Основы интенсивной терапии

ного венозного давления, оптимизация сосудистого доступа и введение определен­ ного объема заместительной жидкости в кровоток пациента до прохождения ее через гемофильтр (предилюция).

Рекомендации, опубликованные в 2009 году предполагают, что антикоагулянт-

ная терапия НЕ показана при следующих состояниях:14

•Коагулопатии любой степени:

––МНО > 2,0–2,5.

––АЧТВ > 60 секунд.

––Тромбоциты < 60 × 103/мм.

•Высоком риске кровотечения.

Во всех других случаях следует рассмо­ треть вопрос об антикоагулянтной терапии, при этом целью ее должно являться первич­ ное воздействие на фильтр, а не на пациен­ та. Это достаточно сложно осуществить на практике. Выделяют следующие возможные виды антикоагулянтной терапии:

Нефракционированный гепарин и гепарины с низким молекулярным весом

Нефракционированный гепарин (НФГ,

UFH) [5–30 кДа] — наиболее распростра­

ненный антикоагулянт. Обычный режим до­ зирования — болюс 40–70 МЕ/кг, после чего проводится префильтрационная инфузия со скоростью 5–10 МЕ/кг/час. Является наи­ более экономически эффективным анти­ коагулянтом, при этом его эффект полно­ стью нейтрализуется протамином. Чтобы избежать избыточной антикоагуляции не­ обходимо следить за динамикой АЧТВ. Нет данных, подтверждающих, что повышение АЧТВ увеличивает срок функционирования гемофильтра.

Гепариныснизкиммолекулярнымвесом

(НМГ, LMWH) [4,5–6,0 кДа] используются при ЗПТ в 4 % ОИТ Великобритании.15 Они выводятся почками, поэтому дозирование должно определяться анти-Xa активностью (следует стремиться к значениям 0,25–0,35 ЕД/мл). Период полувыведения НМГ больше, чем в случае НФГ (2–6 часов и 1,5–3 часа, со­ ответственно), при этом их эффект обратим протамином лишь частично (около 50–60 %.

— Прим. редактора). Имеется мало данных об использовании НМГ при продленной ЗПТ, при этом нет оснований предполагать, что они более эффективны, чем нефракцио­ нированные гепарины.16

Гемофильтрация (CVVH)

Насос

Кровь ГЕМОФИЛЬТР Кровь

Насос

Антикоагулянт Ультрафильтрат Замещение (субституат)

Гемодиафильтрация (CVVHDF)

Насос

Кровь ГЕМОФИЛЬТР Кровь

тернатива гепарину, но в Великобритании не слишком распространена. Цитрат натрия поступает в систему перед фильтром и обра­ зует хелатные соединения с кальцием, пре­ пятствуя формированию кровяного сгустка. После этого, цитрат кальция свободно филь­ труется, в связи с чем требуется постоянное замещение кальция (после фильтра) и мони­ торинг его концентрации в крови.

Прочие препараты

Данных о преимуществах перед НФГ/ НМГ новых альтернативных антикоагулян­ тов, таких как данапароид, гирудин, фонда­ паринукс или аргатробан не получено.

Регионарная цитратная антикоагуляция является эффективным вариантом терапии, особенно при повышенном риске кровотече­ ния. В США она часто используется как аль­

Более тонкие мембраны позволяют веще­ ствам более активно двигаться путем диф­ фузии, а также способствуют конвективному перемещению.

Площадь поверхности

Площадь поверхности мембраны опреде­ ляет возможную площадь для диффузии

иультрафильтрации. Фильтры могут быть целлюлозными либо синтетическими. Син­ тетические фильтры, изготовленные из по­ лисульфона и полиамида, являются более биосовместимыми и высокопроницаемыми, и, вероятно, лучше подходят для продлен­ ной ЗПТ, хотя данных в пользу того, что их использование улучшает исход нет. В кли­ нической практике большинство фильтров, используемых для ПЗПТ, являются синте­ тическими высокопроницаемыми мембра­ нами с площадью поверхности 0,6–1,2 м2

иразмером пор, позволяющим пропускать молекулы до 50 кДа (Молекулярный вес аль­ бумина плазмы составляет 67 кДа. — Прим. редактора).

Замещающая жидкость

Замещающие жидкости несколько разли­ чаются по составу, но любая из них являет­ ся сбалансированным солевым раствором с лактатным или бикарбонатным буфером.

