диссертации / 19

преимущественно содержится в плазме крови, движение которой осуществляется по периферии сосуда с меньшей скоростью [339].

Известен метод сканирующей лазерной ангиографии, принцип действия аналогичен вышеописанному способу, однако имеет большую разрешающую способность изображений и контрастность [249, 307]. Кроме того, он позволяет детализировать участки гипо- и гиперфлюоресценции капилляров перифовеольной зоны и головки диска зрительного нерва [223, 224, 262, 263, 264]. Данный метод позволяет измерить скорость кровотока, однако ввиду малого диаметра сосудов не позволяет рассчитать объемные показатели кровотока [223, 224, 335].

Среди отечественных исследователей, применяющих метод флуоресцентной ангиографии для изучения гемодинамики глаза при близорукости известны работы Петраевского А.В. [162], который преобразовал методику измерения кровотока в переднем отделе глазного яблока и рассматривал нарушения гемодинамических параметров в передних цилиарных артериях как одну из возможных причин нарушения аккомодационной функции глаза. Наибольшее значение флуоресцентной ангиографии при близорукости заключается в возможности выявления уже существующих осложнений близорукости, таких как хороидальная неоваскуляризация, разрывы хороидеи и др. Однако, данная методика не позволяет в достаточной мере оценить взаимосвязь роста глазного яблока и гемодинамических нарушений оболочек глаза.

Одним из способов, применяемых в современной диагностике гемодинамических нарушений при близорукости, является лазерная допплеровская флоуметрия. В основе данного метода лежит отражение лазерного луча от перемещающихся в сосудистом русле эритроцитов с последующей суммацией волн с различными допплеровским смещениям частот. Среди которых выделяются частоты соответствующие нейрогенной активности микрососудов, собственной микрососудистой активности,

21

измеряется венулярная и артериальная перфузия [231, 310]. Данный метод применяется для оценки микроциркуляции сетчатки, хороидеи, радужной оболочки и ресничного тела [228, 251, 301, 319, 320].

Е.Г. Антонова и соавт. [17] при исследовании состояния микроциркуляции ресничного тела данным способом отмечают наличие прямой зависимости между величиной близорукости и длиной глазного яблока. Макаровым С.И. [128] при аналогичном исследовании выявлены несколько гемодинамических типов микроциркуляции. Для близорукости низкой и средней величины характерным является нормоциркуляторный тип микроциркуляции, а высокой величине соответствуют два основных гемодинамических типа микроциркуляции спастический и застойно-

атонический.

Однако, метод лазерной допплеровской флоуметрии имеет ряд недостатков. Ввиду того, что лазерный луч достигает эритроцитов и других клеток крови под разными углами и отражает их в сторону детектора в разном направлении, измеряемые данные значительно меняются в количественном отношении [329]. Кроме того, используя метод ЛДФ невозможно оценить точный объем кровотока и сосуд, в котором было произведено измерение

[329].

Разновидностью данного метода является сканирующая лазерная допплеровская флоуметрия [298, 299, 308]. Основным преимуществом которой является возможность создавать карту перфузируемого участка с заданным объемом. Однако данный метод не позволяет измерить кровоток,

скорость которого превышает 2,7 мм/сек, что исключает его из применения в клинической практике. Кроме того, проблема данной методики заключается в том, что минимальная ошибка расположения сканирующего окна приведет к огромным отличиям в показателях кровотока и повлечет за собой другой метод расчета полученных данных [262, 263, 264, 339].

22

В клинической практикеметодом,отвечающимосновным потребностям измерения гемодинамичексих параметров глазного кровотока при близорукости является ультразвуковая допплерография. Данный способ позволяет визуализировать сосуд, четко дифференцировать его принадлежность к оболочкам глаза, измерить скоростные показатели кровотока, индексы периферического сопротивления, оценить состояние сосудистой стенки.

По данным литературы измерение гемодинамических характеристик при близорукости методом ультразвуковой допплерографии осуществляется в глазнойартерии ивене,центральнойартерииивенесетчатки, задних коротких и длинных цилиарных артериях.

