диссертации / 63

го кишечника. Использование ЛДФ во время лапароскопического исследова-

ния может помочь только в ответе о наличии или отсутствии нарушения микрогемодинамики в стенке кишечника, обладая при этом 94% чувстви-

тельности и 86% специфичности.

8.2. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке жизнеспособно-

сти и выборе объема резекции кишечника.

В основной группе пациентов (n=102), резекция пораженного кишеч-

ника выполнена у 64 больных: 37 комбинированных вмешательств и 27 изо-

лированных резекций кишечника. В 4 случаях удалось выполнить изолиро-

ванную эмбол/тромбэктомию из ВБА, а у 2 пациентов – успешное изолиро-

ванное эндоваскулялярное вмешательство в стадии ишемии кишечника.

В итоге, заведомо не эксплоративное вмешательство осуществлено у 70

пациентов с ОНМзК основной группы.

Метод ЛДФ в оценке жизнеспособности кишечника, а также для опре-

деления границ его резекции был применен у 61 из 70 пациентов. В 5 случаях методика не применялась в виду явной жизнеспособности оставшейся тонкой кишки при сегментарном ее некрозе, у 2 пациентов, перенесших изолирован-

ное эндоваскулярное вмешательство, а также у 2 больных с гангреной сигмо-

видной кишки на фоне тромбоза НБА, когда выполнялась левосторонняя ге-

миколэктомия и сомнений в жизнеспособности оставшейся правой половины толстой кишки и тонкой кишки не возникало.

Методика также не применялась у 32 пациентов с тотальным некроти-

ческим поражением кишечника, когда операция имела эксплоративный ха-

рактер, заканчиваясь ревизией и дренированием брюшной полости.

Алгоритм действия у 61 больного с ОНМзК был следующим: после подтверждения диагноза ишемии или некроза кишечника (на основании кли-

нической, лабораторной и инструментальной картины) всем пациентам вы-

полнялась лапаротомия.

211

В группе комбинированных вмешательств (n=37) после выполнения лапаротомии выполнялась обструктивная резекция некротизированного уча-

стка кишечника по границам жизнеспособной кишки, вторым этапом осуще-

ствлялся сосудистый этап – выделялась передним доступом ВБА, выполня-

лась артериотомия и тромб/эмболэктомия из артерии. После получения хо-

рошего технического результата (активный центральный пульсирующий кровоток) приступали к оценке жизнеспособности проксимального и дис-

тального участков, оставшейся после резекции кишечника при помощи ЛДФ.

У 19 (7 случаев, где не применялась ЛДФ, описаны выше) пациентов с острой окклюзией дистальных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей выполняли резекцию только измененного отдела кишечника и инструмен-

тально оценивали жизнеспособность оставшейся кишки.

В4 случаях изолированной эмбол/тромбэктомии из ВБА и у 1 пациента после неудачного эндоваскулярного вмешательства (см. главу 6), состояние микроциркуляции тонкой и толстой кишки подвергалось ЛДФ-исследованию

вконтрольных точках, а при необходимости с любых отделов кишечника при наличии сомнений его жизнеспособности.

Вслучае же когда ЛДФ-граммы показывали кривые перфузии и цифры нижней границы нормы или показатели нежизнеспособного кишечника зонах исследования кишечника, то вопрос решали в пользу дополнительной резек-

ции кишечника до тех пор, пока основные параметра микроциркуляции тон-

кой или толстой кишки не приближались к нормальным величинам.

Последним этапом решалось либо формировать первичный межкишеч-

ный анастомоз или же оставлять обструктивно резецированную кишку до программированной релапаротомии.

В случае

1.общего тяжелого состояния больного,

2.нестабильности гемодинамики,

3.выраженной интоксикации,

4.субтотального некроза кишечника,

212

5.явлений распространенного перитонита,

6.тяжелой сопутствующей терапевтической патологии и т.п.

(сумма баллов APACHE II более 15 баллов), вопрос решали в пользу повторного оперативного вмешательства, несмотря на жизнеспособную по данным ЛДФ оставшуюся кишку. В дальнейшем, при стабилизации состояния пациента, выполняли программированную релапаротомию, ревизию оставшегося кишечника и зоны реконструкции ВБА с решением вопроса о формировании межкишечного анастомоза. В обязательном порядке снимали показатели микроциркуляции при помощи ЛДФ с оставшегося кишечника.

