диссертации / 19

растяжения склеры глазного яблока, но и результатом недостаточного количества вегетативных влияний, при попытке осуществить вазодилатацию с целью улучшения перфузии тканей или изначального дисбаланса вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

Подобный порядок неконтролируемой нейрогенной импульсации сосудистой стенки ЗДЦА, питающей ресничное тело, может усугублять состояние аккомодационного аппарата глаза, приводить к усилению миопического дефокуса и, тем самым, усугублять процесс прогрессирования близорукости.

Обращает на себя внимание тот факт, что дефициту кровоснабжения в ЗДЦА у детей с близорукостью соответствовали разнообразные варианты аккомодационного ответа. Наиболее частым состоянием аккомодации явилась недостаточность (слабость) ресничной мышцы, что согласуется с данными литературы [13]. Однако, у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ,

отмечалось большее разнообразие вариантов аккомодационного ответа, а

частота встречаемости нормального аккомодационного ответа у данной группы пациентов оказывается гораздо более высокой.

Проблема объяснения как нормального аккомодационного ответа, так и привычно-избыточного напряжения ресничной мышцы у детей с близорукостью слабой и даже средней величины на фоне дефицита кровенаполнения в системе ЗДЦА остается не до конца решенной. Учитывая полученные нами результаты гемодинамических характеристик ЗДЦА,

косвенно указывающие на возможное нарушение вегетативной иннервации,

мы предположили, что причиной подобных изменений аккомодационного ответа у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, может быть нарушение вегетативной регуляции ресничной мышцы.

Поэтому всем детям с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, было проведено исследованиеособенностейвегетативнойиннервации. Врезультате проведенного исследования нами обнаружены разнообразные изменения в

101

системе вегетативной регуляции физиологических функций. Преобладающей тенденцией является неудовлетворительные адаптационные возможности организма на фоне вагосимпатического дисбаланса с относительным или абсолютным преобладанием симпатических или парасимпатических влияний и неспособность ВНС быстро обеспечивать гомеостаз при возрастающей нагрузке. Несмотря на то, что при анализе каждого параметра состояния ВНС встречались характеристики, соответствующие физиологической норме, при детальнойоценке показателейу всехдетейс близорукостью, ассоциированной

сНДСТ, были выявлены отклонения того, или иного параметра,

характеризующего состояние ВНС.

Согласно современным взглядам, в основе вегетативных дисфункций наряду с конституционально-генетической предрасположенностью лежат фенотипические модификации различных видов регуляции центрального и периферического уровня [103]. Вовлечение в патологическую систему конкретного висцерального органа с изменением его функции является проявлением соответствующего нейровисцерального вегетативного синдрома

[107, 276]. Так, аккомодационные нарушения при близорукости у детей могут быть проявлением дисрегуляторных нарушений в работе ресничной мышцы вследствие изменений вегетативного обеспечения деятельности. Данное предположение согласуется с результатами проведенных нами исследований о возможной роли ВНС в осуществлении аккомодационных нарушений при близорукоcти.

Полагаем, что аккомодационные нарушения при близорукости у детей являются проявлением дисрегуляторных нарушений в работе ресничной мышцы вследствие изменений вегетативного обеспечения деятельности,

которые приводят к последующим гемодинамическим нарушениям сосудов глазного яблока не только за счет механического растяжения склеры, но и в результате разбалансированной нейрогенной регуляции сосудистой стенки.

102

Сформированное по результатам работы представление о гемодинамических параметрах сосудов глаза, аккомодационном ответе,

особенностях вегетативной иннервации позволило нам по новому подойти к выбору тактики и способа лечения прогрессирующей близорукости у детей.

Наиболее перспективной, на наш взгляд, является разработка такого подхода,

который бы давал возможность одновременно избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке на фоне усиления кровотока в ЦАС и ЗДЦА, и

стабилизировать функциональное состояние ресничной мышцы. Исходя из этого, мы сочли целесообразным применение при лечении прогрессирующей близорукости интегрированной технологии (взаимосвязанная совокупность отдельных технологий с целью оптимизации лечения).

Снижение кровотока в собственно сосудистой оболочке вызвано необходимостью восстановления гемодинамических характеристик кровотока к исходному уровню, аналогично здоровым детям. Удлинение глазного яблока в условиях интенсификации хороидального кровотока возможно связано с увеличенным количеством содержания РК [250, 352].

