диссертации / 19

Таблица 27.

Изменение запасов относительной аккомодации у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ,

после 10 дневного курса применения интегрированной технологии

Примечание: *р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения

Курс сочетанного применения биопунктуры препаратом Церебрум-

композитум и воздействия ИНЭМП вызывает улучшение функционального состояния ресничной мышцы, как в группе детей с низкой, так и средней величиной близорукости. Положительная часть запаса относительной аккомодации в группе детей с низкой величиной близорукости увеличилась с

- 2,56± 0,37 до - 6,02±0,53 дптр в 90,38% случаев. Не изменилась только в

9,62% случаев.

При средней величине близорукости положительная часть запаса относительной аккомодации увеличилась в 71,43% случаев с - 1,75± 0,29 дптр до - 3,09± 0,42 дптр. Изменения отсутствовали в 28,57% случаев.

Отрицательная часть запаса относительной аккомодации во всех группах оставалась без статистически достоверных изменений.

При анализе клинической рефракции у детей с близорукостью,

ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, после 10 дневного курса интегрированной технологии лечения статистически достоверных изменений получено не было (табл. 28).

91

Таблица 28.

Изменение клинической рефракции у детей с близорукостью, как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ, после 10 дневного

курса применения интегрированной технологии

При оценке динамики размеров переднезадней оси глазного у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани после курса интегрированной технологии лечения достоверных изменений получено не было (табл. 29).

Таблица 29.

Изменение переднезаднего размера глазного яблока у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ,

после 10 дневного курса применения интегрированной технологии лечения

Следует отметить, что продолжительность положительного эффекта курса лечения (сохранение значений показателей остроты зрения без коррекции и показателей аккомодации) составляла 2,5-3 месяца в 67%

случаев. Данный факт явился показанием для проведения повторных

92

Таблица 30.

Изменение запасов относительной аккомодации у детей с близорукостью, как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ

через 12 месяцев после регулярного применения интегрированной технологии лечения

Достоверных изменений клинической рефракции через 12 месяцев после применения интегрированной технологии лечения получено не было

(табл. 31).

Стабилизация статической рефракции к концу периода наблюдения в группе детей с низкой величиной близорукости отмечена в 88,64%, а ее усиление – в 11,36% случаев. В группе детей со средней величиной близорукости стабилизация статической рефракции наблюдалась на 75%, а

увеличение - в 25% случаев.

Таблица 31.

Изменение клинической рефракции у детей с близорукостью, как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ через 12 месяцев после

регулярного применения интегрированной технологии лечения

Примечание: *р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения

94

При исследовании переднезадней оси глазного яблока у детей с близорукостью, как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ стабилизация отмечена в 88,62% случаев с низкой величиной близорукости и в

69,14% случаев со средней величиной близорукости.

Таким образом, комплексными экспериментально-клиническими исследованиями разработана, обоснована и клинически апробирована интегрированная технологиялеченияпрогрессирующейблизорукостиудетей,

как ассоциированной так и не ассоциированной с НДСТ, позволяющая избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке и усиления кровотока в ЦАС и ЗДЦА, а также стабилизировать функциональное состояние ресничной мышцы и клиническую рефракцию.

95

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возрастающая распространенность близорукости среди детей и подростков определяет необходимость интеграции медицинских технологий для изучения механизмов возникновения данной патологии и поиска новых эффективных методов лечения [293].

Согласно сложившимся взглядам, основными составляющими патогенеза близорукости являются нарушения аккомодационного аппарата,

склеральный фактор, изменение гемодинамики и офтальмотонуса глазного яблока [2, 5, 6, 8, 14, 20, 85, 175, 181, 185, 190, 302]. Особый интерес в контексте современного понимания возникновения близорукости представляют собой дети с ДСТ. Полисистемность поражения при мезенхимальной дисфункции у данной группы пациентов оказывает одновременное воздействие практически на все структуры, нарушение которых возникает при близорукости. Однако, в литературе данные об особенностях клинического течения близорукости у детей на фоне системной мезенхимальной дисфункции практически не встречаются.

Несмотря на большое количество работ, проводимых в направлении изучения близорукости, единого мнения о первостепенной роли факторов в генезе миопии, их взаимопотенциирующего влияния на рост глазного яблока не существует. С появлением новых возможностей современного оборудования хорошо изученные составляющие патогенеза близорукости требуют уточнения, а в ряде случаев и пересмотра.

Поэтому целью настоящей работы явилось экспериментальное и клиническое обоснование интеграции медицинских технологий с целью оптимизации лечебной помощи детям с близорукостью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

Настоящаяработапредставленатрехэтапнымисследованием.Напервом этапе проводился анализ гемодинамических параметров глаза, вариантов

96

аккомодационного ответа, особенностейвегетативной иннервации у234 детей в возрасте от 12 до 16 лет.

На втором этапе разработана экспериментальная модель осевой близорукости c помощью интраартериального введения all-trans ретиноевой кислоты. На модели изучен патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.

Третий этап включал изучение возможностей и оценку эффективности интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости.

Врезультате проведенного на первом этапе исследования выявлено, что

удетей с простой близорукостью и на фоне НДСТ, имеются существенные отличия гемодинамических параметров по сравнению с кровенаполнением сосудов глаза у детей контрольной группы.

У детей с близорукостью в бассейне центральной артерии сетчатки наблюдались достоверно большие показатели максимальной систолической скорости кровотока, пульсационного индекса и индекса резистентности на фоне меньших показателей средней скорости, диастолической скорости кровотока и ускорения. Время ускорения кровотока достоверно не менялось.

Идентичные изменения отмечались и в ЗДЦА: выявлены достоверно более высокие по сравнению с группой контроля показатели систолической скорости кровотока и пульсационного индекса, снижение средней скорости кровотока, ускорения.

