диссертации / 63

что нашло отражение в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с ОНМзК (рис. 92).

Рисунок 92.

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения (шаг 4)

Однако, процент пациентов, которым удается помочь в стадии ишемии кишечника крайне невелик, поэтому основная масса больных оперируется в стадии некроза кишечника.

Дальнейшие наши исследования были направлены на попытку решения проблем, возникающих у больных с ОНМзК в стадии некроза кишечника ин-

171

траоперационно, а именно определение границ жизнеспособности поражен-

ной тонкой и/или толстой кишки.

172

Глава 7.

Микроциркуляция кишечника:

инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности

микроциркуляторного русла тонкой и толстой кишки.

Неудовлетворительные результаты лечения пациентов с ОНМзК в кон-

трольной группе, в первую очередь связанные с высокой частотой прогрес-

сирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде, побу-

дил к поиску методов инструментальной оценки жизнеспособности тонкой и толстой кишки.

Наш выбор остановился на перфузионной методике – лазерной доппле-

ровской флоуметрии, являющейся по данным литературы одним из наиболее перспективных и до конца не изученных методов оценки жизнеспособности кишечника у пациентов с ОНМзК.

Инструментальные критерии жизнеспособного и нежизнеспособного кишечника мы изучали при помощи компьютеризированного лазерного ана-

лизатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (исполнение 4), выполненного научно-производственным предприятием “Лазма” (рис. 93).

Рисунок 93.

Анализатор лазерный микроциркуляции крови компьютеризированный ЛАКК-02 (исполнение 4)

173

С помощью данного аппарата одновременно и неинвазивно изучали три параметра микроциркуляторного русла кишечника: изменение перфузии ткани кровью, динамику изменения кислородной сатурации (оксигенации)

крови (SO2) и общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла

(Vr). В анализаторе ЛАКК-02 реализуются метод лазерной допплеровской флоуметрии (канал ЛДФ) и способ оптической тканевой оксиметрии (спек-

трофотометрический канал). С целью одновременного измерения трех выше-

указанных параметров микроциркуляции использовали многожильный све-

товодный зонд, который обеспечивал оптическую связь между исследуемой областью и каналами прибора.

Канал ЛДФ предназначен для оценки и расчета параметров базального кровотока методом ЛДФ. Данный процесс происходит в два этапа. На первом этапе расчета базального кровотока рассчитывали средние показатели изме-

нения перфузии в стенке кишечника: ПM, σ и Kv, где

ПМ – величина среднего потока крови в интервалах времени регистра-

ции или среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции (из-

мерение в перфузионных единицах, п.е.), изменение показателя М (уменьше-

ние или увеличение) указывает на снижение или повышение перфузии.

σ – среднее колебание перфузии относительно среднего значения М,

вычисляется по формуле для среднеквадратичного отклонения и также имеет размерность в перфузионных единицах. Данный параметр характеризует временную изменчивость перфузии и отражает среднюю модуляцию крово-

тока во всех частотных диапазонах.

Kv – коэффициент вариации (вычисляется по формуле

Kv=σ/ПМ×100%). Увеличение показателя Kv отражает улучшение состояния микроциркуляции, так как увеличение этого коэффициента связано с повы-

шением σ в результате активации различных факторов (эндотелиальная сек-

реция, нейрогенные и миогенные механизмы контроля) при практически не изменяющейся величине ПМ.

174

С помощью программного обеспечения анализатора ЛАКК-02, в по-

следующем проводили исследование и расчет амплитудно-частотного спек-

тра колебаний кровотока в стенке кишки методом вейвлет-анализа, с разло-

жением спектра кривой перфузии и получением данных о частоте и амплиту-

де эндотелиальных (Эн), миогенных (Мг), нейрогенных (Нг), дыхательных

(Д) и сердечных (С) колебаний микроциркуляторного русла в стенке кишеч-

ника. Дополнительно анализировались нейрогенный (НТ) и миогенный (МТ)

тонус, а также показатель шунтирования (ПШ) в стенке кишечника, по ниже-

указанным формулам.

НТ = σ×Рср/Ан×М,

МТ = σ×Рср/Ам×М,

ПШ = МТ/НТ, где

σ – среднее квадратичное отклонение показателя микроциркуляции Рср – среднее артериальное давление Ан – наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейро-

генном диапазоне Ам – наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в миоген-

ном диапазоне М – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.

Спектрофотометрический канал предназначен для оценки в ткани от-

носительно общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла, не учитывая скорость движения крови, а также для оценки среднего относи-

тельно уровня кислородной сатурации крови в микроциркуляторном русле.

Обе эти оценки осуществляются с помощью метода абсорбционной спектро-

скопии светорассеивающих и поглощающих свет сред, когда в ходе вычис-

ления зарегистрированной оптической плотности ткани в красном и зеленом спектральных диапазонах длин волн оценивается объемное кровенаполнение ткани (параметр Vr) и среднее относительное насыщение кислородом крови микроциркуляции биоткани (параметр SO2). Оценка сатурации крови в аппа-

рате основана на разнице в оптических свойствах оксигеннированных (HbO2)

175

и дезоксигенированных (Hb) фракций гемоглобина, содержащихся в тести-

руемом объеме крови биологической ткани.

Общая глубина зондирования ткани составляет примерно 1-5 мм, что позволяет вовлекать в зону интереса мелкие венулы, артериолы, артериове-

нозные шунты и капилляры. Спектрофотометрический канал анализатора воспринимает информацию со всех указанных звеньев микроциркуляторного русла биологической ткани, поэтому регистрируемый относительный показа-

тель SO2 отражает среднее относительное содержание в крови фракций окси-

геннированного гемоглобина, усредненного по всему капиллярному и арте-

рио-венулярному микрососудистому руслу в области исследования.

