диссертации / 19

видеокомпьютерногоаутотренинга[149], атакжекомбинация вышеуказанных методов с индивидуальной коррекцией минерального статуса [149].

В литературе встречаются и данные об одновременном необходимом применении как минимум, 5 методик, в лечении прогрессирующей близорукости. Это электропунктурная рефлексотерапия по методике Ф.Г.

Портнова, О.Ю. Нюрнберга, магнитостимуляция, ДЭНАС-терапия с использованием переносного параорбитального электрода ДЭНАС-очков,

релаксационная тренировка с использованием специальных компьютерных программ, тренировка цилиарной мышцы по Волкову, Аветисову-Мац,

Дашевскому(индивидуальныйподход),развитиефузионныхрезервов глазана синоптофоре [29, 171].

Несмотря на существующее большое количество подходов в лечении близорукости, в работах последних лет высказывается мнение, что применение каждого способа должно быть обосновано исходными индивидуальными диагностическими данными морфофункциональных изменений глаза и общесоматическими заболеваниями [8, 48, 110, 111, 140, 141, 151, 155, 156, 190].

Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что существующие методы профилактики и лечения близорукости остаются недостаточно эффективными и не полностью удовлетворяют практическую офтальмологию. Данный факт указывает на необходимость более детального и глубокого изучения патогенетических проблем близорукости с целью последующего поиска новых возможностей терапии.

1.5. Возможности в моделировании осевой близорукости

Одним из способов изучения патогенеза заболеваний является биологическое моделирование. Сложность присоздании моделейобусловлена спецификой изучаемой болезни и зависимости ее течения от особенностей организма. Поэтому полностью переносить результаты экспериментальных

31

исследованийвклиническуюпрактикуне представляетсявозможным,авыбор животных для моделирования должен осуществляться с точки зрения оценки влияния анатомо-физиологических свойств и биохимических процессов на патогенез исследуемого заболевания.

Подобному требованию отвечают модели офтальмопатологии на приматах [327, 347, 355, 356]. Однако, недостатком при их использовании является дороговизна и труднодоступность. Поэтому в экспериментальной офтальмологии наиболее часто применяют модели, полученные на кроликах

[153, 154, 311, 322].

В литературе широко представлены данные о депривационных моделях близорукости [277, 283, 306, 321, 327], при которых усиление рефракции осуществляется благодаря сбою местных интраокулярных механизмов регуляции с последующими изменениями в хороидее и склере [345].

Одной из причин истончения собственно хороидеи и склеры при депривационной близорукости по данным зарубежных авторов является сдавление клеток пигментного эпителия вследствие удлинения наружных сегментов палочковых фоторецепторов [285].

Установлено значение допамина и вазоактивного интестинального пептида как основных нейротрансмиттеров, определяющих рост глазного яблока в условиях депривации [41].

Учитывая роль гемодинамического фактора в прогрессировании близорукости [54, 80, 218, 219], очевидны и попытки создания моделей осевой близорукости с помощью изменения параметров кровенаполнения в сосудах глаза [26, 27].

Состояние стекловидного тела и гематоофтальмического барьера также являются факторами, определяющими прогрессирование близорукости [108, 112, 120]. Рядом авторовразработанамодель осевой близорукости, основанная на стойком повышении осмотического давления стекловидного тела [115, 186].

32

В последние годы, в области экспериментальной офтальмологии особое значение уделяется роли ретиноидов в процессах рефрактогенеза [237, 266, 296].

Витамин А и его производные, ретиноиды, необходимы для нормального роста и развития всех позвоночных организмов [288, 289, 337].

Ретинол – исходный метаболический предшественник ретиноевых кислот в животных клетках не синтезируется, а попадает с пищей. Витамин А всасывается в кишечнике, накапливается в печени и с помощью ретиноид-

связывающих белков окисляется до конечной формы all-trans ретиноевой кислоты в различных клетках-мишенях [70, 239, 295, 297, 317, 341, 358].

Ретиноевая кислота определяет дифференцировку различных клеточных линий, в том числе и структур глаза, и распределена в растущих и развивающихся тканях неравномерно [287, 291, 303, 309]. Уровень all-trans

ретиноевой кислоты в сыворотке здорового человека варьируется от 2.7до 4.2

нг/мл [280].

Рост глазного яблока находится под контролем не только регуляторных механизмов единых для всех органов, но также определяется и вкладом зрительного восприятия [278]. Данный факт явился основой для изучения ретиноевой кислоты как регулятора роста глазного яблока в экспериментах in vitro и in vivo [250].