Известно, что в основе нейрофизилогических реакций фоторецепции лежит конвертация 30-35 ккал/моль энергии кванта света в химический сигнал благодаря изомеризации производных ретинола - цис-ретиналя в полностью транс-форму. В результате фотолиза родопсина транс-ретиналь оказывается в фосфолипидном окружении фоторецепторной мембраны в свободном состоянии. Откуда он должен быть как можно скорее удален, так как в противномслучаеоказывает токсическое действиенафоторецепторыиклетки пигментного эпителия сетчатки с развитием ряда дистрофических заболеваний [230, 287]. Большое количество исследований посвящено изучению действия побочных веществ зрительного цикла, на сетчатку, ввиду того, что она является наиболее вероятной анатомически ближайшей структурой, которая будет повреждаться при неэффективном удалении

103

продуктов реакции. Можно предположить, что в условиях повышенного кровотока на начальных стадиях близорукости избыточное кровенаполнение хороидеи может быть возможным источником чрезмерного поступления ретиноидов, которые оказываются невостребованными в биохимических реакциях сетчатки при близорукости, и ближайшей структурой для их накопления становятся известные рецепторы склеры. Однако, подобные исследования не проводились.

По данным литературы в образцах собственно сосудистой оболочки отмечается усиление или ослабление синтеза РК в условиях экспериментальной близорукости [230, 268, 295, 296]. Накапливаясь в склере

[295, 296] РК приводит к изменению пролиферативной активности,

дифференцировки фибробластов [273, 283, 284, 361] за счет усиления экспрессии белка фибулина-1, который создает межмолекулярные связи стабилизирующие структуру экстрацеллюлярного матрикса [284].

Вышесказанное явилось основанием для изучения влияния all-trans

ретиноевой кислоты на процессы рефрактогенеза у молодых животных

(кроликов).

Результаты проведенных нами экспериментальных исследований показали, что введение через катетер, установленный во внутреннюю сонную артерию 0,3-0,6 мл раствора all-trans ретиноевой кислоты в концентрации 0,04

- 0,07 мг способствует возникновению осевой формы близорукости с клиническими признаками, характерными для этого процесса. В контрольных глазах экспериментальных животных на всем сроке наблюдения сохранялась гиперметропия средней величины. В то время как в опытных глазах отмечалось усиление рефракции с + 3,94 ± 0,14 по 0,79 ±0,15 (р<0,05). В

данной группе животных отмечено также увеличение переднезадней оси с

16,01 ± 1,46 по 18,79 ±1,45 мм(р<0,05).

Данные литературы подтверждают использование РК для моделирования миопии [250, 294, 324]. Сведения о влиянии РК на

104

пролиферативную активность и дифференцировку фибробластов склеры человека [236, 352] позволяют рассматривать данное вещество, как потенциальный агент развития миопии не только в эксперименте, но и в условиях естественного появления и прогрессирования близорукости.

Совокупность клинических и экспериментальных данных позволили нам выявить необходимые уровни воздействия для разработки эффективного способа лечения прогрессирующей близорукости: избирательное снижение кровотока хороидеи, восстановление аккомодационной функции за счет стабилизации вегетативной импульсации на центральном уровне.

В нашем исследовании мы использовалифизиотерапевтическийаппарат Инфита, позволяющий воздействовать ИНЭМП на гипоталамо-гипофизарную систему. Вовлечение центральной нервной системы в данном случае особенно актуально, так как повышается вероятность избирательного воздействия на сосуды глазного яблока ввиду различных их механизмов регуляции. При оценке гемодинамических параметров глаза после курсового воздействия ИНЭМП у детей с простойблизорукостью иблизорукостью, ассоциированной сНДСТ, вЦАС наблюдалось достоверное повышениесистолическойскорости кровотока и рост средней скорости кровотока, а стабилизация показателя ускорения отмечена только у детей с простой близорукостью. Полученные данные указывают на интенсификацию кровоснабжения в ЦАС. Достоверных изменений скоростных показателей в системе ЗДЦА после воздействия ИНЭМП полученонебыло,однако выявленоснижение показателейускорения

(р<0,05).

У детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, после воздействия ИНЭМП в собственно сосудистой оболочке отмечено достоверно значимое снижениемаксимальнойсистолическойскоростикровотока, среднейскорости кровотока, на фоне повышения показателя ускорения (р<0,05). Полученные изменения указывают на вероятное сужение просвета сосудов хороидеи.

Изменения скоростных показателей кровенаполнения в собственно

105

сосудистой оболочке глаза у детей с простой близорукостью были недостоверны. Выявлено, что в данной подгруппе детей пульсационный индекс и индекс резистентности практически не менялись, однако, имелась небольшая тенденция к достоверному повышению индексов периферического сопротивления после воздействия, что может соответствовать снижению интенсивности кровенаполнения собственно сосудистой оболочки.

В ЦВС после курсового воздействия ИНЭМП достоверный рост скорости оттока отмечен только у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ (р<0,05).

Таким образом, курсовое воздействие ИНЭМП возвращает кровоток к исходному уровню. Наиболее значимые изменения гемодинамических параметров были характерны для детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ.

При оценке изменения состояния аккомодационного аппарата глаза после воздействия ИНЭМП у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, отмечается достоверное повышение аккомодационного ответа без перенапряжения ресничной мышцы более выраженное при слабой миопии. В

результате проведенного лечения у детей с простой близорукостью после курсового воздействия ИНЭМП выявлено повышение аккомодационного ответа, однако, учитывая недостоверность показателя коэффициента микрофлюктуаций, нельзя исключить напряжение ресничной мышцы при данных изменениях аккомодационной функции.

Улучшение функционального состояние аппарата аккомодации происходило на фоне снижения тонуса сосудистой стенки ЗДЦА, что доказывает реализацию терапевтического воздействия ИНЭМП на структуры глаза через механизмы центральной регуляции [79, 81, 82, 83, 124, 125].

Таким образом, в результате проведенного исследования нами установлено, что курсовое воздействие ИНЭМП избирательно изменяет кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно

106

сосудистой оболочке и усиления кровотока в ЦАС у детей с близорукостью на фоне повышения аккомодационного ответа. Подобный эффект объясняется реализацией действия ИНЭМП через центральную нервную систему и различиями в механизмах регуляции сосудов глаза [ 79, 81, 82, 83, 121, 124, 125].

Возможность действия ИНЭМП на центральном уровне можно рассматривать как одно из достоинств данного физического фактора, а

технологию его применения возможно использовать в качестве этапа лечения в интегрированной технологии.

В связи с выявленной гипотонией ЗДЦА под действием ИНЭМП,

необходимо было применить методику избирательного воздействия на ресничнуюмышцу ипитающие ее сосуды сцелью профилактикитрофических нарушений, усугубляющих функциональную активность. В качестве подобного способа применялась биопунктура препаратом Церебрум-

композитум.

По литературным данным воздействие иглой на точки акупунктуры создает искусственную доминанту, которая переключает патологическую импульсацию на себя и способствует разрушению компонентов патологической реакции. А введение лекарственных препаратов в точки акупунктуры приводят к увеличению длительности и усилению подобных реакций [10, 11, 12, 31, 32, 33].

Единичные экспериментальные работы о морфологических изменениях в тканях глаза под влиянием фармакопунктуры способствовали проведению дополнительных исследований с целью изучения патоморфоза иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум, в условиях созданной нами экспериментальной модели близорукости.

Выявлено, что биопунктура препаратом Церебрум-композитум вызывает усиление процессов трансэндотелиального обмена в капиллярах

107

ресничного тела, его отростках и радужке глаз. Еще одним основанием для использования биопунктуры в клинических условиях явилось отсутствие каких-либо проявлений функционального напряжения со стороны эндотелиоцитов.

Клиническими исследованиями обнаружено, что у детей с близорукостью после применения биопунктуры без введения лекарственного вещества отмечалась реакция со стороны лишь одного показателя,

характеризующего аккомодационный ответ (КР). Выявлено его достоверное увеличение с 0,51±0,04 по 0,59±0,02 (р<0,05).

После курсового применения биопунктуры препаратом Церебрум-

композитумвыявленозначительноеповышению аккомодационногоответабез напряжения ресничной мышцы при слабой и средней величине близорукости.