Показатели кровотока в глазничной артерии в зависимости от локализации оцениваемой области имеют существенные отличия [147, 207, 226, 265]. При измерении гемодинамических параметров рядом ученых выявлено, что изменения линейной скорости кровотока глазничной артерии как самостоятельный показатель не является основным фактором в развитии осложнений при близорукости, хотя встречается сведения о ее снижении в прямой зависимости от величины миопии [202, 207].

Установлено, что снижение линейной скорости кровотока в магистральных сосудах головного мозгаи глазничнойартерии не болеечем на

20% не оказывает значительного отрицательного воздействия на зрительные функции при миопии [121, 136].

При слабой и средней величине близорукости отмечается повышение диастолической скорости кровотока в глазничной артерии [172]. При миопии высокой степени выявлено снижение систолической и диастолической скорости кровотока [136, 164].

Основной тенденцией при оценке кровотока в центральной артерии сетчатки большинством авторов отмечено снижение скоростных показателей,

а в некоторых случаях индексов периферического сопротивления [164, 172,

23

218, 219], причем согласно ряду исследователей данные изменения находились в прямой зависимости от величины миопии [244]. У пациентов с высокой близорукостью в центральной артерии сетчатки отмечено значительное уменьшение максимальной систолической и средней скоростей кровотока. При исследовании глазного кровотока с различными показателями рефракции методом ультразвуковой допплерографии установлено, что уменьшение скорости кровотока оказывается достоверным в центральной артерии сетчатки только у больных с высокой миопией [172]. Данные оценки гемодинамических параметров в задней длинной цилиарной артерии варьируют от недостоверных результатов до дефицита кровенаполнения сосуда. Большинством авторов отмечено снижение кровотока в данном сосудистом бассейне [172, 207, 218, 219, 246].

Выявлено, что наибольшие расхождения параметров кровотока были зарегистрированы в задних цилиарных артериях. Заключение о гемодинамических параметрах в сосудах глаза следует проводить с большой аккуратностью, проводя многократные измерения [254, 271]. Изучения кровенаполнения в сосудах глаза методом ультразвуковой допплерографии требует большого опыта в проведении данных исследований [226, 265, 301, 246].

Анализ литературы показывает, что ряд авторов обнаруживает четкую взаимосвязь между аккомодационными нарушениями и изменениями гемодинамики в сосудах ресничного тела [25, 188, 104, 118].

При оценке гемодинамических характеристик в задних коротких цилиарных артериях у пациентов с высокой миопией степени имеет место резкое снижение всех скоростных показателей кровотока, рост пульсационного индекса и индекса периферического сопротивления [172] или тенденция к аналогичным изменениям при близорукости средней и слабой величины [200].

24

При хороидальной неоваскуляризации, как осложнения близорукости,

отмечено снижение скоростных показателей кровотока не только в системе задних коротких цилиарных артерий, но и в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, а также в центральной вене сетчатки, и достоверное повышение периферического сопротивления и пульсационного индекса в глазничной артерии [196].

Несмотря на значительное количество работ, посвященных исследованию кровенаполнения глаза методом ультразвуковой допплерографии, нам не встретились данные о состоянии хороидального кровотока при близорукости. Большинство авторов проводят оценку гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях, которые образуют сосудистое сплетение собственно сосудистой оболочки [172, 207].

Хотя измерение именно хороидального кровотокаважно для понимания его роли в патогенезе близорукости, так как по данным литературы имеются сведения, которые не укладывается в простое объяснение дефицита кровоснабжения собственно сосудистой оболочки [13].

По мнению большинства исследователей, в центральной вене сетчатки отмечается снижение максимальной скорости кровотока [172, 207]. Однако,

также встречаются данные о неизменном кровотоке или недостоверных результатах с тенденцией к снижению скоростных показателей .

Несмотря на возрастающий интерес в новым малоизученным способам оценки глазного кровотока [227, 248, 253, 329, 330, 332, 333, 334, 338],

преимущества метода ультразвуковой допплерографии очевидны и доказывают актуальность его применения в современной клинической практике.

Таким образом, на основании огромного количества работ по исследованию гемодинамики глаза выявлены как общие тенденции, так и разногласия в изменения кровенаполнения сосудов глаза. Роль гемодинамических факторов в патогенезе близорукости до сих пор

25

оспаривается. Основная масса современных данных подтверждает уже существующий факт о снижении или тенденции к уменьшению кровенаполнения в сосудах глаза при близорукости и доказывает эффективность методов лечения, направленных на усиление кровотока.