Растворы с лактатной основой являются стабильными и, следовательно, более деше­ выми и практичными, однако их буферная емкость зависит от перехода лактата в бикар­ бонат. В нормальных физиологических усло­ виях организм человека переводит лактат в бикарбонат на эквимолярной основе. У па­ циентов с шоком этот механизм может нару­ шаться, особенно на фоне печеночной недо­ статочности или лактат-ацидоза.

В таких ситуациях ЗПТ с использовани­ ем замещающей жидкости на основе лактата может усугубить существующий ацидоз, по­ этому следует применять раствор на основе бикарбоната. Если это невозможно, а уровень лактата сыворотки не превышает норму, есть альтернативная возможность использова­ ния лактированного замещающего раство­ ра с параллельной внутривенной инфузией бикарбоната.

Замещающий раствор на основе бикар­ боната имеет более надежную буферную

емкость, но готовить его следует непосред­ ственно перед использованием. В настоящее время нет данных, позволяющих предпо­ ложить, что выбор замещающей жидкости влияет на выживаемость пациентов и вос­ становление их почечной функции.

Замещающая жидкость может быть до­ бавлена в кровоток до или после фильтра­ ции, при этом скорость ее тока может быть различной.

Преимущество введения некоторого ко­ личества замещающей жидкости до филь­ трации заключается в снижении гематокрита крови, что уменьшает риск образования кро­ вяных сгустков на фильтре. Недостаток же заключается в том, что предилюция снижа­ ет клиренс веществ, и в этом случае следует рассмотреть компенсаторное повышение скорости тока жидкости (15 % при скорости ультрафильтрации 2 л/ч и до 40 % для скоро­ сти 4,5 л/ч).

Фармакокинетика в период ЗПТ

Есть мнение, что во время проведения ЗПТ лекарственные препараты следует дози­ ровать из расчета на СКФ 10–50 мл/мин, но, к сожалению, не все так просто. Наиболее надежным подходом к дозированию являет­ ся прямое измерение концентрации лекар­ ственных веществ в плазме, что не всегда до­ ступно. Следует, в первую очередь, изучить инструкцию изготовителя препарата.

Необходимо помнить о следующих фак­ торах, влияющих на фармакокинетику ле­ карственных средств во время ЗПТ.

Связывание с белком

Препараты, прочно связывающиеся с белками (варфарин, диазепам, пропранолол, фенитоин), выводятся ЗПТ в малых количе­ ствах. Однако при значимом снижении кон­ центрации белка увеличивается как свобод­ ная фракция препарата, так и его клиренс.

Размер молекул лекарственного препарата и вид заместительной почечной терапии

Молекулы малого размера (< 500 Да) вы­ водятся всеми типами ЗПТ посредством

ОСЛОЖНЕНИЯ

При проведении интермиттирующей, не­ прерывной или гибридной ЗПТ могут возни­ кать следующие осложнения:

•Осложнения, связанные с сосудистым до­

ступом (включая катетер-обусловленный сепсис).

•Нестабильность гемодинамики.

•Воздушная эмболия.

•Тромбоцитопения потребления.

•Кровопотеря.

•Нарушение электролитного баланса

(обычно­ гипокалиемия­ во время CVVH — может потребоваться инфузия калия хло­ рида — Прим. редактора).

•Гипотермия (требуется согревание крови

в контуре).

•Побочные эффекты антикоагулянтной

терапии (кровотечение или специфиче­

ские побочные эффекты используемо­ го антикоагулянта, например, гепарининдуцированная тромбоцитопения).

ПРОГНОЗ  ДЛЯ  ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ  НА  ЗПТ

Bagshaw и соавт. изучили исходы у 240 пациентов с ОПП, нуждающихся в ЗПТ, и обнаружили, что хотя летальность и была высока (около 60 %), большинство выживших (78 %) не нуждались в ЗПТ в течение одного года. Из тех, кому потребовалась постоянная ЗПТ, 63 % исходно страдали ХБП со средней концентрацией креатинина до поступления в больницу 232 мкмоль/л.4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждение почек является распростра­ ненным состоянием, при этом 5 % пациентов ОИТ получают ЗПТ. Существуют различные виды ЗПТ, но все они направлены на удале­ ние нежелательных веществ из кровотока при помощи процессов диффузии (диализ) и/или конвекции (фильтрация).

Заместительная почечная терапия может быть непрерывной (продленной) или перио­ дической (интермиттирующей). Ни один из

видов ЗПТ не показал четких преимуществ, хотя нередко имеются причины, делающие определенный вид терапии более предпо­ чтительным в конкретном случае. Имеются данные, позволяющие предположить, что высокообъемная гемофильтрация может увеличить выживаемость у пациентов с септическим шоком, однако в этом отноше­ нии мы не располагаем пока данными мас­ штабных рандомизированных контролируе­ мых исследований.