Изолированный, сегментарный характер некроза кишечника, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие перитонита или его ограниченный характер, отсутствие выраженного интоксикационного синдрома (сумма баллов APACHE II менее 15 баллов), позволяло в большинстве случаев сформировать первичный межкишечный анастомоз.

Примером использования ЛДФ для оценки жизнеспособности тонкой кишки служит следующий клинический пример.

Клинический пример № 12.

Пациент М., 81 года (№ 25220) поступил в ГКБ №12 г. Москвы 28.10.2008 года с направительным диагнозом бригады скорой помощи острый аппендицит. Со слов пациента болен около 2 суток, когда отметил появление болей в правых отделах живота, тошноту, однократный жидкий стул. Самостоятельно принимал активированный уголь, спазмолитические препараты – без эффекта.

В приемном отделении: состояние средней тяжести. Жалобы на боли в нижних отделах живота, больше справа. Пульс 98 уд/мин, аритмичный, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот симметричный, незначительно вздут, при пальпации болезненный и напряженный над лоном и в правой подвздошной области. Перистальтика активная, притупления перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости не выявлено. Перитонеальные симптомы отрицательные.

213

Сопутствующие заболевания: ИБС: ПИКС, постоянная форма мерца-

тельной аритмии, тахисистолия. НК II A стадии. Гипертоническая болезнь III

стадии, 3 степени, риск 4.

В клиническом анализе крови: лейкоцитоз 16,3×106/мкл, в коагуло-

грамме повышение концентрации D-димеров до 699 мг/мл.

УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени.

ЭГДС: поверхностный гастрит. Выраженный бульбит.

В связи с неясностью диагноза и невозможностью исключить в первую очередь острое нарушение брыжеечного кровообращения или другое хирур-

гическое заболевание (микроперфорация опухоли толстой кишки? острый аппендицит?) пациенту выполнена компьтерная томография органов брюш-

ной полости, на которой выявлен газ в стенке тонкой кишки (рис. 125), что послужило причиной выполнения срединной лапаротомии.

Рисунок 125.

Свободный газ в стенке тонкой кишки

На лапаротомии картина острой окклюзии ВБА (устье или прокси-

мальная порция), некроза петли 40 см тощей кишки на расстоянии 50 см от связки Трейтца и некроза 50 см подвздошной кишки на расстоянии 60 см от илецекального угла (рис. 126).

214

Рисунок 126.

Некроз петли подвздошной кишки

С учетом визуальной жизнеспособности основной массы тонкой киш-

ки, пациенту выполнили резекцию обоих сегментов нежизнеспособной тон-

кой кишки, отступя на 25 см от границы некроза ткани. Вторым этапом вы-

полнили эмболэктомию из ВБА с хорошим техническим и клиническим ре-

зультатом: восстановлена пульсация на брыжеечных аркадных артериях,

появилась активная перистальтика тонкой кишки. С помощью ЛДФ выпол-

нена оценка состояния микроциркуляции с обструктивно резецированных концов тощей и подвздошной кишки (рис. 127 и 128).

Рисунок 127.

Кривая перфузии,

снятая с тонкой кишки

215

Рисунок 128.

Кривая перфузии, получен-

ная с подвздошной кишки

При анализе ЛДФ-грамм, основные показатели микрогемодинамики,

снятые с 4 обструктивно резецированных концов тонкой кишки (ПМ, Kv, и

Sm) были в пределах нормальных значений.

Вейвлет-анализ продемонстрировал показатели Aэ, Ан и Ам, характер-

ные для жизнеспособной тощей (Аэ 2,58 п.е., Ан 2,4 п.е. и Ам 2,39 п.е.) и

подвздошной (Аэ 5,56 п.е., Ан 2,93 п.е. и Ам 1,91 п.е.) кишки (рис. 129 – 130).

Рисунок 129.

Данные вейвлет-анализа,

полученные при анализе ЛДФ-

граммы подвздошной кишки

216

Рисунок 130.

Вейвлет-анализ, полученный с тощей кишки

(нормальные показатели)

С учетом полученных инструментальных данных, говорящих о жизне-

способности оставшегося кишечника, стабильного (клинически и гемодина-

мически) интраоперационного состояния пациента, отсутствие явлений раз-

литого перитонита (сумма баллов по APACHE II составила 14 баллов) реше-

но оперативное вмешательство завершить формированием двух межкишеч-

ных анастомозов. Однорядным швом сформированы еюноеюно- и илеоилео-

анастомозы по типу “бок в бок”, тонкая кишка интубирована на всем протя-

жении, брюшная полость санирована и дренирована пассивными дренажами.

