диссертации / 63
.pdfлапаротомию и субтотальную резекцию кишечника (n=1), изолированная ас-
пирационная тромбэктомия из ВБА со снижением объема некроза кишечника до 20 см (n=1) и, наконец, изолированная комбинированная (реолитическая и аспирационная) тромбэктомия из ВБА (n=1).
Обобщая данные иностранной литературы и свой небольшой опыт можно рекомендовать попытку эндоваскулярного вмешательства при отсут-
ствии перитонеальной симптоматики, нормальной обзорной Rt-грамме орга-
нов брюшной полости и отсутствия данных за деструкцию кишечника на КТ органов брюшной полости. Успех данной лечебной процедуры может увели-
читься даже на фоне выраженного лейкоцитоза (24,8×109/л) и поздних сроков от начала заболевания (24 часа).
Оценка жизнеспособности пораженного кишечника явилась другой не менее важной проблемой в лечении пациентов с ОНМзК, что было проде-
монстрировано по результатам лечения больных в контрольной группе, где жизнеспособность тонкой и/или толстой кишки оценивалась субъективно.
Частота прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде составила 48,8%, т.е. у каждого второго пациента в брюшной полос-
ти оставался гнойно-некротический очаг, что не могло не сказаться на ре-
зультатах хирургического лечения в этой группе. Высокие цифры послеопе-
рационных осложнений (63,4%) и ранней 30-дневной летальности (65,9%)
побудили нас на поиски метода инструментальной диагностики жизнеспо-
собности кишечника.
Наш выбор остановился на методе лазерной допплеровской флоумет-
рии, как легко воспроизводимой и, по данным мировой литературы, довольно точной и эффективной в плане диагностики жизнеспособности пораженного кишечника. За базовые показатели жизнеспособности и нежизнеспособности были взяты критерии микрогемодинамики и микроциркуляции тон-
кой/толстой кишки, полученные во время плановых полостных операций и с некротизированных участков кишечника соответственно. Во всех случаях
241
данные флоуметрии, полученные данные соотносили с гистологической и морфологической картиной краев резекции кишечника.
После формирования и анализа базы данных ЛДФ, были выделены критерии, имевшие достоверное отличие друг от друга в группе жизнеспо-
собного и нежизнеспособного кишечника: показатель базального кровотока
(ПМ), коэффициент вариации (Kv), индекс перфузионной сатурации кисло-
рода в крови (Sm), показатель максимальной амплитуды эндотелиальных ко-
лебаний (Aэ), показатель максимальной амплитуды нейрогенных колебаний
(Aн), показатель максимальной амплитуды миогенных колебаний (Aм).
Всего ЛДФ применена для оценки жизнеспособности у 61 пациента с последующим индивидуальным решением о необходимости формирования первичного анастомоза или планирования программированной релапарото-
мии через 24-48 часов после первичной операции.
Программированная релапаротомия в основной группе выполнялась не ранее 24 часов от момента первичной лапаротомии, так как более ранее вы-
полнение second-look вмешательства (12-24 часа) сопровождается крайне вы-
сокими цифрами летальности и является независимым фактором риска раз-
вития летального исхода по данным многофакторного анализа.
Показаниями к second-look вмешательству, несмотря на показатели жизнеспособности оставшегося или пораженного кишечника, являлись: об-
щее тяжелое состояние больного, нестабильность гемодинамики с инотроп-
ной поддержкой, выраженный интоксикационный синдром, субтотальный некроз кишечника, явления распространенного перитонита с водно-
электролитными нарушениями, тяжелые сопутствующие терапевтические за-
болевания (сумма баллов APACHE II более 15 баллов). В остальных случаях старались формировать межкишечный анастомоз во время первой лапарото-
мии.
Инструментальная оценка жизнеспособности кишечника при тромбозе или эмболии брыжеечных артерий сопровождалось частотой в 11,6% про-
грессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде.
242
Гангрена тонкой или толстой кишки во всех этих случаях была выявлена на программированной релапаротомии. Помимо первичного исследования мик-
роциркуляции методом ЛДФ, всем пациентам, дожившим до программиро-
ванной релапаротомии, также снимали ЛДФ-граммы с оставшегося кишеч-
ника.
Чувствительность метода ЛДФ в интраоперационной оценке жизнеспо-
собности кишечника у пациентов с ОНМзК составила 88,5%.
Лазерная допплеровская флоуметрия применялась в основной группе не только на лапаротомиях, но и во время видеолапароскопических исследо-
ваний, когда эндоскопическая картина не позволяла исключить ишемическое повреждение кишечника. Инструментальная оценка микроциркуляции ки-
шечника через лапароскопические троакары позволила подтвердить острое нарушение макроциркуляции кишечника в 30 из 32 случаев. Чувствитель-
ность лапароскопической флоуметрии составила 94%, специфичность – 86%.
Наконец, с целью лечения абдоминального сепсиса и реперфузионного синдрома в раннем послеоперационном периоде у 7 пациентов основной группы были применены различные ЭКМДТ.