Продолжительность успешной работы си­ стемы ЗПТ зависит от качества сосудистого доступа и оптимальной антикоагулянтной терапии. Аспекты фармакокинетики следует рассматривать индивидуально, хотя следует принимать в расчет и общие принципы, на­ пример, ограниченное выведение препара­ тов, связанных с белками. Летальность у па­ циентов с ОПП, получающих ЗПТ, достигает 60 %, но 80 % выживших не нуждаются в хро­ нической ЗПТ в течение последующего года.

список  ЛИТЕРАТУРы

1.Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31.

2.Ostermann M, Chang RW. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837–1843.

3.Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813–818.

4.Bagshaw SM, Laupland KB, Doig CJ et al. Prognosis for long-term survival and renal recovery in critically ill patients with severe acute renal failure: a population-based study. Crit Care 2005; 9: 700–709.

5.Liu KD, Himmelfarb J, Paganini E et al. Timing of initiation of dialysis in critically ill patients with acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 915–919.

6.Honore PM, Jamez J, Wauthier M et al. Prospective evaluation of short term, high volume isovolemic haemofiltration on the haemodynamic course and outcome in patients with intractable

circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med 2000; 28: 3581–3587.

of cerebral oedema. Contrib Nephrol 1991; 93: 225–233.

pact of high volume haemofiltration on haemodynamic disturbance and outcome during septic shock. ASAIO J 2004; 50: 102–109.

8.Ratanarat R, Brendolan A, Piccinni P et al. Pulse high-volume haemofiltration in critically ill patients: Effects on hemodynamics and survival. Crit Care 2005; 9: 294–302.

9.Cornejo R et al. High-volume haemofiltration as salvage therapy in severe hyperdynamic septic shock. Intensive Care Med 2006; 32: 713–722.

10.Vinsonneau, C, Camus, C, Combes, A et al. Continuous venovenous hemodiafiltration versus intermittent hemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre, randomized trial. Lancet 2006; 368: 379–385.

11.Davenport A, Will EJ, Davison AM. Continuous vs intermittent forms of haemofiltration and/or dialysis in the management of acute renal failure in patients with defective autoregulation at risk

tinuous renal-replacement therapy in critically ill patients (RENAL study). N Engl J Med 2009; 361: 1627–1638.

13.The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359: 7–20.

14.Gatward JJ, Gibbon GJ, Wrathall G, and Padkin A. Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom. Intensive Care Society (2009). Website: ics.ac.uk

15.Renal replacement therapy for acute renal failure: a survey of practice in adult intensive care units in the United Kingdom. Anaesthesia 2008; 63: 959–966.

16.Oudemans-van Straaten HM et al. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive Care Med 2006; 32: 188–202.

Перитонеальный диализ

при остром повреждении почек

Бретт Каллис

e-mail: brett.cullis@gmail.com

Содержание

В главе представлен личный опыт автора в применении перитонеального диализа в условиях плохого материального оснащения. Несмотря на то, что число публикаций, касающихся безопасности и эффективности данной методики, ограничено, значительно меньшая стоимость перитонеального диализа делает его оптимальным в условиях ограниченного снабжения — в странах с развивающимся здравоохранением.

Повреждение почек 3

•Методика дешевле.

•Не стоит вопрос о биосовместимости мембраны.

•Гемодинамическая стабильность.

•Не нужен сосудистый доступ.

•Не требуется антикоагуляция.

•Не требуется специального оборудования и ухода.

•Более быстрое восстановление функции почек по сравнению с гемодиализом.

•Легкий перевод на программный ПД

•Больше возможностей контролировать скорость ультрафильтрации.

•Подходит для пациентов, которым была выполнена лапаротомия

помощи ворсинок (пальцевидные выросты мезотелия). Таким образом, приблизитель­ ная поверхность брюшины составляет около 20 м2. Она не играет роли в избирательном перемещения веществ. Интерстиций — мат­ рикс, который служит основой перитонеаль­ ной мембраны. Капилляры — место селек­ тивного движения растворов и воды. Стенки капилляров представляют собой полупро­ ницаемую мембрану.

