диссертации / 19

цилиарной артерии и усиления в хороидее являются следствием нарушения

вегетативной иннервации и растяжения оболочек глазного яблока.

2.Интраартериальное ежедневное введение 0,5 мл all-trans-

ретиноевой кислоты в концентрации 0,06 мг/мл обеспечивает создание осевой близорукости в глазах экспериментальных животных с соответствующей клинической картиной.

3. Разработанная интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости позволяет избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке и усиления кровотока в центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии, а также повысить аккомодационную функцию глаза без чрезмерного напряжения ресничной мышцы.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику офтальмологического отделения Российской детской клинической больницы (г. Москва),

поликлинического отделения Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва). Материалы проведенных исследований включены в программу лекций для студентов, используются при проведении циклов усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии факультета усовершенствования врачей (зав. каф. – профессор И.Б. Медведев), кафедре офтальмологии педиатрического факультета (зав. каф. – член-корр. РАМН, профессор Е.И. Сидоренко) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Международной (XIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (19 марта, 2009);

Юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Невские горизонты» (15-16

октября, 2010); II Всероссийской конференции «Педиатрические аспекты

11

дисплазии соединительнойткани. Достижения иперспективы» (18-20октября,

2011); Научной конференции офтальмологов с международным участием

«Невские Горизонты-2012», (12-13 октября, 2012).

Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета и кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России совместно с сотрудниками отделения офтальмологии ФГБУ РДКБ Минздрава России от

11.03.2014.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 8 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей Аттестационной Комиссией. Получен патент на изобретение №2494708 от 09.06.2012 «Способ лечения прогрессирующей близорукости удетей».Подана заявка наизобретение«Способ моделирования осевой близорукости» №2013152177(081376) от 25.11.13.

Личный вклад автора

Автор провел сбор исходных данных, анализ и обобщение полученных результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов, докладов, научных публикаций и их внедрения в практику.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (3 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 362 источников, в том числе 220 отечественных и 142 иностранных. Иллюстративный материал представлен 31 таблицей и 29 рисунками.

12

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современная концепция интегрированной медицинской помощи при хронических заболеваниях

Современная системаздравоохранения взначительнойстепенистроится вокруг модели эпизодической медицинской помощи при острых состояниях и плохо согласуется с потребностями тех, кто страдает хроническими нарушениями здоровья. Зачастую хронические заболевания не лечатся или лечатся недостаточно, пока не возникнут тяжелые, острые осложнения. Даже если хроническое заболевание диагностировано, часто существует большой разрыв между научно обоснованными рекомендациями по лечению и реальной практикой.

Поэтому возникла необходимость в интеграции (от лат. integration-

восстановление, объединение в целое каких либо частей) медицинских технологий. Понятие интегрированная медицинская помощь используется широко, но под разными названиями. Среди которых наиболее распространенными являются: «интегрированная помощь», «координированная помощь», «совместная помощь», «управляемая помощь», «ведение заболевания», «ведение больного», «помощь, ориентированная на больного», «помощь при хронических заболеваниях», «непрерывность помощи», «межсекторная помощь», «бесстыковая помощь» и др.

Европейское бюро ВОЗ интегрированную медицинскую помощь определяет, как концепцию, объединяющую входящие ресурсы,

предоставление,руководствоиорганизацию услуг, связанныхсдиагностикой,

лечением, уходом, реабилитацией и пропагандой здорового образа жизни.

Интеграция является средством улучшения обслуживания в плане доступности, качества, удовлетворенности больных и эффективности» [258].

13

Основным назначением интегрированной медицинской помощи является улучшение исходов лечения при хронических нарушениях здоровья путем преодоления раздробленности обслуживания через объединение в одно целое услуг различных поставщиков во всем диапазоне медицинской помощи

[158].

Это современное представление обосновывает в офтальмологии проведение комплексных междисциплинарных исследований, как при изучении патогенеза сочетанных хронических заболеваний, так и разработке интегрированных медицинских технологий.

Следовательно, чтобы обеспечить пациентам с сочетанными хроническими заболеваниями максимальную помощь и поддержку,

необходимо преодолетьграницы междуразнымипрофессиями, поставщиками медицинских услуг и учреждениями путем разработки более интегрированных или согласованных подходов к медицинскому обслуживанию [316].

Таким образом, несмотря на очевидную разумность концепции интегрированной медицинской помощи, возможности данного подхода в офтальмологии изучены недостаточно. Исходя из этого, очевидна целесообразность проведения у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани комплексных междисциплинарных исследований.

1.2. Значение системной мезенхимальной дисфункции в патогенезе

близорукости у детей

Принципиальным базисом в развитии дисплазии соединительной ткани

(ДСТ) является снижение содержания отдельных типов коллагена или нарушение их соотношения в тканевых структурах [86, 88, 89, 90, 93, 131, 148, 177, 184, 247].

14

Общепринятым является подразделение дисплазии соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные формы [74, 75, 77, 78, 93, 97, 146].

