диссертации / 63

также сроков от начала заболевания (8 часов), отсутствия перитонеальной симптоматики у пациента выставлен диагноз эмболия/тромбоз ВБА, стадия ишемии кишечника. С учетом ишемической стадии заболевания решено вы-

полнить ангиографическое исследование с попыткой эндоваскулярного вме-

шательства на ВБА.

Пациенту через 1,5 часа от момента поступления в рентгеноперацион-

ной под местной анестезией выполнена пункция правой общей бедренной ар-

терии. Катетер “PigTail” 6F проведён через бифуркацию аорты в супраре-

нальный отдел аорты и выполнена обзорная артериография брюшной аорты.

При анализе ангиограмм:

Супраренальный отдел аорты без особенностей. Чревный ствол и его ветви контрастируются удовлетворительно, диффузно изменены. Верхняя брыжеечная артерия остро окклюзирована в проксимальном сегменте (рис.

71).

Рисунок 71.

Острая окклюзия ВБА

(указана стрелкой)

Катетером “Cobra” 6F селективно катетеризирована верхняя брыжееч-

ная артерия и нижняя брыжеечная артерия, диагноз высокой окклюзии ВБА

151

подтвержден, контрастирования дистального русла не визулизировано (рис.

72).

Рисунок 72.

Селективная ангиография ВБА, подтвердившую ее острую окклюзию (указана стрелкой)

Нижняя брыжеечная артерия контрастируется на всем протяжении, не изменена.

Ситуация расценена как острая тромботическая/тромбоэмболическая окклюзия верхней брыжеечной артерии. Принято решение о попытке выпол-

нения эндоваскулярной реолитической тромбэктомии.

Двумя коронарными проводниковыми катетерами (JL 4.0 и JR 4.0) се-

лективно катетеризировать устье ВБА не удалось. Проводниковый катетер JL 4.5 установлен в устье ВБА, коронарный гидрофильный проводник Fielder

0,014’ (Asahi Intecc, Japan) провести за зону тромботической окклюзии ВБА не удалось, проведен коронарный проводник Intermediate (Asahi Intecc, Japan)

(рис. 73).

152

Рисунок 73.

Коронарный проводник (указан черными стрелками), проведен-

ный в дистальное русло ВБА

С помощью катетера XVG (Medrad, USA) выполнена попытка реолити-

ческой тромбэктомии из ВБА (рис. 74).

Рисунок 74.

Этап тромбоэкстракции:

проксимальный конец аспирационного катетера

(указан белой стрелкой), заве-

денный по проводнику

(указан черной стрелкой)

Восстановлен слабый антеградный кровоток по артерии, однако при контрольной ангиографии определятся крупный тромбоэмбол в проксималь-

ном сегменте артерии (рис. 75).

153

Рисунок 75.

Восстановление слабого антеградного кровотока по ВБА после попытки реолитической тромбэктомии, в проксималь-

ном сегменте ВБА визуализи-

руется крупный тромбоэмбол

(указан стрелкой)

В связи с тромбоэмболическим характером острой окклюзии ВБА, зна-

чительными размерами тромбоэмбола от дальнейших попыток эндоваску-

лярной реолитической тромбэктомии решено воздержаться, и принято реше-

ние о выполнении лапаротомии.

Произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии кишечника выявлено, что вся тонкая кишка и правая половина толстой кишки синюшно-

го цвета с формирующимися участками некроза, с вялой перистальтикой и отсутствием пульсации на краевых артериях (рис. 76).

Рисунок 76.

Внешний вид тонкой кишки после попытки реолитиче-

ской тромбэктомии из ВБА

154

Верхняя брыжеечная артерия выделены передним доступом тот час же выше отхождения правой ободочной артерии, взята на турникеты (рис. 77),

Рисунок 77.

Мобилизованная и взятая на турникет ВБА

артерия диффузно атеросклеротически изменена, тромботических масс не содержит.

Выполнена обструктивная резекция подвздошной кишки и правой по-

ловины ободочной кишки с назоинтестинальной интубацией оставшейся тонкой кишки. Произведена поперечная артериотомия с эмболтромбэктоми-

ей, получен активный пульсирующий центральный кровоток, артериотомия ушита – восстановлена пульсация на краевых артериях оставшейся тонкой кишки и брыжейки ободочной кишки. Спустя 24 часа пациенту выполнена программированная лапаротомия, оставшийся кишечник признан жизнеспо-

собным, ВБА проходима – сформирован межкишечный анастомоз по типу

“бок в бок”, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полос-

ти. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Пациент выписан на 18 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Следующее клиническое наблюдение показывает возможности комби-

нированной эндоваскулярной тромбэктомии, позволившей минимизировать объем кишечной резекции у пациента с тромбоэмболией проксимального сегмента ВБА.

155

Клинический пример № 9.

Пациент П. 76 лет (№ 314) 07.01.2013 г. поступил в кардиореанимационное отделение ГКБ №12 г. Москвы с направительным диагнозом острый инфаркт миокарда. При осмотре состояние пациента средней тяжести, жалобы на интенсивные боли в околопупочной области. Со слов пациента, считает себя больным с 09.00 07.01.2013 г., когда отметил появление внезапных болей в животе, частые позывы на дефекацию. Самостоятельно не лечился, в

15.00доставлен бригадой скорой помощи в 12 ГКБ.