Результаты исследования на цыплятах показали, что различные ткани глазного яблока способны синтезировать ретиноевую кислоту. Так, при депривации и ношении отрицательных линз синтез ретиноевой кислоты хороидеей уменьшается и увеличивается при ношении положительных линз.

Сетчатка и пигментный эпителий такжепродуцируют ретиноевую кислоту, но в меньших количествах. При приеме ретиноевой кислоты внутрь у цыплят отмечено удлинение глазного яблока [294, 295, 324].

Изучение рефрактогенеза на морских свинках и обезьянах подтвердило ранееописанноепредположениеоролиретиноевойкислотыврегуляциироста

33

глазного яблока, однако были обнаружены некоторые отличия в структуре и функции склеры, а также в собственно сосудистой оболочке у птиц и млекопитающих. Так, у морских свинок при депривационной близорукости или ношении отрицательных линз количество ретиноевой кислоты в образцах сетчатки, хороидеи и склеры увеличивалось. У обезьян при создании депривацинной миопии содержание ретиноевой кислоты напрямую коррелировало с удлинением глаза, отмечено увеличение синтеза ретиноевой кислоты в сетчатке, хороидее, пигментном эпителии сетчатки [268, 294, 295].

При изучении культуры клеток фибробластов склеры человека обнаружено 6 типов рецепторов к ретиноевой кислоте (RAR alpha, RAR beta, RAR gamma, RXR alpha, RXR beta, and RXR gamma) [236, 352]. Некоторые ученые рассматривают ген рецептора RAR alpha как потенциальный ген развития миопии [345, 352, 361]. По данным литературы действие ретиноевой кислоты приводит к изменению пролиферативной активности фиброблатов склеры [273].

В результате исследований выявлено, что при экзогенном действии ретиноевой кислоты in vitro пролиферативная активность фибробластов склеры человека снижается [273, 284]. Однако, в литературе описаны и противоположные результаты. Ретинол и ретиноевая кислота в нетоксичной дозе усиливают пролиферацию и миграцию фибробластов теноновой капсулы склеры кроликов и уменьшают плотность экстрацеллюлярного матрикса.

Возможным объяснением подобных расхождений в результатах может быть зависимость эффектов ретиноевой кислоты на фибробласты от природы ткани

[273].

Точный механизм действия ретиноевой кислоты на пролиферацию фибробластов склеры до конца не известен. Однако, ряд исследователей предполагает, что в основе патогенеза изменения пролиферативной активности под действием ретиноевой кислоты лежит усиление экспрессии белка фибулина-1. Фибулин-1 создает межмолекулярные связи,

34

стабилизирующие структуру экстрацеллюлярного матрикса, а также определяющего пролиферацию, миграцию и дифференцировку различных клеток в частности склеры [284].

Все вышесказанное свидетельствует о том, что данные по изучению ретиноевой кислоты на рост глазного яблока необходимо использовать в качестве разработки методов лечения, направленных на уменьшение ее содержания в глазах с миопией [250].

Таким образом, способ экспериментального моделирования осевой близорукости должен быть максимально приближен к условиям клинического проявления, а воспроизведение данной патологии должно осуществляться с помощью предполагаемых естественных механизмов, потенциирующих рост глазного яблока, что позволит с большойдолей вероятности понять причинно-

следственную взаимосвязь появления и прогрессирования близорукости.

В заключении можно констатировать, что несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике нарушений и разработке способов лечения при близорукости, данная проблема еще далека от своего решения.

Возможной причиной является тот факт, что существующие на сегодня принципы в терапии хронических заболеваний ставят целью не излечение, а

улучшение функционального статуса, снижение мешающих больному симптомов [259]. По-нашему мнению необходимо развитие новых интегрированных подходов, обеспечивающих скоординированное участие широкого круга медицинских работников и доступ к необходимым методам лечения и профилактики, системам наблюдения и диагностики, основанным на достижениях фундаментальных и прикладных научных исследований,

посвященных поиску необходимых уровней воздействия. Этому и посвящается настоящая работа.

35

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика

Настоящая работа, выполнена на кафедре патофизиологии и клинической патофизиологии «Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации c 2011 по 2013 гг. и представлена трехэтапным экспериментально-клиническим исследованием.

На первом этапе проводился анализ гемодинамических параметров в сосудах глаза, вариантов аккомодационного ответа, особенностей вегетативной иннервации у 234 детейв возрастеот 12 до 16 лет. Исследования проведенынабазе ФГБУ«Российскаядетская клиническая больница» иФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова.