Очевидно, что терапия может быть целесообразна в том случае, если правильно выявлено патологическое звено процесса. Поэтому на первый план для понимании гемодинамических проблем при близорукости выходят современные методы диагностики глазного кровотока, позволяющие с высокой достоверностью оценить степень нарушения, прояснить роль полученных изменений в патогенезе заболевания, определить необходимость и целесообразность последующего воздействия на гемодинамический фактор.

1.4. Консервативные методы лечения прогрессирующей

близорукости

Согласно современному пониманию патогенеза прогрессирующей близорукости основные методы консервативного лечения направлены на стабилизацию функции аккомодационного аппарата, общее повышение кровенаполнения сосудов глаза, коррекцию обменных процессов в склере и укрепления ее соединительно-тканной структуры [25, 191, 193].

К локальной терапии, влияющей на аккомодацию, снимающей напряжение ресничной мышцы, повышающей ее работоспособность,

устраняющей слабость и увеличивающей объем аккомодации, относятся дозированные упражнения ресничной мышцы [4, 5, 6, 133, 313].

Среди медикаментозных методов, воздействующих на аккомодационный аппарат глаза широкое распространение получили препараты холинолитического действия: атропин, цикломед, тропикамид [5, 6, 22, 69, 279, 290, 323, 340]. С аналогичной целью используются такие препараты симпатомиметического действия как мезатониирифрин [30, 45, 46, 57, 71, 105, 116, 190, 192, 206, 362].

26

Известны способы медикаментозного влияния на гемодинамические параметры глаза при близорукости с различным способом введения лекарственных веществ: ретробульбарные и субконъюнктивальные инъекции антиоксидантных препаратов (эмоксипин, тауфон, аденозинтрифосфорная кислота, рибофлавин). Для профилактики и лечения геморрагических осложнений близорукости используется ряд ангиопротекторов (аскорбиновая кислота, аскорутин, дицинон и др.) [2, 4, 5, 6, 8, 119, 143, 174].

Однако, вышеописанные методики в лечении прогрессирующей близорукости назначаются на основании информации об общем дефиците кровоснабжения, без изучения исходных причин и характера нарушений кровотока в сосудах глазного яблока.

Среди немногочисленных исследований, указывающих, что подбор терапии должен осуществляться с учетом исходных гемодинамических нарушений, отмечены работы Петраевского А.В. [162], который полагал, что назначение сосудорасширяющей терапии без учета тонуса сосудистой стенки нецелесообразно. Из приводимых автором результатов видно, что у значительной части пациентов с миопией имеет место гипотония в сосудах глаза, и стандартное применение сосудорасширяющих препаратов закономерно усугубит дефицит тонуса и кровоснабжения, а значит, приведет к дальнейшему усилению гипоперфузии структур глаза.

Несмотря на отсутствие единого мнения о влиянии внутриглазного давления на прогрессирование близорукости ряд клиницистов предлагает включать в лечение миопии гипотензивные препараты, например, клофелин и тимолол 0,25% [85, 144, 269].

С целью предотвращения и лечения дистрофических изменений при близорукости известно применение цитомединов – пептидных биорегуляторов, регулирующих процессы метаболизма в сетчатке,

стимулирующих функции ее клеточных элементов, усиливающих активность ретинальных макрофагов, способствующих улучшению функционального

27

взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов сетчатки глаза [59, 113,145, 204, 205].

По данным экспериментальных исследований зарубежных авторов в прогрессировании близорукости имеют значение не аккомодационные нарушения, а оптическая дефокусировка ретинального изображения, которая является основным регулятором роста глазного яблока и рефрактогенеза с помощью различных нейромодуляторов, выделяемых амакриновыми клетками сетчатки [255, 311, 344, 345, 349].

Данное предположение позволило разработать способ профилактики появления и прогрессирования миопии при помощи постоянной слабомиопической дефокусировки изображения в бинокулярном и монокулярном альтернирующем очковом формате [189].

Одной из современных научных разработок является использование ночных ортокератологических линз. Выявлено, что постоянное их использование в ночном режиме устраняет рефракционные нарушения в дневное время суток, повышает аккомодационную способность глаза и замедляет прогрессирование близорукости [13].