Итоговые результаты лечения пациентов с ОНМзК в основной группе представлены на рисунке 145 (32 пациента с тотальным некрозом кишечника были включены только в анализ летальности, так как на все остальные ос-
новные показатели они влиять не могли).
243
Рисунок 145.
Основные показатели хирургического лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения в основной группе
Несмотря на хорошие результаты применения ЛДФ в основной группе,
частота выполнения программированных релапаротомий не снизилась по сравнению с контрольной группой: 46,3% против 47,1% (p=0,9). Данный факт был обусловлен выполнением повторных оперативных вмешательств,
как своеобразный способ проверки результатов ЛДФ-исследований. Тем не менее, значительно возрос процент (55,7%) выполнения первичных межки-
шечных анастомозов во время исходной лапаротомии: основными показа-
ниями к этому являлись жизнеспособный по данным ЛДФ оставшийся ки-
шечник и тяжесть состояния пациента по APACHE II менее 15 баллов.
Применение ЛДФ в оценке жизнеспособности пораженного кишечника привело к достоверному снижению частоты прогрессирования некроза ки-
244
шечника в раннем послеоперационном периоде в основной группе: 11,6%
против 48,8% (p<0,001).
В результате положительного влияния на один из основных факторов
(гангрена кишечника в раннем послеоперационном периоде), обусловивших неудовлетворительные результаты в контрольной группе, нами были получе-
ны следующие основные показатели.
Частота осложнений, в первую очередь инфекционных, снизилась с
63,4% в контрольной до 35,7% в основной группе (p=0,005). По-прежнему,
лидирующими проблемами раннего послеоперационного периода оставались инфекционные легочные осложнения, реже венозные тромбоэмболические осложнения и кровотечения из “стрессовых” язв верхних отделов желудочно-
кишечного тракта.
Среди 19 оперированных больных, которым выполняли посевы крови,
у каждого третьего (31,6%) они оказались положительными посевы из пери-
ферической крови. Спектр микроорганизмов был примерно таким же, что и среди 15 пациентов контрольной группы.
В итоге, ранняя 30-дневная общая летальность в основной группе со-
ставила 57,8% (59 из 102 пациентов). Эксплоративных лапаротомий в основ-
ной группе 32 операции, летальность среди них составила 100%. Таким обра-
зом, ранняя летальность без заведомо эксплоративных вмешательств соста-
вила 38,6% (27 из 70 пациентов), что достоверно ниже (p=0,008), чем в кон-
трольной группе, где смертность без эксплораций была 65,9%.
Снижение летальности также во многом было обеспечено снижением частоты выполнения обширных кишечных резекцией с 69,2% в контрольной до 36,9% в основной группе (p=0,002). Это стало возможным благодаря более ранним срокам постановки диагноза и соответственно раннему оперативному вмешательству в основной группе. Естественно, что уменьшение доли об-
ширных кишечных резекций связано с увеличением частоты необширных ре-
зекций тонкой кишки в основной группе в сравнении с контрольной: с 30,8%
до 63,1% (p=0,0009).
245
Уменьшалась также доля пациентов, которым выполнена резекция пра-
вой половины толстой кишки. Если в контрольной группе их осуществили у
36,6% больных (n=15), то уже в основной группе правостороннюю гемико-
лэктомию выполнили в 27,1% случаев (n=19), (p=0,23).
Основной причиной смерти у пациентов основной группы явились: яв-
ления нарастающей интоксикации и полиорганной недостаточности (n=54);
массивная тромбоэмболия легочной артерии (n=1), двухсторонняя пневмония
(n=2), внутрибрюшное кровотечение из зоны артериотомии ВБА (n=1) и сеп-
тический шок (n=1).
Суммируя все разработанные и внедренные шаги в диагностике и ле-
чении пациентов с ОНМзК, модель раннего выявления тромбоза или эмбо-
лии брыжеечных артерий с последующим лечебным подходом выглядит сле-
дующим образом: поступающему пациенту в хирургический стационар с лю-
бым входным ургентным хирургическим диагнозом, но с клиническим и ла-
бораторным подозрением на острую окклюзию брыжеечных артерий, необ-
ходимо выполнять анализ крови на D-димеры. Высокая чувствительность теста позволяет в подавляющем большинстве случаев заподозрить острое на-
рушение брыжеечного кровообращения. Следующим этапом необходимо проводить КТ органов брюшной полости всем больным с положительным тестом на D-димеры, метод позволяет либо выявить признаки некротическо-
го поражения кишечника, либо указать ряд косвенных и неспецифичных признаков наряду с высокими показателями D-димеров. Когорте пациентов с инструментальной (КТ) картиной гангрены кишки выполняется лапаротомия с оценкой органов брюшной полости. В случае сомнительной КТ-картины на фоне высоких цифр D-димеров, нативное КТ-исследование брюшной полос-
ти должно дополняться КТ-ангиографией абдоминального отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей. Благодаря высокой (100%) чувствительности во всех случаях данное исследование позволило подтвердить или опроверг-
нуть диагноз острого нарушения брыжеечного кровообращения.