К дифференцированным ДСТ принадлежит группа заболеваний с определенным повреждением гена и характерными тяжелыми клиническими проявлениями. Однако, распространенность дифференцированных ДСТ в популяции не превышает 1% [74, 77, 88, 146, 179, 220, 222, 234, 270, 274].

Гораздо чаще имеют место недифференцированные формы системной мезенхимальной дисфункции, которые встречаются в практике в 34,25%

случаев [74, 75, 77, 88, 90, 97, 214]. Клинические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) не укладываются ни в одну из известных дифференцированных наследственных болезней, иногда могут их весьма напоминать, обычно имеют неяркоетечение

[51, 97, 100, 152, 163, 199, 203, 232, 245] и представляют собой сочетание многочисленных симптомов, отражающих аномальный биосинтез или деградацию волокнистых структур соединительной ткани.

Практически одновременная дифференцировка в период эмбрионального развития многих систем и органов, в том числе глаза,

предопределяет значительную частоту глазных изменений у больных с диспластическими фенотипами и синдромами. Патология со стороны глаза может быть первым и уникальным проявлением мезенхимальной дисфункции

[101].

Влитературе имеются данные о значительной распространённости миопии у больных с наследственной дисплазией соединительной ткани [53, 101, 175].

Воснове близорукости лежит осевой компонент, который в свою очередь связан с опорными функциями склеры [4, 5, 6, 42, 49, 142, 181, 201].

При изучении структурных особенностей склеры у пациентов свысокой

близорукостью и проявлениями системной мезенхимальной дисфункции

15

обнаружены качественные и количественные нарушения архитектоники коллагеновых волокон, которые обеспечивают большее растяжение склеры и как следствие рост глазного яблока [49, 127].

В основе рефракционных нарушений при ДСТ по данным некоторых исследователей лежит наследственная конституционально обусловленная несостоятельность мышечного аппарата [44, 86]. Как известно, между функциональными нарушениями и морфологической перестройкой органа имеется причинно-следственная взаимосвязь, в основе которой лежат динамические процессы становления на различных уровнях организации [60].

Так, клиническим проявлением дисплазии гладкомышечного аппарата глаза является несостоятельность аккомодационной функции глаза.

Известно, что между компонентами анатомо-оптической системы существуют взаимокомпенсирующие регуляторные механизмы. Зрительный анализатор связан с множеством анатомических и физиологических механизмов организма и часто реагирует функциональными или морфологическими отклонениями в ответ на общую патологию [60, 117].

Вегетативной нервной системе отводится одна из ведущих регуляторных ролей в сохранении функционального гомеостаза зрительного анализатора.

[46, 73, 238, 275]. Так, при рассмотрении вопросов патогенеза прогрессирования близорукости особое значение приобретает соотношение симпатических и парасимпатических влияний в процессе работы аккомодационного аппарата глазного яблока.

Ряд исследователейзанимает позицию, согласно которойвозникновение осевой миопии обусловлено аккомодационными нарушениями с преобладающим влиянием парасимпатического отдела ВНС, что приводит к более высокомуотносительному или абсолютному тонусу мышцы Мюллера и усилению рефракции [62, 63, 99, 185].

Однако существует и противоположное мнение о дисбалансе вегетативной иннервации ресничной мышцы при близорукости, согласно

16

которому процесс миопизации начинается с повышения тонуса симпатической иннервации акомодационно-зрачковой системы [39, 40, 212].

Несмотря на отсутствие согласованной позиции при обсуждении особенностей иннервации ресничной мышцы, анализ литературы указывает,

что дисбаланс вегетативной импульсации является определяющим фактором состояния аккомодационного аппарата глаза [46, 109, 150, 183].

Авторы связывают это с дисфункцией надсегментарных вегетативных аппаратов организма [35, 39, 40, 61, 62, 63, 99,102,212, 235].

В исследовательских работах последних лет доказано, что синдром вегетососудистой дистонии рассматривается как один из основных проявлений дисплазии соединительной ткани, и признается обязательным ее маркером [55, 56, 67, 74, 76, 78, 86, 89, 91, 129, 132, 138, 170, 182, 197, 216, 233, 292, 314, 318]. В основе формирования нейроциркуляторной дистонии, лежат биохимические нарушения обмена веществ (нарушение синтеза коллагена) в

соединительной ткани с последующим образованием морфологических источников, приводящих к изменению функции основных нейро-

эндокринных структур [56, 86, 89, 216, 217]. При ДСТ имеется биологическая предрасположенность к надсегментарным и сегментарным вегетативным расстройствам, выраженная дискоординация вегетативной регуляции [36, 37],

которая приводит к уменьшению функциональных резервов и нарушению адаптации у пациентов с ДСТ [9, 21, 23, 24, 36, 68].

Таким образом, анализ приведённой литературы свидетельствует, что в генезе миопической рефракции при дисплазии соединительной ткани существенное значение имеют морфологическая перестройка склеры и иридоцилиарной системы, а также функциональные нарушения аккомодационного аппарата, связанные с изменением вегетативнойрегуляции ресничной мышцы.