Однако, единого мнения относительно коррекции миопической рефракции не существует до сих пор [13, 189, 312].

Общепринятыми в современной практике терапии прогрессирующей близорукости являются методы воздействия на аккомодационный аппарат глаза с помощью компьютерных программ. Получены данные о высокой эффективности лечения при исключительном использовании видео-

компьютерного аутотренинга [50].

Известно применение иглорефлексотерапии, электроаккупунктуры для стимуляции аккомодационного аппарата при близорукости [10, 95, 110, 195].

Клинический эффект применения рефлексотерапии в лечении близорукости заключается в повышении аккомодационной функции глаза и остроты зрения,

28

стабилизации переднезадней оси глазного яблока, изменении регионарной гемодинамики [110].

Разновидностью традиционного метода рефлексотерапии является фармакопунктура, которая представляет собой комплексный способ воздействия, заключающийся в инъекции разнообразных лекарственных средств в область точек рефлексотерапии [10,11,12,18].

Накоплен опыт успешного применения данной методики в лечении близорукости [95, 161]. Повторное курсовое применение процедур сопровождается возникновением и постепенным углублением комплекса универсальных регуляторных и функционально-структурных изменений,

направленных на мобилизацию эндогенных механизмов защиты структур организма от воздействия неблагоприятных факторов, совершенствование регуляции его функциональных систем и восстановление нарушенного и поддержание в оптимальном состоянии гомеостаза в целом [10, 11, 12, 18, 31, 32, 33, 34, 133, 194].

О высокойэффективности данных методик свидетельствуют результаты многочисленных клинико-физиологических, нейрофизиологических,

нейрохимических, морфологических, биофизических исследований.

Многолетний опыт изучения клинического применения методов рефлексотерапии позволил сформировать единую систему взглядов на патогенетические принципы данной методики [31, 32, 33, 34, 43, 126, 130, 137, 160, 187]. Основой результативности методов рефлексотерапии является запуск цепи сложных последовательных реакций местной реакции, аксон-

рефлекса, сегментарной реакции и общей генерализованной реакции,

возникающей в результате распространения потока афферентных импульсов от стимулированных периферических рецепторных зон, соответствующих тем или иным точкам акупунктуры, в регулирующие структуры, расположенные в различных сегментах спинного мозга, в стволе мозга, центрах вегетативной регуляции, подкорковых и корковых отделах ЦНС с активацией центральных

29

и локальных стресс-лимитирующих систем организма опиоидергической,

серотонинергической, ГАМК-ергической, нейроимунной, антиоксидантной и простагландиновой систем, синтеза стресс-белков, выполняющих определенные репаративные функции в генетическом аппарате клеток при его повреждении, коррекция активности нейрогуморальной, гормональной и нейромедиаторной систем регуляции, формирование выраженного цито- и

органопротекторного эффектов применения рефлексотерапии [10, 11, 12, 31, 32, 33, 34, 167, 168].

Известен широкий спектр физиотерапевтических методик,

применяемых при лечении близорукости [157]: ультразвуковая терапия [3, 5, 6, 80, 118], инфразвуковой пневмомассаж [38, 180], электростимуляция [106, 123, 159, 173, 210, 211] и лазерстимуляция [7, 15, 16, 19, 47, 208, 209]

ресничной мышцы, магнитотерапия, баротерапия.

Основу лечебного воздействия большинства подобных методов составляет улучшение гемодинамики, как ресничного тела, так и внутренних оболочек миопического глаза, и повышение аккомодационной способности глаза.

Известен способ дистанционного применения ИНЭМП при близорукости, эффективность которого обоснована не только влиянием на вышеописанные патогенетические уровни, как у большинства физиотерапевтических методик, но и экспериментально доказанного воздействия на склеру в виде структурного ремоделирования соединительно-

тканных компонентов [28, 64, 176].

В современнойпрактикевсебольшеезначение имеюткомбинированные способы лечения, сочетающие в себе несколько физиотерапевтических и медикаментозных методик воздействия:электростимуляция имагнитотерапия

[22, 64, 105, 137], лазерстимуляция инфракрасным и гелий-неоновым лазерами

[169], баротерапия [38,65], электростимуляция и проведение

30