Клиническими исследованиями последних лет доказано, что область кожи век выступает как рецептивное поле, рефлексогенная зона,

взаимодействующая с аккомодационным аппаратом глаза, функция которого изменяется при близорукости. Механизм связи объясняется распределением в веках нервных ветвей глазного нерва. Носоресничный нерв является наиболее крупным среди волокон первой ветви тройничного нерва. От него отходят несколько длинных цилиарных нервов, прободающих в задних отделах склеру и распространяющихся далее в околососудистом пространстве глазного яблока. Эти нервы обеспечивают трофическую иннервацию роговицы,

радужки и ресничного тела [42].

При введении различных лекарственных препаратов в кожу век осуществляется местнораздражающее действие с немедленной активацией вегетативной нервной системы. Полагаем, что все отделы ресничной мышцы,

имеющие различную иннервацию, приходят в одинаковое электрофизиологическое состояние и после восстановления следования нервных импульсов иридоцилиарная система как функциональная единица получает сбалансированный поток вегетативной импульсации.

108

Росту аккомодационного ответа после биопунктуры препаратом Церебрум-композитум соответствовало достоверное повышение ускорения в ЗДЦА с 1,11±0,76 до 1,15±0,48, характеризующее повышение тонуса сосудистой стенки (р<0,05).

Следовательно, технологию биопунктуры препаратом Церебрум-

композитум целесообразно использовать с целью профилактики нарушений функциональной активности в ресничной мышце.

Эффективность биопунктуры препаратом Церебрум-композитум была обоснована гистологическим исследованием в условиях экспериментальной модели осевой близорукости. Данные морфологической перестройки микроциркуляторногоруслауказываютнаповышениеуровняметаболических реакций иридоцилиарной системы, что позволяет рассматривать метод биопунктуры препаратом Церебрум-композитум, как способ восполнения адаптационнных резервов в условиях растяжения склеры за счет улучшения гемодинамических параметров сосудов ресничной мышцы.

Таким образом, данную методику следует рассматривать как необходимую составляющую интегрированного подхода в лечении близорукости, которая предотвращает нарушение гемодинамических параметров в ЗДЦА под действием ИНЭМП и обеспечивает значительное,

субъективно ощутимое всеми пациентами улучшение аккомодационных функций глаза за счет восстановления вегетативной регуляции на уровне ресничной мышцы.

Одним из важных этапов разработки интегрированной технологии для лечения прогрессирующей близорукости у детей явилось изучение эффективности сочетания двух используемых методик с целью оценки их аддитивного действия в клинической практике.

Для ответа на эти вопросы оценивали комплексное использование биопунктуры препаратом Церебрум-композитум с последующим

109

воздействием ИНЭМП на аккомодационный аппарат глаза у детей с близорукостью.

При сочетанном применении отмечалось еще большее повышение аккомодационного ответа, однако, на фоне возможного незначительного усиления напряжения ресничной мышцы. Вышесказанное позволяет рассматривать данный факт, как критерий отсутствия противопоказаний к сочетанному применению ИНЭМП и биопунктуры.

Обоснованием эффективности интегрированной технологии лечения,

помимо патогенетически обусловленного воздействия на показатели гемодинамики и аккомодационной функции, явилось изучение клинических данных изменения анатомо-функциональных параметров глаза.

Апробация применения интегрированной технологии лечения в клинической практике проведена у 73 детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ.

Острота зрения без коррекции после курса биопунктуры Церебрум-

композитум и воздействия ИНЭМП в группе детей с низкой величиной близорукости в 60,58% случаев увеличилась в среднем на 0,2. В 39,42%

случаев не изменилась. В группе детей со средней величиной близорукости увеличение остроты зрения наблюдалось в 57,14% случаев. В 42,86% случаев острота зрения без коррекции не изменилась. Следует отметить, что наряду с данными офтальмологического осмотра после процедуры биопунктуры всеми пациентами отмечалось субъективное повышение остроты зрения.

Через 12 месяцев после регулярного применения интегрированной технологии лечения стабилизация остроты зрения отмечалось в 93,18%

случаев при слабой близорукости, в 81,25% случаев при средней величине миопии.

При оценке динамики положительной части запасов относительной аккомодации после курса применения интегрированной технологии лечения

110