диссертации / 75

181

Таким образом, изучение факторов, влияющих на формирование физического развития, позволяет думать, что физическое развитие – явление социальное. Полученные нами данные подтверждают факторную теорию формирования отклонений физического развития детей и подростков.

182

ГЛАВА 7. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОТКЛОНЕНИЙ В ФИЗИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ

СОВРЕМЕННЫХ ШКОЛЬНИКОВ

C учетом результатов проведенных исследований мероприятия по профилактике отклонений в физическом развитии детей и подростков на современном этапе социально-экономического развития Российской Федерации должны включать следующие направления:

научно-методическое обоснование методики оценки физического развития детского мигрантного населения;

подготовка и переподготовка специалистов отделений организации медицинской помощи детям в образовательных организациях с учетом современных знаний о морфофункциональном состоянии организма и факторах его определяющих у школьников;

научное обоснование, разработка и внедрение возрастно-половых нормативов физического развития детей и подростков для индивидуальной оценки и оценки состояния коллективов, применяемой в системе социально-

гигиенического мониторинга и медицинской профилактике (как критерий эффективности проводимых профилактических и оздоровительных мероприятий);

совершенствование методики оценки физического развития детей и подростков;

разработка программы наблюдения и оздоровления детей с отклонениями физического развития.

183

7.1. Научно-методическое обоснование методики индивидуальной

оценки физического развития детского мигрантного населения

Вмае 2013 года вступил в действие Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», в соответствии с которым медицинская документация несовершеннолетнего (история развития ребенка) должна содержать сведения, в том числе оценку физического развития и группу состояния здоровья несовершеннолетнего, а также рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, иммунопрофилактике и занятиям физической культурой.

ВПриложении №2 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1346н содержатся «Правила комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних», в соответствии с которыми при определении группы здоровья в обязательном порядке учитывается физическое развитие.

ВПриложении №2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1346н приведена Учетная форма N 030-ПО/у- 12 «Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего», в пункте 12 которой указаны конкретные формулировки заключения о физическом развитии: «нормальное физическое развитие», «дефицит массы тела», «избыток массы тела», «низкий рост», «высокий рост».

К сожалению, приходится констатировать, что оценка физического развития вызывает определенные трудности у медицинских работников. На кафедре гигиены детей и подростков педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено изучение уровня знаний специалистов, обучающихся на циклах усовершенствования, по вопросам физического развития

184

детей и подростков. По результатам тестирования уровня исходных знаний специалистов «неудовлетворительно» справились с тестовыми заданиями 83%

специалистов, «удовлетворительно» - 14% и только 3% «хорошо».

До прохождения обучения только 14,3% слушателей смогли правильно оценить физическое развитие ребенка. Особые сложности вызывает формулировка заключения о физическом развитии ребенка. Вот наиболее частые ошибки:

«среднее физическое развитие»

«физическое развитие ребенка соответствует нормам»

«масса тела соответствует росту; средний вариант центильной величины»

«оценка физического развития - M±σ»

«оценка длины и массы тела – выше среднего; избыточная массы тела»

«отстает по массе тела незначительно, физическое развитие среднее» Встречаются так же грубые ошибки:

«у ребенка гармоничное развитие, рост соответствует весу»

«среднее гармоничное развитие, дефицит массы тела»

«Овакимян Эрик нуждается в консультации эндокринолога (низкий показатель роста)»

Приведенные данные свидетельствуют, что необходимо обучать специалистов по данной проблеме. На базе кафедры гигиены детей и подростков педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры гигиены педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.

Пирогова была проведена апробация методики преподавания раздела «Физическое развитие».

После прохождения обучения результаты тестового экзамена выглядели следующим образом: «отлично» справились с тестовыми заданиями 81%

185

специалистов, «хорошо» - 9%, «удовлетворительно» - 10%,

«неудовлетворительные» результаты отсутствовали.

После обучения не допустили ошибок при оценке физического развития

85,7% слушателей циклов усовершенствования.

Для обоснования использования методики оценки физического развития мигрантов необходимо вспомнить, что к методикам оценки физического развития детей предъявляются следующие требования:

учет гетерохронности и гетероморфности роста и развития индивидуума и полового диморфизма;

взаимосвязанная оценка показателей физического развития;

учет возможной асимметрии распределения показателей;

малая трудоемкость, отсутствие сложных расчетов;

методика должна быть доступна врачам и среднему медицинскому персоналу;

методика должна быть протестирована согласно требованиям ВОЗ

(оценивалась специфичность, чувствительность и воспроизводимость,

хронометраж обследования, оценивалась возможности выполнения средним медицинским персоналом) и иметь высокую диагностическую информативность при экономном расходовании материальных и трудовых ресурсов.

Оценка физического развития мигрантного населения представляет собой особую сложность, т.к. она не может проводиться по региональным модифицированным шкалам регрессии массы тела по длине тела.

