диссертации / 63

Таблица № 17.

Показатели микроциркуляции неизменного и некротизированного кишечника.

* отличия между группой жизнеспособного и нежизнеспособного кишечника достоверные (p<0,05).

201

Таблица № 18.

Данные вейвлет-анализа неизменного и некротизированного кишечника.

* отличия между группой неизменного и некротизированного кишечника достоверные (p<0,05).

202

Полученные инструментальные данные показателей жизнеспособности и нежизнеспособности кишечника мы экстраполировали в клиническую практику с целью интраоперационного определения границ поражения ки-

шечника, надеясь тем самым снизить частоту прогрессирования некроза ки-

шечника в раннем послеоперационном периоде и улучшить результаты лече-

ния пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

203

Глава 8.

Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции

кишечника у пациентов основной группы.

Неудовлетворительные результаты видеолапароскопичесой диагности-

ки ОНМзК (чувствительность 82,4%), значительный процент прогрессирова-

ния некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде (48,8%) в кон-

трольной группе, а также убедительные инструментальные данные о жизне-

способности и нежизнеспособности кишечника, полученные методом ЛДФ,

побудили нас к активному применению этой методики в диагностике и ин-

траоперационной оценке жизнеспособности пораженной тонкой/толстой кишки у пациентов основной группы при остром нарушении брыжеечного кровообращения.

8.1. Лазерная допплеровская флоуметрия при видеолапароскопи-

ческом исследовании.

В основной группе эндоскопическая диагностика ОНМзК осуществле-

на у 32 (31,4%) из 102 пациентов.

Отличие видеолапароскопического исследования в данной группе от лапароскопии заключалось в следующем: после введения оптики и осмотра органов брюшной полости определяли состояние тонкой и толстой кишки по тем же параметрам (цвет, перистальтика, выпот в брюшной полости, наличие или отсутствие пульсации краевых артерий). В случае возникновения подоз-

рений на ишемическое повреждение кишечника (бледно-серый цвет кишки,

вялая перистальтика, выпот в брюшной полости другие) на фоне отсутствия явных эндоскопических признаков нежизнеспособности тонкой или толстой кишки, дополнительно устанавливали два 5 мм троакара в правой и левой подвздошных областях. Зажимом, введенным через один из троакаров, вы-

полняли ревизию петель тонкой и толстой кишки (рис. 119).

204

Рисунок 119.

Ревизия петель тонкой киш-

ки во время видеолапароскопии

В случае выявления сомнительных на предмет адекватного кровоснаб-

жения петель кишечника через второй троакар в брюшную полость вводили многожильный зонд флоуметра и снимали показатели микроциркуляции,

прислонив его стенке кишечника (рис. 120).

Рисунок 120.

Изучение показателей микроциркуляции кишечника во время видеолапароскопии

После снятия ЛДФ-граммы, оценивали основные параметры кишечной микрогемодинамики: ПМ, Kv, Sm, Aэ, Aн и Aм. Инструментальные призна-

ки, указывающие на нарушение кровообращения в стенке исследуемой киш-

ки, диктовали необходимость в выполнении лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

205

В качестве демонстрации использования ЛДФ при видеолапароскопии по подозрению на ОНМзК приводим следующий клинический пример.

Клинический пример № 11.

Пациент Г. 71 года (№ 15328) поступил в 12 ГКБ г. Москвы 30.06.2010

г. с направительным диагнозом скорой медицинской помощи острый аппендицит. При осмотре в приемном отделении больной предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту. Со слов пациента, заболел около 6 часа назад, когда во время еды отметил появление резких болей в верхних отделах живота, рвоту съеденной пищей, постепенно боли незначительно купировались и локализовались в правых отделах живота.

При осмотре в отделении состояние пациента средней тяжести, пульс 90 уд/минуту, АД 150/90 мм.рт.ст. Живот не вздут, симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Тошноты, рвоты нет. Перистальтика активная. Притупления перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости не выявлено. Аппендикулярные симптомы сомнительные, перитонеальные – отрицательные.

Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Состояние после давнего острого нарушения мозгового кровообращения. Хронический обструктивный бронхит.

В лабораторных анализах за исключением лейкоцитоз 12,7×106/мкл, в биохимическом анализе крови и коагулограмме без особенностей.