Живот при осмотре мягкий, симметричный, не увеличен. Тошноты,

рвоты нет. “Шум плеска” не выслушивается. Перистальтика выслушивается, усиленная. Притупления перкуторного звука в отлогих местах не определяется. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Лабораторные анализы.

Общий анализ крови гемоглобин 154 г/л; эритроциты 4,72×106/мкл; гематокрит 44,9%; лейкоциты 14,9×106/мкл; гранулоциты 90,7%

Биохимия крови: мочевина 6,9 ммоль/л; креатинин 86 мкмоль/л; АЛАТ 35 г/л; АСАТ 31 г/л; ЛДГ 400 ед/л; КФК общая 79 МЕ/л; КФК МВ 32,5 МЕ/л; глюкоза 15,2 ммоль/л.

D-димеры: 1141 нг/мл.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени. Глаукома. Сахарный диабет 2 типа.

С учетом типичной клиники и высоких цифр D-димеров пациенту выполнена КТ-ангиография абдоминальной аорты и ее ветвей, диагностирована острая окклюзия ВБА (рис. 78).

156

Рисунок 78.

Тромбоэмболия ВБА (указана стрелкой)

Спустя 9 часов от момента заболевания и через 3 часа от момента по-

ступления пациенту выполнена мезентерикография, продемонстрировавшая окклюзию проксимального сегмента ВБА (рис. 79).

Рисунок 79.

Селективная мезентерикография:

острая тромбоэмболическая окклюзия ВБА

157

Отсутствие перитонеальной симптоматики и КТ-картины некротиче-

ской деструкции кишечника (нерасширенные петли тонкой и толстой кишки,

отсутствие свободного газа в брыжейке и стенке кишечника) продиктовали необходимость попытки эндоваскулярного вмешательства в бассейне ВБА.

Проводниковый коронарный катетер JL4 7F селективно установлен в проксимальный сегмент ВБА. Коронарный проводник MIRACLE 3 0,014-180

см (Asahi Intecc, Japan) с поддержкой коронарного баллонного катетера Sapphire II 2,0×20 мм (Orbus Neich Medical B.V., Netherland) проведен в дисталь-

ное русло ВБА. Аспирационным катетером ASAP (Merit Medical Systems, USA) выполнено 8 попыток тромбэктомий из проксимального и дистального сегмента ВБА, при этом удалено большое количество тромботических масс

(рис. 80).

Рисунок 80.

Тромботические массы из ВБА

При контрольной ангиографии получен слабый антеградный кровоток в ранее окклюзированном сегменте и дистальной порции ВБА, при этом ви-

зуализирован массивные внутрипросветные дефекты контрастирования – тромботические массы (рис. 81).

158

Рисунок 81.

Восстановление антеградного кровотока по ВБА после первых по-

пыток аспирационной тромбэктомии

Катетером для аспирационной тромбэктомии ASAP (Merit Medical Systems, USA) выполнено еще 10 попыток механической тромбэктомии из ВБА,

при этом также получено множество крупных фрагментов тромботических масс. Восстановлен антеградный центральный кровоток по ВБА, однако ос-

таются остаточные тромботические массы в I ее сегменте, не лимитирующие кровоток по брыжеечной артерии (рис. 82).

Рисунок 82.

Окончательный вид ВБА после механической аспирационной тромбэктомии

159

В расчетной дозе селективно в верхнюю брыжеечную артерию введено две дозы эптифибатида (блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов) с

положительным ангиографическим эффектом. При контрольной ангиографии отмечено полное восстановление антеградного магистрального кровотока в бассейне ВБА, в I сегменте отмечен протяженный локальный 60-70% стеноз,

не лимитирующий кровоток. С учетом объема введенного контрастного ве-

щества (500 мл), большого времени рентгеноскопии (время скопии 42 мину-

ты 36 секунд) и опасности дистальной эмболизации ВБА, а также полученно-

го магистрального кровотока по ВБА от одномоментного стентирования ВБА решено отказаться.

В раннем послеоперационном периоде пациенту назначено внутривен-

ная инфузия гепарина, проводилась профилактика реперфузионного синдро-

ма. Спустя 20 часов от момента окончания эндоваскулярной операции

(08.01.2013 г.), состояние пациента с незначительной отрицательной клини-

ческой и лабораторной динамикой: появление и усиление болевого синдрома в левых отделах живота, повышение лейкоцитоза до 21,4×106/мкл. Ситуация не позволяла исключить некротическое повреждение кишечника, были вы-

ставлены показания к лапароскопии, во время которой выявлен сегментар-

ный некроз тощей кишки – выполнена лапаротомия. При ревизии кишечника на расстоянии 1 метра от связки Трейтца имеется некроз 20 см тощей кишки,

явлений перитонита не выявлено. С учетом сохраненной пульсации краевых артерий ВБА, сегментарным характером гангрены тонкой кишки выполнена резекция пораженного участка кишечника (общий объем резекции 50 см) с

формированием первичного межкишечного анастомоза. Послеоперационный период осложнился острым респираторным дистресс-синдромом, по-

видимому, явившимся следствием реперфузионного синдрома.

Динамика лейкоцитоза в послеоперационном периоде: 09.01. – 11,6×109/л; 10.01 – 8,4×109/л; 11.01. – 7,5×109/л и 12.01. – 7,4×109/л.

Пациент находился в отделение реанимации 25 суток. С 7 суток после операции пациенту назначена двойная антиаггрегантная терапия: плавикс 75

160