диссертации / 63

из контрольной группы и 32 больных из основной группы). За госпитальный период наблюдения в контрольной и основной группах умерло еще по 27 па-

циентов.

Средние сроки наблюдения за оставшимися выжившими пациентами составили от 2 месяцев до 6 лет.

В отдаленном послеоперационном периоде прослежена судьба 42 из 57

выписанных пациентов (анкетирование по телефону, активный вызов в ста-

ционар), а умерло за указанный период наблюдения 15 больных.

Явления недостаточности питания (гипотрофия I и II степени) в отда-

ленном периоде и клиническая картина СКК имели место у 29 (69%) из 42

больных. Однако на качество жизни все эти симптомы, со слов пациентов,

сильного влияния не оказывали.

Среди 15 умерших пациентов причины смерти распределились сле-

дующим образом: одна пациентка госпитализирована повторно спустя 2 ме-

сяца после обширной тонкокишечной резекции (длина оставшейся тощей кишки составила 70 см) с клинической картиной СКК, в связи с прогресси-

рующими явлениями полиорганной недостаточности, гипотрофией III (тяже-

лой) степени и умерла на фоне выраженных нарушений белкового обмена,

истощения и водно-электролитных нарушений. Четверо больных умерли от острых сосудистых нарушений: острое нарушение мозгового кровообраще-

ния по ишемическому типу через 8 и 13 месяцев после комбинированого оперативного вмешательства развилось у двух пациентов и еще в двух случа-

ях причиной смерти стал острый инфаркт миокарда. У одного пациента через

3 года после изолированной тромбэктомии из ВБА развилась повторная ост-

рая окклюзия этой же артерии и пациент умер в другом лечебном учрежде-

нии от тотальной гангрены тонкой кишки, ему была выполнена эксплоратив-

ная лапаротомия. Причину смерти у остальных 9 пациентов установить не удалось.

Таким образом, одной из основных причин смерти в отдаленном пе-

риоде среди выживших пациентов с острым нарушением брыжеечного кро-

251

вообращения стали острые сосудистые явления в каротидном, коронарном и мезентериальном бассейнах. Еще в одном случае (2,4% на 42 пациента) ле-

тальный исход был обусловлен явлениями тяжелой интестинальной недоста-

точности на фоне СКК после субтотальной резекции тонкой кишки, т.е. дан-

ный пациент должен быть основным претендентом на возможную хирурги-

ческую коррекцию кишечной недостаточности: либо выполнение каких-либо вариантов энтеропластик, либо направление такого больного в лечебные уч-

реждения или научные институты, где возможно рассмотрение вопроса и вы-

полнение трансплантации кишечника.

252

Заключение.

Неудовлетворительные результаты диагностики и лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, и не имеющая практически никакой тенденции к снижению летальность, послужили причиной тщательного изучения данной хирургической проблемы в рамках одного лечебного стационара.

Начальным этапом нашей работы послужил анализ результатов диагностики и лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения в контрольной группе, куда вошли пациенты, пролеченные в ГКБ №12 с 2007 по 2009 гг.

В контрольной группе лечебно-диагностический подход был следующим: лабораторная диагностика включала стандартный забор общего клинического и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография брюшной полости и снятие электрокардиограммы. В случае клинического и инструментального подозрения на ОНМзК в зависимости от технических возможностей пациенту выполнялось либо ангиографическое исследование абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей (18,0%), либо более часто, в 55,7% случаев, диагностическое видеолапароскопическое исследование.

Во время видеолапароскопии диагноз острой окклюзии брыжеечных артерий установлен был в 82,4% случаях, исключен у 17,6% больных. В дальнейшем оказалось, что в 6 случаях имели место ложноотрицательные результаты, что послужило причиной более поздней диагностики и лечения больных в стадии некроза кишечника.

Ангиографическое исследование выполненное у 11 пациентов контрольной группы в случае острой окклюзии ВБА или НБА во всех случаях позволило установить верный диагноз. Чувствительность и специфичность методики составила 100%.

Стандартный диагностический лабораторный и инструментальный подход в контрольной группе позволил установить правильный диагноз ост-

253

рого нарушения брыжеечного кровообращения в средние сроки в 41,7± 23,2

часа (медиана 13 часов).

Объем и характер оперативного пособия зависел от уровня поражения ВБА и объема поражения кишечника. В случае острой окклюзии устья и про-

ксимальных отделов ВБА, осложненной распространенным некрозом кишеч-

ника, первым этапом выполняли обструктивную резекцию некротизирован-

ного кишечника с последующим восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА – прямая или непрямая эмболили тромбэктомия из ВБА.