На 3 сутки пациент экстубирован, дренажи из брюшной полости удалены на

6 сутки, ранний послеоперационный период (первые 7 суток) протекал без осложнений. Однако на 8 сутки после операции у пациента появились и на-

росли явления дыхательной недостаточности, послужившие причиной инту-

бации больного. Смерть на 9 сутки послеоперационного периода, причина смерти на секции – правосторонняя тотальная плевропневмония. Межкишеч-

ные анастомозы состоятельные как внешне (рис. 131),

217

Рисунок 131.

Состоятельный тон-

котонкокишечный

анастомоз пациента М. (секци-

онный материал)

так и по данным гистологического исследования краев резекции ки-

шечника (рис. 132).

Рисунок 132.

Край резекции тонкой кишки

(кишечник жизнеспособный)

Таким образом, полученные инструментальные данные позволили сформировать одномоментные межкишечные анастомозы, однако инфекци-

онное легочное осложнение послужило причиной летального исхода данного пациента.

Всего в группе больных с комбинированными операциями (n=37) пер-

вичный межкишечный анастомоз сформирован у 20 (54,2%) пациентов, а ре-

лапаротомия выполнена в 23 случаях (62,2%), при этом прогрессирование некроза тонкой или толстой кишки диагностировано в 5 (13,5%) случаях.

В первом случае причиной некроза кишечника был ретромбоз зоны ре-

конструкции ВБА, у трех последующих больных – неадекватная инструмен-

218

тальная интраоперационная ЛДФ-оценка жизнеспособности слепой кишки (на релапаротомии выявлена гангрена этого участка толстой кишки), а у последней пятой пациентки, оперированной по поводу массивного тромбоэмболического синдрома (эмболия в ВБА и ЧС, эмболия в поверхностную бедренную артерию), причиной некроза сигмовидной кишки явилась тромбоэмболия в нижнюю брыжеечную артерию в раннем послеоперационном периоде. Показатели ЛДФ-грамм, снятые с подвздошной и слепой кишки, во втором, третьем и четвертом случаях продемонстрировали цифры, характерные для нижней границы нормы, интраоперационно было принято решение об оставлении кишечника до релапаротомии. Программированная релапаротомия в первых четырех случаях, выполненная через 24-48 часов, выявила прогрессирование некроза кишечника, что потребовало ререзекции пораженной кишки, повторных регистраций ЛДФ-грамм и формирования межкишечного анастомоза у этих 4 больных. В дальнейшем повторного прогрессирования некроза тонкой или толстой кишки зарегистрировано не было (пациенты либо были выписаны, либо жизнеспособность оставшегося кишечника подтверждена на секции). Некроз сигмовидной кишки выявлен у пятой пациентки на секции.

Эффективность применения ЛДФ в оценке жизнеспособности кишечника демонстрирует следующий клинический пример.

Клинический пример № 13.

Пациент Б. 72 лет (№ 18375) поступил в приемное отделение 12 ГКБ г. Москвы 28.06.2009 года с направительным диагнозом острый аппендицит. При осмотре у пациента клинико-инструментальная картина не позволяла исключить острый аппендицит. Видеолапароскопия продемонстрировала некроз около 2 метров тонкой кишки (рис. 133).

219

Рисунок 133.

Гангрена участка тонкой кишки на фоне тромбо-

эмболии ВБА

Пациент оперирован в объеме лапаротомии, резекции тонкой кишки,

тромбэмболэктомии из ВБА, еюноилеоанастомоза, НИИТК, санация, дрени-

рование брюшной полости. Снятые показатели микроциркуляции с прокси-

мального обструктивно резецированного участка тощей кишки продемонст-

рировали нежизнеспособность тонкой кишки (рис. 134).

Рисунок 134.

Кривая перфузии,

снятая с нежизнеспособного участка тощей кишки

Отступя на 30 см проксимальнее, ЛДФ-грамма была снята повторно и получены данные, продемонстрировавшие кривую и цифровые данные (ПМ,

Sm и данные вейвлет-анализа) жизнеспособной кишки (рис. 135).

220