В работе Н.А. Скоблиной (2008) показано, что комплексная схема оценки физического развития является наиболее адекватной методикой оценки физического развития детей и подростков, отражающей влияние максимального числа факторов. Однако данная схема основана на применении региональных модифицированных шкал регрессии, которые учитывают региональные и

186

этнические особенности детского населения. В связи с этим использование данной методики для оценки физического развития детей-мигрантов нецелесообразно из-за разнообразного этнического состава данного контингента.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать для оценки физического развития детского населения расчет индекса массы тела.

Специалистами ВОЗ был разработан программный продукт WHO Antro v3.2.2 (www.who.com) для расчета индекса массы тела.

Нормативы ВОЗ были разработаны на детях различных рас и этнических групп, и, следовательно, не учитывают этнические и региональные особенности физического развития детей. Материалом для стандартов стали измерения детей и подростков Бразилии, Ганы, Норвегии, США, Индии и Омана. На основании проведенного исследования сотрудниками ВОЗ были разработаны «Нормы роста детей и подростков 5-19 лет». Данный документ содержит нормативные значения массы тела, длины тела, индекса массы тела, окружности головы, окружности плеча, кожной складки трицепса и подлопаточной кожной складки по отношению к возрасту. По мнению специалистов ВОЗ, формирование объединенной выборки,

в которую вошли дети из шести стран, позволило разработать подлинно международный стандарт и еще раз подтвердить, что, когда потребности детей в обеспечении и уходе удовлетворяются, они растут и развиваются одинаково

(www.who.com).

В связи с тем, что данные нормативы разработаны без учета региональных и этнических особенностей, авторами выдвигается гипотеза, что данная методика будет давать корректные результаты при оценке физического развития мигрантного населения.

Было проведено исследование информативности индекса массы тела для оценки физического развития детей и подростков. Проведен статистический анализ связей оценки физического развития с наличием у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний. Для описания множественной связи использовалась множественная регрессия. При проведении анализа опирались на «Международную статистическую классификацию

187

болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10),

принятую 43-ей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1989 году,

введенную в действие Минздравом России в 1999 году (Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Максимова М.В., 2005, Пигалов А.П., 2006).

При использовании расчета индекса массы тела множественный коэффициент корреляции составляет R=0,49, р<0,001. Показано, что методика,

которая широко используется в эндокринологии, с высокой вероятностью

(р<0,001) отражает только наличие функциональных нарушений эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,39), и хронических заболеваний эндокринной системы, питания, обмена веществ (0,29).

Как уже было сказано ранее, наиболее адекватными для оценки физического развития детей и подростков являются методики, основанные на региональных шкалах регрессии, т.к. они позволяют выявлять детей, как с избытком массы тела, так и с дефицитом массы тела. В связи с этим была изучена сопоставимость случаев выявления избытка массы тела при использовании двух методик (региональных модифицированных шкал регрессии и расчета индекса массы тела). Анализ сопоставимости результатов проводился на школьниках-

москвичах.

Результаты анализа сопряженности случаев выявления избытка массы тела при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и расчете индекса массы тела у детей и подростков 7-18 лет представлены в таблице 7.1.1.

Таблица 7.1.1.

Сопряженность случаев выявления избытка массы тела при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и расчете индекса массы тела у детей и подростков 7-18 лет, коэффициенты Пирсона и Крамера

188

Выявлены высокие (коэффициент Крамера 0,76, коэффициент Пирсона

0,80) и высоко достоверные (р<0,001) связи между случаями выявления избытка массы тела при использовании региональных модифицированных шкал регрессии и использовании расчета индекса массы тела.

Для изучения связи оценки физического развития с помощью индекса массы тела с содержанием жировой ткани было проведено исследование физического развития группы студенток медицинского ВУЗа 19-22 лет с учетом их образа жизни. Соматометрические показатели изучались с использованием стандартной антропометрической методики и инструментария. Для определения состава тела был применен анализатор состава тела InBody (Корея). Образ жизни студенток изучался анкетным методом.

Было установлено, что средняя масса тела составляла 59,22±1,95 кг, средняя длина тела – 162,68±1,45 см. Средний индекс массы тела составлял 22,44±0,82.

Анализ гармоничности физического развития показал, что 68,4% обследованных девушек имели нормальное (гармоничное) физическое развитие. У 15,8%

обследованных был выявлен избыток массы тела, у 5,3% - ожирение I степени, а у

10,5% - дефицит массы тела.

Средняя жировая масса составляла 18,31±1,50 кг, скелетная масса –

22,13±0,47 кг. Анализ разнообразия вариационных рядов показал, что скелетная масса является достаточно стабильным признаком (коэффициент вариации составил 4,2), а жировая масса напротив – весьма вариабельным признаком

(коэффициент вариации – 42,5).

Среднее содержание жировой ткани составляло 30,2%, при рекомендуемом для женщин – 23%.

Важным способом описания показателя является форма его распределения.

Статистический анализ позволил установить, что скелетная масса имела левостороннюю асимметрию, процент жировой ткани – правостороннюю асимметрию (рисунок 7.1.1-7.1.2).