Границы жизнеспособности пораженного кишечника интраоперацион-

но определяли только на основании клинических данных: цвет кишечника,

наличие перистальтики кишечника и пульсация артерий брыжейки.

Программированная релапаротомия выполнялась у пациентов через 12-

48 часов после первичного вмешательства для оценки жизнеспособности ос-

тавшегося кишечника, а также ревизии зоны реконструкции ВБА. В случае жизнеспособности кишечника и проходимости ВБА формировали одноряд-

ный или двухрядный межкишечный анастомоз по типу “бок в бок”. Прогрес-

сирование гангрены кишечника в случае неадекватной субъективной оценки жизнеспособности кишечника на первой операции, но на фоне сохраненного магистрального кровотока по ВБА, диктовало необходимость в ререзекции некротизированного кишечника и формирования межкишечного анастомоза.

В случае продолженного некроза тонкой и/или толстой кишки на фоне рет-

ромбоза зоны реконструкции ВБА, пациенту также ререзекцию кишечника,

повторную тромбэктомию из ВБА и планировали программированную рела-

паротомию через 12-48 часов.

При острой тромботической/тромбоэмболической окклюзии дисталь-

ных сегментов ВБА или тромбоза ее интестинальных ветвей, осложненных сегментарным, необширным некрозом кишечника, выполняли изолирован-

ную резекцию кишечника, а вопрос о наложении первичного межкишечного анастомоза решали в индивидуальном порядке.

В случае стадии ишемии кишечника выполняли изолированную эм-

254

бол/тромбэктомию из ВБА с интраоперационной оценкой жизнеспособности кишечника и выполнением программированной релапаротомии в указанные выше сроки.

Всего первичный (во время первой лапаротомии) межкишечный ана-

стомоз в контрольной группе был сформирован в 30,8% случаев, у остальных пациентов анастомоз не был сформирован в связи с ранней (1-2 сутки) смер-

тью оперированного больного, либо решение о формирование анастомоза был отложен до программированной релапаротомии.

В контрольной группе жизнеспособность кишечника, как во время пер-

вичной операции, так и при программированной релапаротомии осуществля-

ли субъективно, на основании оценки цвета, перистальтики кишечника и со-

хранности или отсутствия пульсации краевых артерий.

Сроки выполнения программированных релапаротомий в контрольной группе колебались от 9 до 60 часов.

Прогрессирование некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде, выявленный на программированной релапаротомии, или на секции в случае ранней смерти пациента, диагностировано в 48,8% случаев. Таким образом, в случае субъективной интраоперационной оценки жизнеспособно-

сти пораженного кишечника у каждого второго больного прогрессирует ган-

грена тонкой и/или толстой кишки в 1-2 сутки после операции. Прогрессиро-

вание некроза тонкой и/или толстой кишки потребовало выполнение допол-

нительных ее резекций, в результате чего в итоге доля обширных (длина ос-

тавшейся тонкой кишки менее 200 см) кишечных резекций составила 69,2%,

в то время как необширные резекции кишечника выполнены в 30,8% случаев.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали внутривенные инфузии прямых антикоагулянтов в лечебных дозировках под контролем по-

казателей коагулограммы; активную детоксикационную, антибактериальную и симптоматическую терапию.

Различные послеоперационные осложнения развились у 63,4% пациен-

тов, лидерами среди которых оказались инфекционные легочные осложнения

255

– пневмонии и бронхиты – и оказавшие в итоге немалое отрицательное влия-

ние на общую летальность в контрольной группе.

Таким образом, основным методом диагностики тромбозов или эмбо-

лий брыжеечных артерий в контрольной группе было видеолапароскопиче-

ское исследование, реже выполнялась ангиография абдоминальной аорты и ее ветвей. Интраоперационная оценка границ жизнеспособности пораженно-

го кишечника осуществлялась субъективным способом с оценкой цвета, пе-

ристальтики и кишечника и наличия пульсации краевых артерий. Контроль за состоянием оставшегося кишечника осуществлялся на программированной релапаротомии с индивидуальным решением о формировании межкишечно-

го анастомоза.

Общая послеоперационная госпитальная летальность в контрольной группе составила 77,0% (47 из 61 пациента). В когорте пациентов, исходно оперированных не с тотальным некротическим поражением кишечника (экс-

плоративная лапаротомия), была получена смертность 65,9% (27 из 41 боль-

ного).