Определение указанных медико-биологических параметров спектрофо-

тометрическим каналом осуществляется при помощи следующих формул:

SO2=Do2Hb/Do2Hb+DHHb

Vr=Dкр/Dкр+Dдр,

где Do2Hb и DHHb – доли света, поглощаемые оксигенированной и дезок-

сигенированной фракции гемоглобина соответственно,

Dкр=Do2Hb+DHHb – доля света, поглощаемого кровью при освещении тестируемого объема биоткани;

Dдр – доля света, поглощаемого всеми остальными (другими или сторонними) оптическими поглотителями в ткани.

Единица измерения показателей SO2 и Vr – проценты.

Наконец, были изучены диагностические параметры взаимосвязи сату-

рации и перфузии при помощи индекса перфузионной сатурации кислорода в крови (Sm), вычисляемый по формуле

Sm=SO2/ПM,

Показатель Sm характеризует очевидную связь между потоком крови

(перфузией) и не потребленным тканями кислородом, находясь в обратной зависимости от потребления кислорода тканью

Второй диагностический параметр – удельное потребление кислорода

(U), вычисляемый при помощи следующей формулы

176

U=100–SO2/Vr [15].

Таким образом, обобщая все вышеизложенные параметры микроцир-

куляции, расчет которых возможен благодаря лазерному анализатору ЛАКК-

02 (исполнение 4) и прилагающемуся к нему программному обеспечению,

были выделены следующие показатели в изучении микроциркуляции кишеч-

ника:

1.Показатель микроциркуляции (ПМ).

2.Среднее колебание перфузии относительно среднего значения (σ).

3.Коэффициент вариации (Kv).

4.Объемное кровенаполнение ткани (Vr).

5.Среднее относительное насыщение кислородом (сатурация) крови микроциркуляции биоткани (параметр SO2).

6.Индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Sm).

7.Параметр удельного потребления кислорода (U).

8.Частота эндотелиальных, миогенных, нейрогенных, дыхательных и сердечных колебаний.

9.Амплитуда эндотелиальных, миогенных, нейрогенных, дыхательных

исердечных колебаний.

10.Нейрогенный тонус (НТ).

11.Миогенный тонус (МТ).

12.Показатель шунтирования (ПШ).

Все эти показатели микроциркуляции были изучены в условиях нежиз-

неспособного и неизмененного кишечника с целью выявления критериев жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой/толстой кишки.

7.1. Состояние микроциркуляции жизнеспособной тонкой и тол-

стой кишки.

С целью оценки микроциркуляторного русла неизменного кишечника,

мы изучали его во время плановых полостных операций у 52 пациентов.

177

Спектр оперативных вмешательств был следующим: операции на толстой кишке (n=18), операции на желудке (n=13) и вмешательства на желчевыво-

дящей системе (n=21).

Снятие показателей микроциркуляции в данной группе осуществляли интраоперационно, с противобрыжеечного края кишечника, в течение 5 ми-

нут (время необходимое для регистрации некоторых медленных и высоко-

частотных колебаний кровотока), при температуре 20-25 Сº. Точками снятия ЛДФ-грамм со “здорового” кишечника служили: тощая кишка (40-50 см от связки Трейтца), подвздошная кишка (40-50 см от илеоцекального угла) –

рис. 94, слепая кишка и середина поперечно-ободочной кишки (рис. 95).

Рисунок 94.

Регистрация показателей микро-

циркуляции жизнеспособной тонкой кишки

Рисунок 95.

Регистрация показателей микроциркуляции жизнеспособ-

ной поперечно-ободочной кишки

Результаты исследования микроциркуляторного русла жизнеспособной тонкой и толстой кишки представлены в таблице № 13.

178

Таблица № 13. Показатели микроциркуляции жизнеспособной тонкой и толстой кишки.

179

Как видно из таблицы № 13, наибольшие значения показателя микроциркуляции отмечены в подвздошной кишке: 23,64±3,31 п.е., примерно одинаковыми значениями данного показателя обладали тощая и слепая кишка:

11,17±1,84 п.е. и 13,82±4,22 п.е. соответственно, наконец, с поперечно-

ободочной кишки были получены наименьшие цифры показателя микроциркуляции – 10,8±3,64 п.е.

Значения Kv колебались от 36% до 20%, при этом наибольшее значение этот показатель имел в стенке слепой кишки, наименьшее – в подвздошной кишке.

Кислородная сатурация в кишечной стенке имела примерно одинаковые значения в различных отделах кишечника, колеблясь от 56% до 70%.

Примерно одинаковые значения общего кровенаполнения в стенке кишечника выявлены в подвздошной и поперечно-ободочной кишке: 16,88±3,48% и

15,69±2,61% соответственно. Наибольшими значениями этот показатель обладал в стенке тощей кишке: 25,64±2,79%, на втором месте слепая кишка –

16,88±3,48%.

Индекс перфузионной сатурации кислорода, находясь в обратной пропорциональной зависимости от ПМ, был наименьшим в подвздошной кишке:

2,88±0,62 %/п.е.; наибольшим в слепой кишке – 7,84±1,33 %/п.е.

Параметр удельного потребления кислорода был примерно одинаков в тощей (1,48±0,37%) и слепой (1,34±0,15%) кишке, а также в стенке подвздошной (3,78±0,12%) и поперечно-ободочной (3,28±1,27%).

При анализе кривых базального кровотока, также были выявлены определенные характеристики. Так, например, в тонкой кишке кривая перфузии характеризовалась высокими и ритмичными колебаниями перфузии (рис. 96

– 97).

180