Снижению кровенаполнения в ЦАС и ЗДЦА соответствовало уменьшение скорости венозного оттока в ЦВС.

Обращает на себя внимание тот факт, что изменения кровенаполнения в собственно сосудистой оболочке глаза были противоположны гемодинамическим показателямЦАС иЗДЦА. Отмеченодостоверно значимое повышение всех скоростных показателей кровотока и снижение пульсационного индекса. Показатель ускорения был достоверно ниже по сравнению с группой контроля.

97

По данным литературы основной тенденцией гемодинамических нарушений при близорукости является дефицит кровенаполнения всех сосудов глазного яблока, усиливающийся по мере увеличения длины глазного яблока. Возможным объяснением расхождения между полученными нами изменениями и общепринятой концепцией является разница в технике измерения гемодинамических параметров. Большинство исследователей для оценки кровотока в собственно сосудистой оболочке методом ультразвуковой допплерографии используют только заднюю короткую цилиарную артерию, и

в зависимости от кровотока по данному сосуду, судят о дефиците кровоснабжения хороидеи. На наш взгляд ввиду различий анатомического строения задних коротких цилиарных артерий и хороидеи, плоскости их расположения относительно друг друга и, соответственно, точки приложения силы растяжения при росте глазного яблока, кровотоки в данных структурах сравнивать нецелесообразно.

Таким образом, на первом этапе исследования выявлено, что у детей с простой близорукостью и на фоне НДСТ, отмечается дефицит кровоснабжения центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии, на фоне усиления кровотока в собственно сосудистой оболочке.

Изменения показателя ускорения у детей основной группы могут свидетельствовать о вероятной гипотонии стенки сосудов.

Согласно современным представлениям регуляторные механизмы кровотока делятся на центральные, определяющие величину артериального давления и кровообращения, и локальные, контролирующие кровенаполнение через отдельные органы и ткани [121]. Сосудистая система глаза имеет смешанную регуляцию в зависимости от типа кровоснабжаемой оболочки.

Хороидея находится под значительным симпатическим влиянием, что обеспечивает большийвклад центральной регуляции сосудистого тонуса [281, 346].

98

Близорукость часто ассоциируется с изменениями на глазном дне,

которые являются подтверждением увеличения длины переднезадней оси глаза и последующего механического растяжения, а также истончения пигментного эпителия сетчатки и хороидеи с сопутствующими сосудистыми и дистрофическими изменениями.

Нормализация структуры и функции дистрофически измененнойклетки обеспечивается компенсаторно-приспособительными процессами в условиях адекватного кровоснабжения [177, 178].

Отмеченное нами усиление кровотока в собственно сосудистой оболочке у детей сблизорукостью, ассоциированной с НДСТ, вероятно, имеет адаптивный характер в ответ на гипоксию тканей с активацией вазодилататорных механизмов и согласуется с данными литературы [13].

Нами установлены идентичные изменения кровенаполнения в ЦАС и ЗДЦА. Однако, как известно, механизм регуляции сосудистого тонуса ЗДЦА отличается от такового в ЦАС.

Механизмы ауторегуляции сосудов ресничного тела занимают промежуточное значение, т.е. имеет место, как система центрального управления, так и ауторегуляция [229]. ЗДЦА находятся под альфа-

адренергическим симпатическим вазоконстрикторным контролем, а также холинэргичеким парасимпатическим вазодилатарным влиянием, как вазорелаксант также действуют различные метаболиты и вазоактивные вещества [281].

В собственно сосудах сетчатки, напротив, поддержание адекватного кровотока обеспечивается системой ауторегуляции и роль симпатической иннервации здесь практическине играет значения [229, 281]. Подтверждением вышесказанному является факт отсутствия нервных окончаний в адвентиции сосудов сетчатки человека, т.е., ретинальные сосуды не имеют центральной регуляции [354]. Механизм ауторегеуляции в центральной артерии сетчатки и ее ветвях зависит, главным образом, от содержания кислорода и углекислого

99

газа, то есть осуществляется метаболический контроль сосудистого тонуса

[229]. Полученные намиизменения гемодинамических параметров ЦАС могут указывать на невозможность осуществления местных механизмов ауторегуляции при близорукости вследствие механического воздействия на сосуд.

Напротив, собственно сосудистая оболочка и ЗДЦА, имея сходный центральный механизм регуляции сосудистого тонуса, по-разному реагируют на возникающую гипоперфузию при близорукости.

Анализ полученных нами результатов свидетельствует о том, что механизм регуляции сосудистого тонуса оказывается неэффективным только в системе ЗДЦА. По-видимому, вероятной причиной таких изменений являются различия в анатомической структуре сосудов. ЦАС и ЗДЦА представляют собой «трубчатый» прямолинейный сосуд, при растяжении которого будет происходить его сужение. Структура хороидеи представлена системой капилляров и напоминает кавернозный вид [42]. Следовательно, при увеличении длины переднезадней оси глаза и последующего механического растяжения увеличится не диаметр сосуда, а просвет между структурами собственно сосудистой оболочки. В этом случае, на начальных этапах развития близорукости механическое растяжение не будет иметь решающего значения, а хороидея при возникающей гипоксии будет иметь достаточно места для расширения [58]. Позднюю же стадию развития близорукости характеризует снижение кровотока и в сосудах собственно сосудистой оболочки, что согласуется с данными литературы [14, 326].

Наблюдаемые нами изменения кровенаполнения в сосудах глаза у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, осуществлялись на фоне снижения ускорения кровотока, что характерно для гипотонии сосудистой стенки. Полагаем, что подобные изменения в случае ЗДЦА и ЦАС следует рассматривать, как неблагоприятный прогностический признак [213],

который, по-видимому, является следствием не только механического

100