На втором этапе разработана экспериментальная модель осевой близорукости c помощью интраартериального введения all-trans ретиноевой кислоты. На модели изучен патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум. Экспериментальные исследования были проведены на базе Научно-

исследовательского института фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Третий этап включал изучение возможностей и оценку эффективности интегрированной технологии в лечении у детей прогрессирующей близорукости. Метод лечебного воздействия по разработанной технологии применялся у детей на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, отделения офтальмологии ФГБУ «РДКБ» Минздрава России.

2.2.Клинические материалы и методы исследования

Вклиническое обследование включено 234 ребенка в возрасте от 12 до 16 лет, средний возраст 13,7±1,3 лет. Из них девочки составляли 143 ребенка

36

(61,11%), мальчики 91 ребенок (38,89%). Все дети были разделены на 2

группы.

Первая группа, основная, состояла из 185 пациентов (370 глаз) с

близорукостью низкой (130 детей, 260 глаз) и средней (55 детей, 110 глаз)

величины. Вторая группа, контрольная, представлена 49 детьми (98 глаз) с

эмметропией, идентичными по возрасту, пациентам первой группы.

Пациенты первой группы были разделены в зависимости от наличия и отсутствия признаков системной мезенхимальной дисфункции на 2

подгруппы. В первую подгруппу вошло 96 детей с близорукостью,

ассоциированной с НДСТ с низкой (69 детей, 138 глаз) и средней (27 детей, 54

глаза) величиной. Вторая подгруппа состояла из 89 детей с простой близорукостью, идентичных по возрасту и величине близорукости пациентам из первой подгруппы: 61 ребенок (122 глаза) со слабой близорукостью, 28

детей (56 глаз) с миопией средней величины. В данной подгруппе признаков НДСТ выявлено не было.

2.2.1. Общие клинические методы исследования

Наличие системной мезенхимальной дисфункции у детей определялось по внешним и внутренним фенотипическим признакам ДСТ при оценке клинического состояния ребенка, заключений педиатров и генетиков,

использовались протоколы проведенных ультразвуковых исследований [86, 87].

На основании выявленных клинических маркеров системной мезенхимальной дисфункции всем детям для подтверждения недифференцированного характера ДСТ проводился анализ полиморфизма генов Col1A1, Col2A1, Col3A1, Col4A2 методом полимеразной цепной реакции на амплификаторе детектирующем ДТ-96 (ООО “НПО ДНК-

Технология”) [96]. Исследование выполнялось совместно с руководителем

37

отдела молекулярной и экспериментальной медицины ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им.

Дмитрия Рогачева» д.м.н., профессором Румянцевым С.А.

Функциональные исследования гемодинамических параметров глаза,

проведены 234 детям на диагностической системе системе Voluson 730 Expert

с использованием линейного датчика с частотой 6-12 в В-режиме (рис. 1).

Рис. 1. Методика ультразвуковой диагностики сосудов глаза на приборе

Voluson-730 Expert.

Метод цветового допплеровского картирования (ЦДК) использовали для определения кровотока в сосудах глаза [52, 121].

Ультразвуковое сканирование глазного яблока и орбитальной части зрительного нерва в сочетании с ЦДК осуществлялось через веки в горизонтальном положении обследуемого. Первым этапом проводили исследование глаза в В-режиме с целью определения канала зрительно нерва,

затем в его проекции регистрировали кровоток в сосудах глаза. Определяли допплеровский спектр в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС) не далее 10 мм от заднего полюса глазного яблока, в

пределах канала зрительно нерва (рис. 2); задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) латеральнее угла склеры и зрительного нерва до момента проникновения в супрахориоидальное пространство (рис. 3); хороидее – латеральнее бульбарной части зрительного нерва (рис. 4). В сосудах измеряли

38

количественные параметры кровотока: максимальную систолическую скорость (Vs cм/с), конечную диастолическую скорость (Vd, см/с), среднюю скорость (Vm см/с), величину индекса резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), ускорение кровотока (A, м/с2), время ускорения (АТ,с) (рис. 2-4) [52, 193, 198, 254, 271, 301]. Ультразвуковое исследование глазного яблока проводилось с учетом рекомендаций «Information for Manufacturers Seeking Marketing Clearance of Diagnostic Ultrasound Systems and Transducers»,

согласно которому во время сканирования TI ≤ 1,0, MI ≤0,23 [267].

Рис. 2. Кровоток в центральной артерии и вене сетчатки.

Рис. 3. Кровоток в задней длинной цилиарной артерии.

39