Неудовлетворительные результаты диагностики и лечения острой окк-

люзии брыжеечных артерий послужили причиной более тщательного анализа ряда показателей и результатов лечения в контрольной группе пациентов. С

этой целью нами был проведен статистический анализ с помощью програм-

мы SPSS 19 множества факторов (более 70), по нашему мнению влияющих на показатели летальности и выживаемости больных с ОНМзК. Все эти фак-

торы первым этапом были включены в однофакторный дисперсионный ана-

лиз, по данным этого анализа были выделены факторы с уровнем достовер-

ности p<0,05.

В дальнейшем факторы, полученные в однофакторном анализе с уров-

нем достоверности p<0,05, были включены в многофакторный дисперсион-

ный пошаговый анализ, который позволил выделить независимые предикто-

ры, также достоверно влияющие (p<0,05) на выживаемость и летальность:

возраст пациентов от 75 до 90 лет, наличие сопутствующей патологии в виде

256

гипертонической болезни, выполнение обширной резекции кишечника, ре-

зекция тонкой кишки с правосторонней гемиколэктомией, комбинированные оперативные вмешательства (резекции тонкой кишки с выполнением непря-

мой тромб/эмболэктомией из бассейна ВБА), изолированные резекции тон-

кой кишки, выполнение изолированной тромб/эмболэктомией, тромбоз ВБА,

выполнение релапаротомии в сроки от 12 до 24 часов, тотальный некроз тон-

кой и толстой кишки, нагноение послеоперационной раны, прогрессирование некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде и сроки от момен-

та поступления в стационар до операции более 12 часов.

Таким образом, при помощи статистического анализа были выделены основные факторы, достоверно влияющие на результаты лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, непосредственное влия-

ние на которые, на наш взгляд, должно будет улучшить в целом общие (бли-

жайшие и отдаленные) результаты.

В связи с поздними сроками (41,7± 23,2 часа, медиана 13 часов) выпол-

нения оперативного вмешательства в контрольной группе, большинство вмешательств были выполнены в стадии обширного или тотального некроза кишечника, что напрямую ухудшало результаты оперативного лечения. Про-

анализировав диагностическую эффективность большинства биохимических лабораторных маркеров в контрольной группе, было определено, что наи-

большей чувствительностью в плане диагностики тромбозов или эмболий брыжеечных артерий обладали D-димеры: чувствительность 92,3% и специ-

фичность 28%. Остальные лабораторные маркеры имели намного более низ-

кие показатели чувствительности и специфичности уступали в диагностиче-

ской эффективности D-димерам. Низкая специфичность D-димеров обуслов-

лена была во многом обусловлена способностью повышения концентрации этого маркера при различных других воспалительных и деструктивных забо-

леваниях органов брюшной и грудной полости: 25 пациентам с подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения также исследовали кро-

ви на содержание D-димеров. В дальнейшем диагноз ОНМзК был либо ис-

257

ключен, либо в дальнейшем диагностировано другое заболевание. Отдельно была проанализирована концентрация этого маркера в зависимости от стадии заболевания и от характера острой окклюзии брыжеечных артерий. Законо-

мерной явилась наиболее высокая концентрация D-димеров у пациентов с тотальным некрозом тонкой и толстой кишки, где оперативное вмешательст-

во носило эксплоративный характер: среднее содержание D-димеров соста-

вило 7749 мг/мл. Далее следовали больные, перенесшие изолированную ре-

зекцию тонкой или толстой кишки, где средняя концентрация D-димеров бы-

ло 3879 мг/мл. Высокое содержание данного маркера у пациентов с, как пра-

вило, с сегментарной, необширной и изолированной гангреной кишечника,

было обусловлено тяжелой сопутствующей патологией: деструктивная пнев-

мония, застойная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит и другие, что и вносило свой вклад в повышение их концентрации. Данный факт позволил нам определить D-димеры в качестве первого шага в диагно-

стическом алгоритме у больных с ОНМзК в основной группе. Исследование концентрации D-димеров в основной группе продемонстрировало примерно одинаковую чувствительность данного параметра в 95,7%, что еще больше убедило нас в верности выбранного скрининг-маркера в ранней диагностике ОНМзК. Была получена достоверная разница в концентрации D-димеров при тромбозе или эмболии ВБА: 7868 мг/мл против 1449 мг/мл соответственно

(p<0,001).