С учетом клинической картины, болей в правых отделах живота, повышения концентрации лейкоцитов, пациенту с целью исключения острого аппендицита выполнена диагностическая видеолапароскопия. При исследовании: выпота в брюшной полости нет, изменений печени, передней поверхности желудка, желчного пузыря не выявлено. С помощью дополнительного 5 мм троакара в левой подвздошной области выведен червеобразный отросток, последний голубого цвета, не утолщен, без инъекций сосудов на сероз-

206

ной оболочке – не изменен. Однако она из петель подвздошной кишки с вя-

лой перистальтикой, пульсации краевых артерий в этом отделе тонкой кишки четко не визуализируется. С целью диагностики ишемического характера вышеназванных изменений подвздошной кишки решено выполнить регист-

рацию показателей микроциркуляции с помощью ЛДФ. Установлен второй дополнительный 5 мм троакар в правой подвздошной области, через который в брюшную полость введен зонд для снятия ЛДФ-граммы. С помощью троа-

кара в левой подвздошной области зонд установлен к противобрыжеечному краю интересующей нас петли подвздошной кишки (рис. 121).

Рисунок 121.

Лазерная допплеровская флоуметрия пациенту с подозрением на острую ишемию кишечника

После регистрации и оценки показателей микрогемодинамики были получены следующие результаты: ЛДФ-грамма имела вид низкоамплитудной кривой (рис. 122), показатель микроциркуляции 4,07 п.е., Kv 21,78%, Sm 16,6

%/п.е., А max эндотелиальных колебаний 0,53 п.е., А max миогенных колеба-

ний 0,52 п.е. и А max нейрогенных колебаний 0,47 п.е.

207

Рисунок 122.

ЛДФ-грамма пациента Г., снятая с подвздошной кишки

Полученные данные указывали на резкое снижение перфузии в стенке подвздошной кишки, причиной чего могла быть острая тромботическая или тромбоэмболической окклюзии ВБА, в связи, с чем принято решение о вы-

полнении лапаротомии.

На операции в брюшной полости выпота нет, при ревизии петель ки-

шечника выявлено, что терминальные 1 – 1,5 метра подвздошной кишки се-

рого цвета с вялой перистальтикой, пульсация краевых артерий в данной об-

ласти не выявлена, ВБА отчетливо пульсирует в устье. Передним доступом выделена ВБА, произведена поперечная артериотомия ниже отхождения пра-

вой ободочной артерии и выполнена непрямая эмболэктомия из ВБА (рис.

123).

Рисунок 123.

Эмболтромбэктомия из дистальных отделов ВБА

208

Получен активный антеградный кровоток, удовлетворительный ретроградный кровоток, артериотомия ушита отдельными узловыми швами – восстановлена пульсация краевых артерий на брыжейке ранее измененной петли подвздошной кишки. ЛДФ-грамма, снятая через 15 минут после восстановления магистрального кровотока по ВБА, и все остальные параметры указали на жизнеспособность подвздошной кишки (рис. 124).

Рисунок 124.

ЛДФ-грамма, снятая после восстановления кровотока в бассейне ВБА

Операция закончена назоинтестинальной интубацией тонкой кишки, дренированием и послойным ушиванием брюшной полости.

Послеоперационный период осложнился развитием правосторонней нижнедолевой пневмонией и поверхностным нагноением послеоперационной раны, оба осложнения купированы консервативными мероприятиями. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 19 сутки после оперативного лечения.

Всего за период с 2010 по 2013 гг. лапароскопическое исследование выполнено при подозрении на ОНМзК выполнено у 75 пациентов, среди которых было 32 больных основной группы. Результаты исследования диагностической эффективности ЛДФ при лапароскопическом исследовании представлены в таблице № 19.

209

Таблица № 19. Диагностическая эффективность ЛДФ при лапароско-

пическом исследовании при подозрении на острое нарушение мезентериаль-

ного кровообращения.

Как видно из таблицы № 19, чувствительность комбинированного метода (видеолапароскопия в комбинации с ЛДФ) в определении нарушения кровообращения в стенке кишечника составила 94%, в 2 случаях тест показал нормальные показатели микроциркуляции тонкой кишки, однако с учетом клинической картины, отягощенного анамнеза у больных нельзя было исключить ишемическую стадию заболевания, и оба они были прооперированы

вобъеме эмболтромбэктомии из ВБА.

Востальных 30 наблюдениях ЛДФ данные и сомнительная эндоскопическая картина позволила правильно установить диагноз ишемии и/или некроза кишечника.

Вгруппе пациентов, где не было острого нарушения брыжеечного кровообращения, основными причинами ложноположительных результатов явились панкреонекроз у 4 больных (наличие бурого выпота, парез тонкой кишки и пограничные показатели микроциркуляции), а также болезнь Крона с развитием терминального илеита (2 пациентов), что нами при лапароскопии было расценено как ишемия/деструктивные изменения подвздошной кишки. Эти 6 случаев обусловили специфичность метода ЛДФ при лапароскопии в

63% в плане выявления нарушения кишечной микроциркуляции. Соответственно +PV составила 83%, а –PV 5%.

Однако, на наш взгляд, ЛДФ при лапароскопии, несмотря на довольно значимые цифры чувствительности, не позволяет ответить на основной инте-

ресующий нас в этой работе вопрос: границы жизнеспособности пораженно-

210