диссертации / 75

251

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Фамилия, имя________________________________________________________

ТЕСТОВАЯ КАРТА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

252

Приложение 2

Вопросник для родителей

Уважаемые родители! Убедительно просим Вас внимательно отнестись к ответам на поставленные вопросы. При заполнении анкеты, поставьте плюс в графу, соответствующую Вашему ответу. Благодарим за помощь!

Ф.И. ребѐнка ____________________________________ Школа___ класс______

1.Суетливые движения руками и ногами, или сидя на стуле извивается

2.С трудом остаѐтся на месте при выполнении каких-либо заданий

3.Легко отвлекается на посторонние стимулы.

4.С трудом ожидает очереди для вступления в игру.

5.Отвечает на вопросы не подумав, или раньше, чем вопрос будет закончен.

6.С трудом исполняет инструкции других.

7.С трудом удерживает внимание при выполнении заданий или при игре.

8.Часто переключается от одного незаконченного дела к другому.

9.Во время игр беспокоен.

10.Часто чрезмерно разговорчив.

11.В разговоре часто прерывает, навязывает своѐ мнение, в детских играх является «мишенью».

12.Часто кажется, что он не слышит, что сказано ЕМУ или ЕЙ.

13.Часто теряет предметы и вещи, необходимые для работы дома или в классе (карандаши, ручки, книги и т.п.)

14.Игнорирует физическую опасность и возможные последствия (например, бежит по улице «без оглядки»)

Предварительное заключение ________________________________________

253

Вопросник для учителей

Уважаемые педагоги! Убедительно просим Вас внимательно отнестись к ответам на поставленные вопросы. При заполнении анкеты поставьте, пожалуйста, плюс в графу, соответствующему Вашему ответу. Благодарим Вас за помощь!

1. Фамилия, имя ребенка _______________________________ 2. Пол ребенка: м

д

3. Учреждение _______________________________________________________

Имеются ли у ребенка следующие особенности поведения?

Выраженность признака

1.Ребенок беспокоен, извивается как

―уж‖

2.Ребенок беспокоен, не может оставаться на одном месте

3.Требования ребенка должны исполняться немедленно

4.Ребенок задевает или беспокоит других детей

5.Ребенок возбудимый, импульсивный

6.Легко отвлекается, удерживает внимание на короткий промежуток времени

7.Поведение ребенка требует повышенного внимания учителя

8.Ребенок не заканчивает работу, которую начинает

9.Ребенок не учится или не старается учиться

10.Ребенок легко расстраивается, плаксив

254

Приложение 3

АНКЕТА

Изучение медико-социальных причин

формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей

I.Паспортная часть:

1.Фамилия, Имя, Отчество ребѐнка__________________________________________

1. Дата рождения ребѐнка: «___»___199__ г. 3. Пол: М/Д 4. Школа № ____ кл.___

5. Сколько лет проживает в г.Долгопрудном: до 5 лет / свыше 5 лет 6. Дата заполнения анкеты: «__»___200_г.

II.Медико-биологические факторы риска периода беременности и родов.

1.Возраст матери в период рождения данного ребѐнка?

15. Имела ли мать в период беременности контакт с вредными производственными факторами? 1. НЕТ 2. ДА, какими:_____________________

16. Имел ли отец до рождения ребѐнка контакт с вредными производственными факторами? 1.

18. Испытывала ли мать в период беременности чувство повышенного напряжения (стресса), связанного с болезнью или смертью близких, конфликтами в семье, разводом, конфликтами на производстве и др.? 1. НЕТ 2. ДА

III.Факторы риска раннего детства.

1.Сколько месяцев ребѐнок получал только грудное молоко?

1.6 мес. 2. до 6 мес. 3. не получал

2.С какого месяца начали вводить прикорм смесями?

1.с 6 мес. 2. до 6 мес. 3. с рождения

3.Сколько часов в сутки, примерно, Вы гуляли с ребѐнком на 1 году жизни?

5.В каком возрасте у ребѐнка появились первые молочные зубы?

1.с 6 мес. 2. ранее 6 мес. 3. позднее 6 мес.

6.В каком возрасте ребѐнок начал произносить первые лепетные слова?

1.с 8 мес. 2. ранее 8 мес. 3. позднее 8 мес.

7.В каком возрасте ребѐнок начал ходить?

9.В каком возрасте у ребѐнка закрылся большой родничок?

1.12-15 мес. 2. до 12 мес. 3. после 15 мес.

10.Как часто ребѐнок болел на 1 году жизни?