Важным фактом в плане определения D-димеров в основной группе стало сокращение временного промежутка между поступлением пациента с ОНМзК в больницу и началом оперативного лечения. Если в контрольной группе эти сроки составили 41,7± 23,2 часа (медиана 13 часов), то определе-

ние D-димеров в основной группе позволило в более короткие сроки запо-

дозрить тромбоз или эмболию брыжеечных артерий и прооперировать паци-

ентов в средние сроки от момента поступления в 13,1±9,2 часов (медиана 6,5

часов) (p=0,009).

258

Следующим шагом стал поиск инструментального метода диагностики ОНМзК, который мог бы стать альтернативой видеолапароскопическому и ангиографическому исследованию. Первая методика не устраивала нас в свя-

зи с значительным количеством ложноотрицательных результатов, второй метод несмотря на 100% чувствительность обладал рядом ограничительных моментов (пункция магистральной артерии и в последующем необходимость транспортировки и проведения аггресивной антикоагулянтной терапии,

внутриартериальне введение контрастного вещества). С учетом данных ми-

ровой литературы и технических возможностей нашей клиники выбор оста-

новился на нативной КТ органов брюшной полости с последующей КТ-

ангиографией абдоминальной аорты и ее непарных висцеральных ветвей.

Основными показаниями к КТ органов брюшной полости в нашем ис-

следовании явилось клиническое, а в первую очередь лабораторное (повы-

шение концентрации D-димеров) подозрение на острое нарушение брыжееч-

ного кровообращения. Всем 44 пациентам основной группы с концентрацией

D–димеров, превышающей нормальные показатели были выставлены пока-

зания к дополнительной инструментальной диагностике в объеме КТ органов брюшной полости. Анализ полученных томограмм позволил нам выделить две группы инструментальных признаков, прямо или косвенно указывающих на нарушение кровоснабжения или деструктивных процессы в кишечнике.

Первая группа КТ-признаков ОНМзК была названа неспецифически-

ми, но наиболее достоверно указывающих на нарушение кровообращения в бассейне брыжеечных артерий: наличие свободного газа в венах брыжейки тонкой и/или толстой кишки, т.е. свободный газ в портальной венозной сис-

теме (частота встречаемости составила 15,9%), наличие свободного газа в стенке тонкой или толстой кишки (11,4%), гиперденсивные включения в просвете и стенке кишечника (11,4%), отек кишечной брыжейки (88,6%),

пневматоз толстой и тонкой кишки (77,3%), отек кишечной стенки (34,1%),

паралитический илеус (11,4%) и, наконец, усиление сосудистого рисунка брыжейки тонкой кишки (4,5%).

259

Вторую группу составили косвенные инструментальные признаки, на-

личие которых и в совокупности с неспецифическими критериями, еще более усиливают подозрение на ОНМзК. Таковыми признаками явились: свободная жидкости в брюшной полости (34,1%), наличие инфарктов внутренних орга-

нов (27,3%), атеросклеротическое поражение абдоминальной аорты и ее вет-

вей (88,6%) и сопутствующая аневризма инфраренального отдела аорты

(4,5%).

Анализ нативных томограмм показал, что наиболее скудная инстру-

ментальная КТ-симптоматика имеет место в стадии ишемии кишечника:

встречались лишь отек брыжейки кишечника с атеросклеротическим пора-

жением абдоминальной аорты и ее висцеральных ветвей, реже отмечался пнематоз тонкой кишки, отек ее брыжейки и выраженный кальциноз инфра-

ренального отдела аорты, а также “гиперемия” брыжейки (усиление сосуди-

стого рисунка), как проявление ишемии кишечника. Каких-либо других не-

специфических признаков поражения тонкой или толстой кишки в стадии ишемии кишечника ни в одном случае выявлено не было.

В большинстве случаев (34 из 37 больных) КТ выполнялась в стадии некроза тонкой и/или толстой кишки. Спектр инструментальных признаков у этих пациентов был более разнообразен и во много зависел от распростра-

ненности некротического поражения кишечника. В среднем имелось сочета-

ние от 2 до 10 КТ-признаков (как неспецифических, так и косвенных) ише-

мического или некротического поражения кишечника (среднее количество признаков на одного пациента составило 4,4±3 признака). Именно сочетание различных признаков наряду с клинической картиной и лабораторными дан-

ными, позволяло в большинстве случаев ставить правильный диагноз.

С целью оценки дополнительных возможностей в диагностике или ис-

ключении ОНМзК КТ органов брюшной полости максимально использовали у всех пациентов с клиническим и лабораторным подозрением на некроз или ишемию кишечника. В дальнейшем в ходе динамического наблюдения или дополнительных методов исследования (КТ-ангиография, видеолапароско-

260