диссертации / 51

121

экскориация (excoriatio) – вызванное расчесыванием нарушение целостности кожного покрова, как правило, линейной или угловатой формы;

лихенификация, или лихенизация (lichenificatio), – изменение кожи, характеризующееся резко выраженной утрированностью кожного рисунка, уплотнением и сухостью кожи.

Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-балльной шкале: 0 – симптом отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – выражен умеренно, 3 – выражен резко. Полубальные оценки не практикуются. Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов. Симптом лихенификации оценивается у детей старше 2 лет.

На оценочный лист (рис. 5) выносится произведенная врачом оценка интенсивности каждого симптома в баллах, баллы суммируются. Интенсивность клинических проявлений может быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам).

Критерий/Дата

Эритема

Отек/папула

Экссудация/ корочки

Экскориация

Лихенизация

Сухость/ трещины/ шелушение

Общая сумма баллов

Рисунок 5. Объективные симптомы (выраженность в баллах):

0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко

122

С. Субъективные симптомы – зуд кожных покровов и нарушение сна. Эти признаки оцениваются у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация «нарушение сна» по различным поводам, не связанным с поражением при АД и зудом кожи.

Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10сантиметровой линейки (рис. 6), соответствующую выраженности зуда и нарушению сна, усредненную за последние трое суток. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов, баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до

20.

Визуальная аналоговая шкала (кожный зуд и нарушение сна)

Рисунок 6. Сумма субъективных симптомов

Итак, kS – это комплексная оценка распространенности кожных поражений (А), их интенсивности (В) и субъективных симптомов (С). При расчете весовой значимости признаков, формирующих kS, экспертная группа ввела два коэффициента, коррегирующих величину составляющих симптомов (блоков симптомов):

1/5 – для распространенности кожного процесса (А); 7/2 – для интенсивности клинических проявлений (В).

123

Расчет величины kS осуществляется по формуле А/5+7В/2+С, где А – площадь кожных покровов, В – интенсивность поражения, С – степень зуда и нарушений сна.

Значения kS могут находиться в диапазоне от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 100 баллов (максимально выраженные проявления АД). Легким считается поражение кожи при коэффициенте <20 баллов, средней тяжести – от 21 до 40 баллов и тяжелым – >40.

Естественно, что близкие суммы баллов по ведущим признакам АД могут иметь различные пациенты. Так, один больной может иметь выраженные эритему и отек в сочетании с высоким баллом субъективных признаков, но без признаков лихенификации и сухости кожи (фаза обострения заболевания), другой – выраженные лихенификацию и сухость кожи при минимальных субъективных симптомах и симптомах островоспалительного процесса в коже (фаза хронического рецидивирующего течения АД).

Всвязи с этим можно сделать вывод, что kS предназначен для контроля над течением АД у одного и того же пациента, а также для оценки эффективности любых методов проводимой у него терапии.

Однако практические врачи испытывают определенные трудности при использовании kS, связанные в основном с тратой времени на заполнение оценочного листа (трафарета) и его непосредственный расчет. Тренинг, проведенный среди детских дерматологов и аллергологов, показал, что время заполнения оценочного листа (трафарета), не считая времени на осмотр кожи больного, составляло от 8 до 12 минут.

Вэтой связи в нашей повседневной практике для обработки данных полученных при определении kS с целью исключения ошибок и автоматизации рутинного процесса применялась специально разработанная компьютерная программа на базе компонента MS Office – MS Access 2001 – Calculator SCORAD. Данная программа позволяет вводить в память компьютера паспортные данные и возраст больного, цифровую информацию по трем вышеобозначенным параметрам в диалоговом режиме и, наконец,

124

автоматически рассчитывать kS, что значительно упрощает работу и существенно экономит врачебное время.

Также для оценки результатов лечения и риска развития рецидивов заболевания использовали рекомендованные в доказательной медицине

(Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club) показатели эффективности проводимого лечения [112]:

ЧИЛ – частота исходов в группе лечения А/(А+Д);

ЧИК – частота исходов в группе контроля С/(С+Д);

ПОП (повышение относительной пользы) – относительное увеличение частоты благоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК, – приведено с 95% ДИ. Значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту;

ПАП (повышение абсолютной пользы) – абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между группами лечения и контроля, ЧИЛ-ЧИК;

ОШ – отношение шансов – показывает, во сколько раз вероятность благоприятного исхода в основной группе выше или ниже, чем в контрольной группе (А/В)/(С/Д).

2.4. Статистическая обработка полученных результатов

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office Access 2003, Microsoft Office Excel 2007 prof. и программы Primer of Biostatistics version 4/03 by Stanton A.Glantz (McGraw Hill).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием статистического пакета программы

Microsoft Office Excel 2010 (12.0.6654.5003) SP3 MSO (12.0.6607.1000). В

зависимости от получаемой формы распределения совокупностей нами применялись различные виды статистических критериев – параметрические и

125

непараметрические, в связи с тем что для биологических объектов характерны значительные колебания в вариационном ряду. При нормальном распределении признака параметрические критерии обладают большей точностью, чем непараметрические. Вычислялись средние арифметические значения для ряда данных (М), ошибки средних величин (m). Достоверность полученных данных оценивали с применением критерия Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05).