17

1.3. Диагностические возможности исследования гемодинамики

глаза при близорукости

Измерение кровотока глазного яблока представляет собой комплексную и сложную в оценке полученных результатов задачу. Несмотря на все существующиеиразрабатываемые методы, ни один из применяемых способов не рассматривается как стандарт исследования гемодинамических характеристик сосудов глаза. Каждая техника позволяет оценить глазной кровоток в целом или конкретную его часть согласно уникальной методике в зависимости от предлагаемого способа. В результате подобных исследований на практике авторами выявляются значимые различия в величинах нормальных показателей, которые невозможно сравнивать между собойввиду разницы применяемой методики и условий обследования, использования иного типа аппаратуры и т. д. Поэтому выбор метода измерения глазного кровотока должен быть обоснован офтальмопатологией и оценкой гемодинамических характеристик, необходимых для понимания патогенеза данного состояния.

Для измерения гемодинамики глаза при близорукости широко используются способы, оценивающие суммарныйкровоток по внутриглазным сосудам. Одной из таких методик является офтальмодинамометрия

(тоноскопия), позволяющая определить перфузионное давление и амплитуду глазного пульса [315].

Регистрация объемного пульса глазного яблока методом плетизмографии позволяет оценить кровенаполнение внутриглазных сосудов

[84].

С помощью метода реофтальмографии возможно проведение количественной оценки динамики объемной скорости глазного кровотока, на основании разницы электрического сопротивления тканей и интенсивности кровообращения в них. Учитывая расположение электродов при исследовании, оценка кровотока проводится в задней длинной цилиарной

18

артерии. Однако, ввиду отсутствия визуализации сосуда, в котором проводится измерение, нельзя исключить вклад в результаты реоофтальмографии хороидального кровообращения [94].

В результате применения данных методик оценки комплексного кровотока глаза выявлено, что характерными гемодинамическими нарушениями при миопии является уменьшение пульсового и минутного объема крови, снижение офтальмореографического коэффициента,

характеризующего динамику объемной скорости крови в увеальном тракте,

снижение давления крови в центральной артерии сетчатки и замедление кровотока в глазу [2, 3, 5, 6, 304, 325].

Характерными изменениями микроциркуляторного русла глаза на начальных этапах миопии является сосудистая лабильность, дистопия с преобладанием гипотонической реакции. С ростом величины близорукости отмечается усиление данной тенденции [117, 118]. При сравнении с нормой у пациентов с близорукостью отмечается значительный дефицит кровоснабжения внутренних оболочек глаза [118]. Отмечено, что пульсовой объем в сосудах увеального тракта при близорукости ниже, чем при эмметропии [2, 3, 5, 6].

Заключение о дефиците кровенаполнения сосудов ресничного тела при близорукости проводится на основании снижения офтальмореографического коэффициента, реографического индекса и амплитуды реографической волны

[118]. Наиболее выраженное снижение реографического коэффициента характерно для глаз с центральными и периферическими дистрофиями [94, 114, 221, 244].

При оценке давления в центральной артерии сетчатки выявлено, что средняя величина диастолического давления при слабой миопии достоверно меньше, чем при эмметропии и продолжает снижаться при росте величины близорукости [6].

19

Нарушение аккомодационной функции ресничной мыщцы является следствием изменения гемодинамических параметров уже при слабой миопии

[118, 188]. Между динамикой реоофтальмологического коэффициента и запасами аккомодации выявлена прямая взаимосвязь [66, 104]. Доказаны изменения показателей кровенаполнения сосудов глаза и нарушения аккомодации на этапах развития близорукости, когда растяжение оболочек глаза, еще не имеет решающего значения в развитии подобных изменений

[104, 112, 162]. Обнаружено повышение диастолического и систолического давления в передних цилиарных артериях при лучшей аккомодационной функции глаза [5,6]. При псевдомиопии гемодинамические нарушения преимущественно отмечались в ресничном теле [62, 63].

При близорукости высокой величины обнаружено снижение показателей кровотока и структурные изменения в сосудах хороидеи и сетчатки [2, 5, 6].

Однако оценка гемодинамики в сосудах глаза при близорукости описанными выше способами дает ограниченное представление об особенностях кровоснабжения в связи с ограниченным набором исследуемых параметров и невозможностью однозначно определить принадлежность кровотока к конкретному сосуду.

Среди малоинвазивных методик, широко применяемых в офтальмологии и позволяющих визуализировать глазной кровоток,

наибольшее распространение получила флуоресцентная ангиография. В

основе которой лежит изучение глазного кровотока в зависимости от соотношения скорости распространения красителя и диаметра сосуда. Однако подобное измерение требует учета рефракции, длины глаза, данных кератометрии. В связи с вышеперечисленными факторами были разработаны специальные поправки, однако достоверность пересчета данным способом до сих пор дискутируется [225, 342]. Кроме того, скорость потока крови может отличаться от скорости перемещения красителя, так как флуоресцеин натрия

20