1. не болел ни разу 2. менее 4 раз 3. 4 раза и более 11. Укажите, какие из перечисленных заболеваний ребѐнок перенѐс на 1 году жизни:

Кишечные инфекции (понос, рвота с температурой), Стафилококковые и стрептококковые инфекции, Рахит, Заражение крови (сепсис), Молочница, Дисбактериоз, Диспепсия, Экссудативный диатез, Гипотрофия, Увеличение вилочковой железы, Увеличение щитовидной железы, Анемия, Гемолитическая болезнь, Б-ни нервной системы (гидроцефалия, энцефалопатия и др.), Б-ни уха, Ангина, Насморк без температуры, ОРВИ, ОРЗ, инфекции, Желтуха, Воспаление лѐгких, Грипп, Нарушения развития и прорезывания зубов, Грыжи, Травмы, ранения, Б-ни почек, Б-ни кожи, Другие заболевания_________________________________________

2.Жилая площадь на одного члена семьи? 1. свыше 12 м‖, 2. 5-12 м ― 3. до 5 м‖

3.Число детей в семье? 1.1 2.2 3.3 4.4 и более

10.Занимается ли физкультурой и спортом вне образовательного учреждения?

1.занимается регулярно 2. занимается не регулярно 3. не занимается

11.Имеет ли ребѐнок дневной сон в воскресные дни?

13.Сколько раз в день ребѐнок принимает пищу дома в воскресные дни?

1.4 и более 2.3. 3.2. 4.1

14.Как часто в неделю употребляет мясные и рыбные продукты дома:

257

Приложение 4

Анкета для выявления факторов риска

1.Сколько раз в день Вы принимаете пищу?

1.3 раза в день и чаще

2.2 раза в день

3.реже 2-х раз в день

2.Где Вы питаетесь?

1.только дома

2.дома и в школьной столовой

3.в школу приношу еду из дома

3.Сколько раз в день Вы принимаете горячую пищу (исключая чай, кофе и другие горячие напитки)?

1.2 раза и чаще

2.1 раз

3.не принимаю

4.Бывают ли у Вас перерывы в приеме пищи 5-6 часов и более?

8.Употребляете ли Вы в пищу свежие овощи, фрукты, свежие соки?

1.ежедневно

2.2-3 раза в неделю

3.1 раз в неделю и реже

4.не употребляю

9.Как часто Вы употребляете в пищу молочные продукты (молоко, творог, кефир, ряженка, сметана и т.д.)?

1.1 раз в день и чаще

2.3-4 раза в неделю

3.1-2 раза в неделю и реже

4.не употребляю

10.Как часто Вы употребляете в пищу мясные продукты (говядина, курятина, свинина, колбаса, сосиски и т.д.)?

1.1 раз в день и чаще

2.3-4 раза в неделю

3.1-2 раза в неделю и реже

4.не употребляю

11.В какое время суток Вы отмечаете лучшую (максимальную, наибольшую) работоспособность?

1.утром

2.днем

3.вечером

4.не имеет значения

258

12.В какое время Вы обычно ложитесь спать? ____________ (час.)

13.Продолжительность ночного сна? _____________ (час.)

14.Имете ли Вы свою собственную отдельную спальню?

1. нет 2. да

15. Пользуетесь ли Вы компьютером?

1. да 2. нет

16.Если «да», то как часто?

1.1-2 раза в неделю

2.3-4 раза в неделю

3.ежедневно

Сколько времени в неделю вы проводите за компьютером? ________ часов

17.Сколько компьютеров имеется в Вашей семье?

1.ни одного

2.один

3.два

4.больше двух

18.Сколько времени в неделю Вы смотрите телевизор ___________часов

19.Занимаетесь ли Вы дополнительно в кружках или с преподавателем (иностранный язык, музыка, изобразительное искусство, шахматы и т.д.)?

22.Если «да», то в каком возрасте? _______________ лет

23.Продолжаете ли Вы курить?

24.Если «да», то как часто?

1.ежедневно (хотя бы 1 сигарету в день)

2.1-2 раза в неделю

3.1-2 раза в месяц

4.хотя бы 1 раз за последние 3 месяца

25.Сколько приблизительно сигарет Вы выкуриваете в день?

1.до 5 сигарет

2.5-10 сигарет в день

3.половина пачки

4.пачка и более

26.Часто ли в Вашей семье бывают конфликтные ситуации, ссоры?

27.Употребляете ли Вы алкоголь (пиво, алкогольные коктейли, вино, крепкие напитки)?

1.1 раз в месяц и реже

2.2-3 раза в месяц

3.4 раза в месяц

4.5 и более раз в месяц

5.совсем не употребляю

28.Имет ли Ваша семья автомобиль?

1.нет

2.да, один

3.да, два или больше

259

29.Сколько раз в течение последних 12 месяцев Вы выезжали на каникулы со своей семьей?

1.ни разу

2.один раз

3.два раза

4.более двух раз

260

Приложение 5

АНКЕТА ДЛЯ ДЕВОЧКИ

(нужное подчеркнуть)

Фамилия ___________________________ Имя __________________________

Школа № ___________________________ класс_________________________

Дата рождения _______ год, месяц _______ число _______

Дата заполнения опросника 20 _____ год, месяц _______ число _______

2.Если «да», то в каком возрасте наступили ______ лет _____ мес

3.Регулярный цикл установился:

2)1-2 дня;

3)7 и более дней.

7.Болезненность менструаций:

1)безболезненные;

2)умеренно болезненные;

3)болезненные;

4)болезненность резко выражена, с обмороками.