard pie to the wall» [H. L. McLaughlin, 1963]. Применялась

фиксация отломков винтами, спицами, скобами, костными ауто- и аллоштифтами,

винтами Шанца, H-образными спинальными пластинами АО, пяточными пластинами АО [М. Ф. Ерецкая, 1967; А. М. Колесников, 2013; А. М. Привалов, 2009; А. П. Федосов, 2008; M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007; J. Frankel,

C.D. Anderson, 1996; R. Sanders et al., 1993; H. Zwipp et al., 1988].

R. Sanders, P. Fortin, T. DiPasquale, A. Walling в 1993 г. опубликовали

пластиной АО, используемой для переднего спондилодеза и 3,5 мм кортикальные винты без костной пластики. При оценке у 120 пациентов были получены отличные отдаленные результаты в 25 % случаев, хорошие – в 42 %,

удовлетворительные – в 11 % и неудовлетворительные – в 22 % случаев.

Большинство неудовлетворительных результатов приходилось на раздробленные переломы пяточной кости. Независимо от вида перелома пяточной кости со смещением автор предлагал единый метод лечения – остеосинтез Н-образной спинальной пластиной [R. Sanders et al., 1993].

H. Zwipp, H. Tscherne, N. Wülker (1988) при лечении переломов пяточной кости основывались на трех главных принципах: 1) восстановление длины,

высоты, ширины пяточной кости; 2) восстановление суставных поверхностей подтаранного, пяточно-кубовидного сустава; 3) создание стабильной фиксации отломков с использованием винтов или H-образной спинальной пластины АО.

Авторы считали, что Sustentaculum tali (опора таранной кости) – ключевая структура при репозиции пяточной кости, и в большинстве случаев использовали билатеральный доступ. При лечении 123 больных с внутрисуставными переломами пяточной кости в 61 % случаев были получены хорошие и отличные результаты, в 32,5 % – удовлетворительные и в 6,5 % случаев – плохие.

Осложнения ближайшего периода – поверхностный некроз краев раны (8,3 %),

гематомы (2,5 %), несращения (1,3 %), нагноения (1,9 %). У четырех пациентов

39

(3,3 %) в отдаленном периоде развился артроз в подтаранном суставе,

заставивший выполнить подтаранный артродез [H. Zwipp et al., 1988].

M. Cohen (1996) считал, что при переломах пяточной кости со смещением показана открытая репозиция, костная пластика лиофилизированными губчато-

кортикальными трансплантатами, внутренняя фиксация стягивающими 3,5 мм кортикальными, 4,0 мм спонгиозными винтами и поддерживающими Т-

образными пластинами. M. Cohen опубликовал результаты лечения 32 пациентов:

отличные и хорошие результаты получены в 87 %, удовлетворительные – в 4 %

иплохие – в 9 % случаев [M. Cohen, 1996].

J. P. Frankel, C. D. Anderson (1996) предлагали для лечения переломов пяточной кости открытую репозицию завершать внутренней фиксацией пяточной пластиной АО, объясняя ее преимущества использованием трех точек фиксации,

что, по мнению авторов, более эффективно для стабильной фиксации задней таранно-пяточной суставной поверхности [J. P. Frankel, C. D. Anderson, 1996].

Пластины не во всех случаях позволяли удержать отломки в правильном

Исследователи получили у всех пациентов хороший результат, вторичного

смещения фрагментов не было [T. A. Schildhauer et al., 2003]. Использовали

пластины и другие авторы [A. Gildone et al., 2003; D. B. Thordarson, M. Latteier, 2003].

Решением проблемы фиксации отломков стало появление пластин с угловой

стабильностью. В 2007 г. Y. Hernanz Gonzalez, A. Diaz Martin, F. Jara Sanchez

опубликовали данные об их применении у 113 пациентов для лечения переломов пяточной кости. Во всех случаях были получены хорошие результаты [Y. Hernanz Gonzalez et al., 2007].

В 2008 г. P. Zeman, J. Zeman, J. Matejka, K. Koudela опубликовали результаты лечения 49 пациентов с 61 переломом пяточной кости, которым проводилось лечение с применением пяточных пластин с угловой стабильностью и фосфатным цементом. Авторы у 10 пациентов (34,5 %) получили отличные

40

результаты, хорошие – у 15 пациентов (51,7 %) и удовлетворительные –

у 2 пациентов (6,9 %) [P. Zeman et al., 2008].

Был также выполнен анализ результатов лечения внутрисуставных переломов пяточной кости с применением пластин с угловой стабильностью винтов [А. К. Дулаев и др., 2006]. И. А. Пахомов в 2008 г. предлагал использовать для остеосинтеза переломов пяточной кости винты и пористый никелид титана.

Были проанализированы результаты лечения закрытых оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости со смещением отломков у 71 больного

(79 переломов). Больным основной группы (51 человек, 59 переломов)

производились открытая репозиция, внутренняя фиксация фрагментов винтами,

замещение дефекта пяточной кости пластическим материалом. В контрольной группе (20 больных, 20 переломов) применялись закрытая ручная репозиция,

скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез. В основной группе

благоприятные результаты лечения были получены в 96,6 % случаях,

в контрольной – в 75 %. Автор утверждает, что оптимальным материалом для пластики посттравматических дефектов пяточной кости является пористый никелид титана [И. А. Пахомов и др., 2008; И. А. Пахомов, 2012]. Г. Л. Плоткин,

В. П. Москалев, А. А. Домашенко и др. (2012) применяли никелид титана и губчатый аутотрансплантат [Г. Л. Плоткин и др., 2012].

Также появились работы авторов, более дифференцированно выбиравших методы лечения [Т. А. Лантух и др., 2013; J. R. Baker et al., 2008], с учетом факторов риска и категорий пациентов [R. M. Marks, 2001; T. G. Padanilam, 2003],

что в свою очередь способствовало увеличению использования методик закрытой репозиции с минимальным повреждением тканей. Предложенные Л. Бёлером подходы нашли свое развитие в методах репозиции с помощью скелетного вытяжения. Наибольшее распространение получило вытяжение с помощью спиц Киршнера, натянутых в скобах [Ф. В. Богданов, 1953; А. В. Каплан, 1979;

В. В. Ключевский, 1991; К. Т. Тазабеков, 1965].

Опыт отечественных травматологов показал большую эффективность скелетного вытяжения по сравнению с закрытой репозицией и гипсовой