диссертации / 19
.pdfГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
БОГИНСКАЯ ОЛЬГА АНДРЕЕВНА
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ
14.03.03– патологическая физиология
14.01.07– глазные болезни
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители:
Член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Г.В. Порядин Доктор медицинских наук,
профессор С.А. Обрубов
Москва – 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
|
стр. |
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................. |
7 |
ГЛАВА 1. Обзор литературы................................................................... |
13 |
1.1.Современная концепция интегрированной медицинской
помощи при хронических заболеваниях.............................. |
13 |
1.2.Значение системной мезенхимальной дисфункции в
патогенезе близорукости у детей.......................................... |
14 |
1.3.Диагностические возможности исследования
гемодинамики глаза при близорукости................................ |
18 |
1.4.Консервативные методы лечения прогрессирующей
|
близорукости........................................................................... |
26 |
1.5. |
Возможности в моделировании осевой близорукости....... |
31 |
ГЛАВА 2. |
Материалы и методы исследований..................................... |
36 |
2.1. |
Общая характеристика........................................................... |
36 |
2.2. |
Клинические материалы и методы исследования............... |
36 |
2.2.1. |
Общие клинические методы исследования......................... |
37 |
2.2.2. |
Офтальмологические методы исследования....................... |
42 |
2.3. |
Экспериментальные исследования....................................... |
43 |
2.3.1. |
Морфологические исследования.......................................... |
46 |
2.4. |
Метод лечения детей с прогрессирующей близорукостью |
47 |
2.5. |
Статистическая обработка результатов исследования....... |
50 |
ГЛАВА 3. |
Результаты комплексного обследования детей с простой |
|
|
близорукостью и близорукостью, ассоциированной с |
|
|
НДСТ....................................................................................... |
51 |
3.1.Характеристика гемодинамики глаза у детей с
эмметропией........................................................................... |
51 |
2
3.2.Характеристика гемодинамики глаза детей с простой
|
близорукостью и близорукостью, ассоциированной с |
|
|
НДСТ....................................................................................... |
52 |
3.3. |
Сравнительный анализ гемодинамических параметров |
|
|
сосудов глазаудетейсблизорукостью иэмметропией....... |
54 |
3.4.Характеристика аккомодационного ответа у детей с простой близорукостью и близорукостью,
ассоциированной с НДСТ...................................................... |
57 |
3.5.Особенности вегетативной иннервации у детей с
|
близорукостью, |
ассоциированной |
с |
|
|
|
недифференцированной дисплазией |
соединительной |
|
||
|
ткани........................................................................................ |
|
|
|
60 |
ГЛАВА 4. |
Экспериментальное |
обоснование |
интегрированной |
|
|
|
технологиилеченияосевойблизорукости............................ |
|
66 |
||
4.1. |
Роль all-trans ретиноевой кислоты в |
усилении |
|
||
|
клинической рефракции экспериментальных животных... |
66 |
|||
4.2. |
Обоснование интегрированной технологии |
лечения |
|
||
|
осевой близорукости.............................................................. |
|
|
|
68 |
4.3.Патоморфоз иридоцилиарной системы после курса
|
применения биопунктуры в условиях экспериментальной |
|
|
близорукости........................................................................... |
70 |
ГЛАВА 5. |
Возможности интегрированной технологии |
в лечении |
|
детей с прогрессирующей близорукостью.......................... |
76 |
5.1.Результаты оценки гемодинамических параметров в
сосудах глаза у детей с близорукостью как |
|
ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ |
|
после курсового воздействия ИНЭМП................................. |
76 |
3
5.2.Особенности аккомодационного ответа у детей с
близорукостью как ассоциированной, так и не
ассоциированной с НДСТ до и после курсового
воздействияИНЭМП.............................................................. |
82 |
5.3.Особенности аккомодационного ответа у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после курса биопунктуры
препаратом Церебрум-композитум...................................... |
84 |
5.4.Особенности аккомодационного ответа у детей с
близорукостью как ассоциированной, так и не |
|
ассоциированной с НДСТ после биопунктуры без |
|
лекарственного вещества....................................................... |
85 |
5.5.Результаты исследований гемодинамических параметров ЗДЦА у детей с близорукостью как ассоциированной, так
и не ассоциированной с НДСТ после курсового |
|
применения биопунктуры препаратом Церебрум- |
|
Композитум............................................................................. |
86 |
5.6.Особенности аккомодационного ответа у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после курса биопунктуры препаратом Церебрум-композитум и воздействия
ИНЭМП................................................................................... |
88 |
5.7.Влияние интегрированной технологии лечения на анатомо-функциональное состояние глаз детей с
близорукостью как ассоциированной, так и не
ассоциированной с НДСТ...................................................... |
89 |
5.8.Анатомо-функциональное состояние глаз детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ в отдаленные сроки после
4
применения |
интегрированной |
технологии |
лечения.................................................................................... |
|
93 |
ОБСУЖДЕНИЕ............................................................................................... |
|
96 |
ВЫВОДЫ........................................................................................................ |
|
112 |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................................ |
114 |
|
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................. |
|
115 |
5
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БЦК – биопунктура препаратом Церебрум-композитум ВНС – вегетативная нервная система ЗДЦА – задняя длинная цилиарная артерия ЗОА – запас относительной аккомодации ИЛТ – интегрированная технология лечения
ИНЭМП – импульсное низкочастотное электромагнитное поле КАО – коэффициент аккомодационного ответа КМФ – коэффициент микрофлюктуаций КР – коэффициент роста
НДСТ – недифференцированная дисплазия соединительной ткани ПЗО – переднезадняя ось глаза РК – ретиноевая кислота
УЗИ – ультразвуковое исследование ХОР – хороидея ЦАС – центральная артерия сетчатки
ЦВС – центральная вена сетчатки
6
ВВЕДЕНИЕ
Близорукость является самой распространенной причиной нарушения зрения в современном обществе [139, 272, 313, 351]. По данным зарубежной литературы более 25% взрослого населения Западной Европы и Америки подвержены данному заболеванию, а в урбанизированных районах восточной Азии эта цифра достигает 70% [241, 272, 286, 343]. В Российской Федерации миопия занимает ведущее место в структуре глазной патологии и выявляется с частотой до 80% [139, 193].
