диссертации / 63

лении была сопоставима с основной группой: средний балл по APACHE II –

17,2±4,1. Средняя выживаемость была ниже, чем в основной группе и соста-

вила 4,5±3,2 суток, медиана 4,5 суток. Сопоставляя основные результаты,

нами не было получено достоверных различий ни в показателях ранней (30-

ти дневной) послеоперационной летальности (57,1% против 60%, p=0,8), ни в

28-дневной выживаемости (11 против 4,5 суток, p=0,08), несмотря на более чем 2 раза большую выживаемость в основной группе, где применялись ЭКМДТ.

В итоге, окончательный вариант диагностики и лечения острого нару-

шения брыжеечного кровообращения представлен на рисунке 148.

271

Таким образом, применение вышеуказанных введений (D-димеры в ка-

честве лабораторной скрининг-диагностики, КТ и КТ-ангиография, эндова-

скулярные возможности в лечении ОНМзК, ЛДФ в оценке границ жизнеспо-

собности и объема поражения кишечника, использование методов экстра-

корпоральной детоксикации в раннем послеоперационном периоде в лечении абдоминального сепсиса, позволило нам получить следующие результаты:

уменьшить сроки от момента установления диагноза ОНМзК с 41,7± 23,2 ча-

са (контрольная группа) до 13,1±9,2 часов (медиана 6,5 часов) (p=0,009). В

последующем КТ и КТ-ангиография, выполненная у пациентов с высокими цифрами D-димерами, позволила в большинстве случаев установить пра-

вильный диагноз острой окклюзии брыжеечных артерий.

Применение лазерной допплеровской флоуметрии, примененная ин-

траоперационно и на программированной релапаротомии, снизило частоту прогрессирования гангрены кишечника с 48,8% до 11,6% (p<0,001). Первич-

ный межкишечный анастомоз в контрольной группе выполнен в 55,7% слу-

чаев, что достоверно выше (p=0,007), чем в контрольной группе (30,8%).

Частота осложнений, в первую очередь инфекционных, снизилась с

63,4% в контрольной до 35,7% в основной группе (p=0,005).

В итоге, ранняя 30-дневная общая летальность в основной группе со-

ставила 57,8% (59 из 102 пациентов). Эксплоративных лапаротомий в основ-

ной группе 32 операции, летальность среди них составила 100%. Таким обра-

зом, ранняя летальность без заведомо эксплоративных вмешательств соста-

вила 38,6% (27 из 70 пациентов), что достоверно ниже (p=0,008), чем в кон-

трольной группе, где смертность без эксплораций была 65,9%.

На наш взгляд, комплексный подход к диагностике и лечению пациен-

тов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, позволил в опреде-

ленной мере улучшить результаты лечения этой крайне непростой когорты больных.

273

Выводы

1.Прогностически значимыми факторами риска развития летально-

го исхода у пациентов с ОНМзК по данным многофакторного дисперсионно-

го анализа являются: возраст пациентов от 75 до 90 лет, наличие сопутст-

вующей патологии в виде гипертонической болезни, выполнение обширной резекции кишечника, резекция тонкой кишки с правосторонней гемиколэк-

томией, оперативное лечение, тромбоз ВБА, выполнение релапаротомии в сроки от 12 до 24 часов, тотальный некроз тонкой и толстой кишки, нагное-

ние послеоперационной раны, прогрессирование некроза кишечника в ран-

нем послеоперационном периоде и сроки от момента поступления в стацио-

нар до операции более 12 часов.

2.Лабораторная скрининг-диагностика ОНМзК при помощи D-

димеров является высокочувствительным, но низкоспецифическим методом раннего выявления острой тромботической и/или тромбоэмболической окк-

люзией: чувствительность методики колеблется от 92,3% до 95,7%, специ-

фичность 28%.

3. Нативная компьютерная томография в плане установки диагноза острого нарушения брыжеечного кровообращения имеет 84,1% чувствитель-

ности и 91,7% специфичности.

4.КТ-ангиография обладает 100% чувствительностью и специфич-

ностью в диагностике тромбозов и эмболий брыжеечных артерий.

5. Положительный тест на D-димеры с последующим КТ (нативное или ангиография) исследованием достоверно сокращает сроки от момента поступления в стационар до постановки диагноза ОНМзК: с 41,7± 23,2 часа

(медиана 13 часов) до 13,1±9,2 часов (медиана 6,5 часов) (p=0,009).

6.Стадия ишемии кишечника (по клиническим и инструменталь-

ным данным) при острой окклюзии ВБА является показанием для попытки изолированного эндоваскулярного вмешательства в виде различных вариан-

тов тромбэктомий – аспирационная, реолтическая или их сочетание.