246
Следующим шагом, после установки диагноза острой окклюзии ВБА с помощью КТ-ангиографии нужно попытаться определиться со стадией забо-
левания. Клинические и лабораторные данные, указывающие на стадию ишемии кишечника, могут позволить провести эндоваскулярное вмешатель-
ство в качестве лечебной процедуры в различном объеме: реолитическая или механическая аспирационная тромбэктомия из ВБА, баллонная ангиопласти-
ка со стентированием пораженного сегмента ВБА, селективный тромболизис и ряд других.
Во всех остальных случаях (стадия некроза кишечника и/или перито-
нита) необходимо выполнять лапаротомию для адекватной оценки состояния тонкой и толстой кишки и брыжеечных артерий.
Обязательным компонентом в лечебном алгоритме у пациентов с ОНМзК является инструментальная оценка жизнеспособности пораженного кишечника. После оценки объема и тяжести некротического поражения ки-
шечника выполняется обструктивная резекция нежизнеспособного кишечни-
ка, границы резекции определяются по данным ЛДФ. В случае общего тяже-
лого состояния больного, нестабильности гемодинамики, выраженной инток-
сикации, субтотального или обширного некроза кишечника, явлений распро-
страненного перитонита, тяжелой сопутствующей терапевтической патоло-
гии и т.п. (сумма баллов APACHE II более 15 баллов), решение вопроса о не-
обходимости формирования межкишечного анастомоза следует отложить до программированной релапаротомии. Принятыми нами сроками выполнения second-look вмешательства явились первые 24-48 часов от момента первой релапаротомии. Когда же некроз кишки имел изолированный или сегментар-
ный характер, у пациента не было тяжелых сопутствующих заболеваний, от-
сутствовал перитонит или он имел ограниченный характер, не было выра-
женного интоксикационного синдрома (сумма баллов APACHE II менее 15
баллов), то ситуация в большинстве случаев позволяло сформировать пер-
вичный межкишечный анастомоз. Основным условием для формирования межкишечного анастомоза, как на пргограммированной релапаротомии, так и
247
при первичном вмешательстве, являлась жизнеспособная по данным ЛДФ оставшаяся тонкая и толстая кишка.
Важным моментом является решение о необходимости выполнения правосторонней гемиколэктомии, так как летальность среди пациентов в контрольной группе достоверно выше, чем в группе изолированных тонко-
кишечных резекций. Конечно же в случае, когда макроскопическая картина некроза слепой и восходящей кишки не вызывает сомнений, то пациенту должна выполняться правосторонняя гемиколэктомия. Другая ситуация воз-
никает, когда макроскопически правая половина толстой кишки без явных признаков деструктивных изменений, а показатели ЛДФ демонстрируют по-
граничные показатели жизнеспособности слепой или восходящей кишки. С
учетом выраженного влияния резекции правой половины толстой кишки на результаты лечения ОНМзК, в данных случаях вероятнее всего оставлять до программированной релапаротомии.
Наконец, заместительная почечная терапия в лечении абдоминального сепсиса и профилактики реперфузионного синдрома у пациентов ОНМзК не снижала летальность, однако почти в два раза увеличивала сроки выживае-
мости больных. Тем не менее, целесообразно включение ЭКМДТ в комплекс лечебных мероприятий у больных с острым нарушением брыжеечного кро-
вообращения.
Сопоставление основных результатов лечения в контрольной и основ-
ной группах представлены на рисунке 146.
248
Рисунок 146.
Сравнительные основные результаты лечения острого нарушения брыжеечного кровообращения в двух группах.
Основные преимущества разработанного лечебно-диагностического алгоритма достоверно положительно отразились на частоте формирования первичного межкишечного анастомоза, частоте прогрессирования некроти-
ческого процесса кишечника в раннем послеоперационном периоде, что при-
вело к достоверному снижению послеоперационных осложнений и летально-
сти среди оперированных пациентов (без учета эксплоративных вмеша-
тельств, где смертность заведомо составляет 100%).
Таким образом, окончательный вариант диагностики и лечения паци-
ентов с ОНМзК можно представить следующим образом (рис. 147):
249
Рисунок 147.
Окончательный вариант лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения.
Внедрение данного тактического алгоритма при подозрении и в лече-
нии пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения помогло улучшить результаты диагностики (в более ранние сроки) и лечения этой сложной группы хирургических пациентов.
10.2. Отдаленные результаты лечения пациентов с острым нару-
шением мезентериального кровообращения.
Всего в общей группе пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, состоящей из 163 больных, выжило и выписано 57 (35,0%)
пациентов.
В 1-2 сутки послеоперационного периода умерло 52 больных с тоталь-
ным некрозом кишечника после эксплоративных лапаротомий (20 пациентов
250