Высокая близорукость занимает 4 место среди причин слепоты во всем мире вследствие таких серьезных осложнений, как разрывы сетчатки,
макулярная дегенерация, глаукома [201, 240, 256, 255, 351], возникающих в результате чрезмерного растяжения оболочек глаза. В основе данной проблемы, по мнению ряда авторов, лежат изменения соединительно-тканной структуры, обусловленные генетическими нарушениями формирования компонентов экстрацеллюлярного матрикса [220, 252, 260, 292, 350], которые рассматривают как проявление системной мезенхимальной дисфункции [88, 89, 90, 146].
Более 150 генетических синдромов, обусловленные в том числе и нарушением формирования компонентов соединительной ткани,
ассоциированы с развитием высокой миопии [240, 241, 336]. Однако,
наибольшее распространение близорукость имеет среди недифференцированных форм и достигает до 79,2% [175].
Несмотря на то, что с появлением современного диагностического оборудования открываются новые возможности выявления механизмов развития и клинических проявлений прогрессирующей близорукости,
особенности ее течения у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани изучены недостаточно.
7
В стадии поиска и разработки оптимального лечения прогрессирующей близорукости особое значение имеют достижения экспериментальной офтальмологии [153, 154, 241, 260, 261, 328, 348, 360].
Обоснование подходов к терапии требует сопровождения экспериментально-клинических исследований для изучения патогенетического уровня необходимого воздействия и оценки его эффективности. Однако подтверждение разрабатываемых методов лечения в большинстве случаев проводится на экспериментальных животных без моделирования патологического состояния или же моделирование достигается путем воздействия факторов, не соответствующих патогенезу данного заболевания, что затрудняет выявление истинных результатов.
Создание близорукости у животных максимально приближает клиническое течение заболевания к оригинальным условиям и обусловливает целесообразность использования подобных моделей для выявления новых принципов в терапии прогрессирующей близорукости.
Цель исследования: экспериментальное и клиническое обоснование интеграции медицинских технологий с целью оптимизации лечебной помощи детям с близорукостью, ассоциированной с дисплазиейсоединительнойткани.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1.Исследовать особенности регионарной гемодинамики глаза у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной (простой) с
недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ).
2.Оценить состояние аккомодационногоответа удетейсблизорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
3.Исследовать особенности вегетативной регуляции у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и оценить ее роль в нарушении регионарной гемодинамики глаза.
8
4.Разработать экспериментальную модель осевой формы близорукости на основании исследования роли ретиноевой кислоты в рефрактогенезе.
5.Изучить патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум в условиях экспериментальной близорукости.
6.Выявить закономерности изменения гемодинамических параметров в сосудах глаза, функционального состояния аккомодационного аппарата после воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем и биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.
7.Оценить в клинике действие интегрированной технологии лечения на анатомо-функциональные параметры глаза у детей с прогрессирующей близорукостью.
Научная новизна
Впервые на основании современных методов исследования научно обоснована, разработана и практически реализована интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей, позволяющая избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза и повышать аккомодационный ответ без чрезмерного напряжения ресничной мышцы.
Установлены особенности регионарной гемодинамики глаза у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Подтверждена роль вегетативной нервной системы в нарушении аккомодационного ответа и тонуса сосудов глаза у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Впервые разработана экспериментальная модель осевой близорукости на основании исследования роли ретиноидов в процессе рефрактогенеза.
Описан патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум в условиях экспериментальной близорукости.
9
Установлены закономерностиизменения гемодинамических параметров глаза, функционального состояния аккомодационного аппарата после воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем и биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.
Выявлено влияние интегрированной технологии лечения на анатомо-
функциональныепараметры глазау детей с прогрессирующейблизорукостью.
Теоретическая и практическая значимость
Выявленные закономерности изменений гемодинамики,
аккомодационных нарушений и особенности вегетативной нервной системы у детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани расширяют и дополняют существующие представления об их значении в патогенезе аметропии.
Разработанную и патогенетически обоснованную модель экспериментальной осевой близорукости целесообразно использовать в оценке эффективности существующих и разработке новых способов ее лечения.
Разработана новая интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей.
Биопунктуру препаратом Церебрум-композитум в биологически активные точки целесообразно использовать в качестве дополнительного метода профилактики нарушений функциональной активности ресничной мышцы.
Разработаны методические рекомендации для практического здравоохранения по применению интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости у детей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Гемодинамические нарушения при близорукости у детей в виде снижения кровотока в центральной артерии сетчатки, задней длинной
10