274

7.Основными параметрами микроциркуляции в определении жиз-

неспособности кишечника с помощью лазерной допплеровской флоуметрии являются: показатель микроциркуляции, коэффициент вариации, индекс перфузионной сатурации кислорода в крови, показатель максимальной ам-

плитуды эндотелиальных колебаний, показатель максимальной амплитуды нейрогенных колебаний, показатель максимальной амплитуды миогенных колебаний.

8. Интраоперационная инструментальная оценка жизнеспособности кишечника с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволяет сни-

жать частоту прогрессирования гангрены кишечника в раннем послеопера-

ционном периоде с 48,8% в контрольной группе до 11,6% в основной группе

(p<0,001) и снижать частоту обширных резекций кишечника с 69,2% в кон-

трольной группе до 36,9% в основной группе (p=0,002).

9. Чувствительность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке границ жизнеспособности кишечника по нашим данным составляет 88,5%, а

чувствительность комбинированного метода (видеолапароскопия в комбина-

ции с ЛДФ) в диагностике нарушения кровообращения в стенке кишечника составила 94%, специфичность – 63%.

10.Программированная релапаротомия, выполняемая в сроки до 24

часов от момента первичной лапаротомии сопровождаются наибольшей ле-

тальностью, в то время как релапаротомия, осуществленная через 24 часа имеет показатели смертности в два раза меньше: 100% против 48% (p<0,001)

11.Экстракорпоральные методы детоксикации (вено-венозная гемо-

игемодиафильтрация) не приводят к снижению летальности у пациентов с гангреной кишечника и абдоминальным сепсисом, однако приводят к увели-

чению выживаемости: 4,5 суток в основной группе против 11 суток в кон-

трольной группе (p=0,08).

12.Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с ост-

рым нарушением мезентериального кровообращения с применением совре-

менных лабораторных, инструментальных и лечебных методик снижает час-

275

тоту послеоперационных осложнений до 35,7% (p=0,005) и послеоперацион-

ной летальности до 38,6% (p=0,008).

13. Основной причиной смерти в отдаленном послеоперационном периоде являются острые сосудистые события в коронарном, каротидном и мезентериальном бассейнах; а у 2,4% пациентов, перенесших обширную ки-

шечную резекцию, развивается синдром короткой кишки, являющийся непо-

средственной причиной смерти.

Практические рекомендации

1.С целью ранней диагностики острого нарушения брыжеечного кровообращения при клиническом и лабораторном подозрении необходимо выполнять анализ крови на D-димеры.

2.В случае клинического подозрения на ОНМзК и положительного теста на D-димеры пациенту рекомендовано выполнение КТ органов брюш-

ной полости.

3. Основными группами инструментальных признаков ОНМзК при КТ органов брюшной полости являются неспецифические (свободный газ в портальной венозной системе, наличие свободного газа в стенке тонкой или толстой кишки, гиперденсивные включения в просвете и стенке кишечника,

отек кишечной брыжейки, “гиперемия” брыжейки или усиление ее сосуди-

стого рисунка, пневматоз толстой и тонкой кишки, отек кишечной стенки и паралитический илеус) и косвенные (свободная жидкости в брюшной полос-

ти, наличие инфарктов внутренних органов, атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты и ее ветвей аневризма инфраренального отдела аорты).

4.Свободный газ в венах брыжейки кишечника или в стенке тон-

кой/толстой кишки (чувствительность 100%) и дилятация петель тонкой кишки более 4 см, по данным КТ органов брюшной полости, являются наи-

более достоверными признаками обширного деструктивного поражения ки-

шечника.

276

5. Наличие свободного газа в портальной венозной системе и стенке кишечника по данным КТ органов брюшной полости указывают на деструк-

тивный процесс в органах брюшной полости и диктуют необходимость вы-

полнения лапаротомии, без необходимости дополнительных инструменталь-

ных методов исследования.

6.КТ-признаками острой окклюзии брыжеечных артерий при КТ-

ангиографии являются дефект контрастирования либо отсутствие контрасти-

рования брыжеечной артерии.

7. В случае наличия оставшихся неспецифических и/или косвенных КТ-признаков ОНМзК в сочетании с высокими цифрами D-димеров диктуют необходимость дополнения нативной КТ органов брюшной полости КТ-

ангиографией брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей.

8.КТ-ангиография с учетом высоких показателей чувствительности

испецифичности, меньшей инвазивностью может заменить стандартную ан-

гиографию в качестве основного инструментального метода диагностики

острой окклюзии брыжеечных артерий.

9.В стадии ишемии кишечника (по данным клиники и инструмен-

тальных методов исследования) может быть предпринята попытка изолиро-

ванного эдоваскулярного вмешательства на ВБА.