Также для статистической обработки данных был использован критерий суммы рангов Манна-Уитни и непараметрический критерий χ2, рассчитывался коэффициент корреляции (r). Различия между сравниваемыми параметрами считался статистически значимым при p≤0,05.

Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов

(Odds Ratio, OR) Мантеля-Хансцеля (Mantel-Haenszel) и соответствующие 95%

доверительные интервалы (95% ДИ).

126

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Под нашим наблюдением находилось 318 детей с АД в возрасте от 3 до 17 лет. Среди них было 143 мальчика (45%) и 175 девочек (55%). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 4.

Таблица 4 Распределение больных с атопическим дерматитом по возрасту и полу

Как видно из таблицы 4, количество девочек с АД было несколько большим, чем количество мальчиков, во всех возрастных группах.

Длительность заболевания у наблюдаемых нами детей варьировала от 1,2 месяцев до 16,5 лет. Из анамнеза известно, что манифестация проявлений АД на первом году жизни отмечалась у 229 (72%) детей, а после грудного возраста

– у 89 (28%).

Первые симптомы АД (рис. 7) возникли до 3-месячного возраста у 65 (20,4%) детей, в возрасте от 3-х до 6-ти месяцев – у 107 (33,6%), от 6-ти до 12ти месяцев – у 57 (18,0%). Развитие заболевания в возрасте от 1 года до 3-х лет установлено нами у 44 (13,9%) детей, в сроки от 3-х до 6-ти лет – у 29 (9,1%), после 6-летнего возраста – у 16 (5,0%).

128

алиментарные факторы [150; 151; 198]. Как правило, они ухудшают течение уже существующего патологического процесса.

При изучении данных анамнеза с целью выявления возможных причин, вызвавших развитие заболевания у наблюдаемых нами детей, были получены следующие результаты (табл. 5).

Таблица 5 Возможные причины развития атопического дерматита у детей

Как видно из таблицы 5, несоблюдение гипоаллергенной диеты беременными и кормящими женщинами привело к развитию АД у 20 (6,3%) детей. Перевод на искусственное вскармливание, докорм различными смесями, введение прикорма или новых продуктов питания являлись пусковым фактором развития АД почти у половины наблюдаемых нами детей (157 – 49,3%). У 24 (7,5%) детей первые симптомы заболевания появились практически сразу после проведения профилактических прививок. У 38 (12%) детей манифестация АД возникла после различных перенесённых заболеваний и медикаментозного лечения по этому поводу. Стрессовые воздействия и нервно-конфликтные

129

ситуации послужили реализующим фактором в запуске и дальнейшем течении данного заболевания у 41 (12,9%) ребенка старше года. В 38 (12%) случаях причины возникновения АД установить не удалось.

При дальнейшем углубленном анализе анамнестических данных нами установлены несколько групп факторов, наиболее часто играющих провоцирующую роль в возникновении рецидивов и обострений заболевания у наблюдаемых больных, в числе которых пищевые, лекарственные, психоэмоциональные, а также обострение очагов хронической инфекции, наличие простудных заболеваний, воздействие аэроаллергенов, различных ирритантов, профилактических прививок, изменение метеорологических условий.

У192 (60,4%) детей рецидивы заболевания были связаны с нарушением диеты и погрешностями в питании, воздействием ингаляционных аллергенов, медикаментов, стрессовыми и нервно-конфликтными ситуациями, психоэмоциональным и умственным перенапряжением, переутомлением.

Связь обострений АД с различными инфекционными и простудными заболеваниями, лекарственными препаратами, обострением очагов хронической инфекции и проведением профилактических прививок была обнаружена у 67 (21,1%) детей.

У59 (18,5%) детей определялась связь между обострениями кожного процесса и изменениями метеорологических условий – резким изменением температуры окружающей среды, уменьшением количества УФ-лучей, резкими колебаниями атмосферного давления, повышением влажности, выпадением осадков, а также с воздействием различных раздражителей (тесная, давящая, трущая одежда, изделия из меха, шерсти и синтетических материалов т. п.).

Непереносимость различных лекарственных средств отмечалась у 268 (84,3%) детей, включенных в исследование (табл. 6). У 190 (59,8%) пациентов применение лекарственных препаратов сопровождалось обострением кожных проявлений заболевания, которое наиболее часто провоцировалось приемом

130

антибиотиков и сульфаниламидов, витаминов группы В, различных системных анестетиков, витамина С и нестероидных противовоспалительных средств.

Различные расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, диарея) встречались у 54 (17,0%) детей. Признаки удушья, появление симптомов крапивницы и отека Квинке были обнаружены нами у 46 (14,5%) детей. Головокружение при применении новокаина и его аналогов отмечалось у 7 (2,2%) больных.

Не удалось обнаружить лекарственную непереносимость по данным анамнеза у 50 (15,7%) детей.