10.Показаниями к изолированному эндоваскулярному вмешательст-

ву при острой окклюзии ВБА могут быть: обзорная Rt-картина органов брюшной полости без очевидной патологической симптоматики (выражен-

ный пневматоз тонкой и толстой кишки), отсутствие перитонеальной сим-

птоматики, КТ-картина без инструментальных признаков некротической де-

струкции (свободный газ в венах брыжейки и стенке кишечника, выраженное расширение петель тонкой кишки).

11.С целью интраоперационной оценки жизнеспособности кишеч-

ника необходимо применять инструментальный метод диагностики – лазер-

ная допплеровская флоуметрия.

277

12.В случае сомнительной (в плане подозрения на ишемию) эндо-

скопической картины кишечника во время видеолапароскопии, исследование

может дополняться лазерной допплеровской флоуметрией с целью оценки

кровоснабжения кишечника.

13.Программированная релапаротомия для оценки жизнеспособно-

сти оставшегося кишечника и зоны реконструкции верхней брыжеечной ар-

терии должна выполняться не ранее чем через сутки от момента первичной лапаротомии.

14. Показаниями к программированной релапаротомии, несмотря на показатели жизнеспособности оставшегося или пораженного кишечника по данным ЛДФ, являляются: общее тяжелое состояние больного, нестабиль-

ность гемодинамики с инотропной поддержкой, выраженный интоксикаци-

онный синдром, субтотальный некроз кишечника, явления распространенно-

го перитонита с водно-электролитными нарушениями, тяжелые сопутствую-

щие терапевтические заболевания (сумма баллов APACHE II более 15 бал-

лов). В остальных случаях возможно формирование первичного межкишеч-

ного анастомоза.

15. У пациентов с гангреной кишечника и абдоминальным сепсисом целесообразно применение методов экстракорпоральных методов детоксика-

ции.

278

Список литературы

1. Алиев М.А., Меджидов Р.Т., Меджидов Ш.Р. // Лапароскопический способ определения нарушений интрамурального кровотока органов брюшной полости. // Тезисы докладов II Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, 24-25 февраля 1999 года. – Эндоскопическая хирургия. –

1999. – № 3. – С. 46.

2.Атаев С.Д., Абдуллаев М.Р., Атаев Д.С. // Острые нарушения мезенетериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 378.

3.Баешко А.А., Подымако И.С., Сологуб И.М. и соавт. // Лапароскопическая диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения. // Здравоохранение. – 2001. – № 7. – С. 50 – 53.

4.Баешко А.А., Климук С.А., Юшкевич В.А. // Причина и особенности поражений кишечника и его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения. // Хирургия. – 2005. – № 4. – С. 57 – 63.

5.Брегель А.И., Кельчевская Е.А., Андреев В.В. // Лапароскопия при тромбозе мезентериальных сосудов. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 378.

6.Гаджиев М.М., Гаврилов Э.Н., Васильев Ю.Г. и соавт. // К диагностике и лечению острых тромбозов верхних мезентериальных сосудов. // Во- енно-медицинский журнал. – 2001. – № 9. – С. 42 – 44.

7.Гольдгаммер К.К. // Острый живот при тромбозах и эмболиях верхних брыжеечных сосудов. // М.: Медицина. – 1966. – 184 с.

8.Горбунов Г.М., Бутарев А.В. // Острые нарушения мезентериального кровообращения у пациентов преклонного возраста. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Рос- тов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 379.

279

9.Гринберг А.А. // Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей). // М.: Триада-Х. – 2000. – 496 с.

10.Давыдов Ю.А. // Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия. // М.: “Медицина”. – 1997. – 208 с.

11.Ермолов А.С. , Попова Т.С., Пахомова Г.В. и соавт. // Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории

кпрактике). // М.: МедЭкспертПресс. – 2005. – 460 с.

12.Зеленков Н.П., Мельянов А.В., Есиков Ю.В. и соавт. // Успешное хирургическое лечение острого нарушения мезентериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 379.

13.Кашибадзе К.Н. // Ретроспективный анализ результатов лечения больных с диагнозом инфаркт кишечника и построение стандарта действия. // Анналы хирургии. – 2006. – № 5. – С. 48 – 53.

14.Кононенко Н.Г., Степанченко А.М., Кащенко Л.Г. и соавт. // Возможности диагностики и лечения больных острыми нарушениями мезентериального кровообращения. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 380.

15.Крупаткин А.И., Сидоров В.В. // Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. // М.: Медицина. –

2005. – 256 с.

16.Кувшинов А.Г., Ильичева Е.А., Чикотеев С.П. и соавт. // Острое кратковременное прекращение магистрального кровотока в эксперименте. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые технологии

вмедицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 380 – 381.

17.Куликов Л.К., Смирнов А.А. // Применение периферической электрогастроэнтерографии в диагностике острого мезенетериального тромбоза. // Материалы Международного хирургического конгресса “Новые техноло-

гии в медицине”, Ростов-на-Дону. – октябрь 2005 года. – С. 381.

280