Удаление растворимых веществ

Диализ осуществляется как путем диф­ фузии, так и конвекции. Диффузия — это селективное движение вещества по гради­ енту концентрации через полупроницае­ мую мембрану. В качестве примера можно привести чайный пакетик, из которого чай перемещается в окружающую воду. Конвек­ ция — это движение веществ и воды через полупроницаемую мембрану. Этот процесс можно назвать форсированным движением раствора: сожмите чайный пакетик, и вме­ сте с водой наружу выйдет больше чая. В отличие от диффузии это не избирательный процесс, при этом невозможно контролиро­ вать, какие вещества будут удалены (как при гемофильтрации). Диффузия отвечает за передвижение малых частиц (K+, мочевина, креатинин, и т. д.), конвекция же является преимущественным механизмом для пере­ мещения белков и крупных молекул.

Как реализуется оба принципа переноса веществ при перитонеальном диализе?

Раствор для ПД вводится в брюшную во­ лость, что заставляет калий, мочевину и креатинин переходить из сыворотки, где их концентрации высоки, в перитонеальную жидкость, где их концентрация крайне мала. Вода также перемещается в брюшную по­ лость путем осмоса (см. ниже) и переносит с собой более крупные молекулы. Таким обра­ зом, чтобы увеличить объем выводимых ве­ ществ, нам необходимо постоянно заменять жидкость в брюшной полости, сравнявшую­ ся с сывороткой крови, на новый раствор, чтобы поддержать градиент концентрации. Очень важным фактором в процессе выведе­ ния веществ является экспозиция — время, в течение которого жидкость соприкасается с

Плазма (D/D0)

Мочевина (D/P)

Креатинин (D/P)

Фосфат (D/P)

β2-микроглобулин (D/P)

Время диализа (ч)

Рисунок 1. Время, необходимое различным веществам для уравнивания их концентрации с кровью.

D/P — отношение диализат/плазма; D/D0 — отношение концентрации глюкозы в диализате по сравнению с ее концентрацией на начало диализа.

перитонеальной мембраной. Таким образом, время, затрачиваемое на введение и выве­ дение жидкости не является эффективным временем диализа и должно быть сведено к минимуму (см. «Проведение диализа»).

Удаление воды

Вода удаляется посредством осмоса. Этот процесс требует наличия градиента осмо­ тического давления раствора кристаллоида и достигается путем добавления глюкозы к вводимому диализату. Другие вещества, на­ пример аминокислоты и икодекстрин также используются при перитонеальном диализе, но не в случае ОПП.

Чем выше концентрация глюкозы, тем больше воды будет поступать в перитонеаль­ ное пространство путем осмоса. К сожале­ нию, глюкоза также диффундирует по гради­ енту концентрации в обратном направлении (в сыворотку пациента) и, таким образом, через некоторое время осмотический гради­ ент уменьшается. При большой экспозиции концентрация глюкозы снизится настоль­ ко, что начнется обратное всасывание воды. Для предотвращения реабсорбции при по­ вышенном выведении жидкости из крове­ носного русла требуется увеличить концен­ трацию глюкозы в диализате или сократить длительность проведения ПД.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ  ДОСТУП

Традиционно срочный перитонеальный диализ осуществляется при помощи жестких и гибких катетеров различных конструкций. Основными требованиями к катетеру для срочного ПД являются максимальный ги­ дравлический поток и минимальное взаимо­ действие с перитонеальным пространством. Он должен быть простым для введения и минимизировать риск утечек жидкости и развития перитонита.

Сегодня используются две конструкции. Жесткий (ригидный) катетер является пла­ стиковым катетером, насаженным на стилет, вводимый через субумбиликальный (ниже пупка) разрез по направлению к области таза до удаления стилета. Эти катетеры могут вы­

Брюшная

полость

Подкожная

манжета

Кожа Перитонеальная манжета

Рисунок 2. Катетеры Tenckhoff.

зывать осложнения и, при их узком просвете, ток диализата будет медленным. Также они часто закупориваются фибрином и требуют промывания. Это способствует проникнове­ нию бактерий и может привести к перитони­ ту. Ригидность трубки относительно часто приводит к протеканию и кровотечению вследствие эрозии сосудов.

Преимуществом этих катетеров являет­ ся легкость введения, что делает возмож­ ным их применение неквалифицированным персоналом. Они дешевле гибких катетеров Tenckhoff (см. ниже), но намного менее эф­ фективны. По мнению автора, их следует ис­ пользовать лишь при отсутствии альтерна­ тивы в виде гибкого катетера.

Гибкий катетер Tenckhoff представляет со­ бой силиконовую трубку с одной или двумя дакроновыми муфтами (манжетами), имею­ щую прямой или закругленный конец (рису­ нок 3). Он может вводиться чрескожно у по­ стели больного, при отсутствии следующих противопоказаний:

•Послеоперационный рубец по средней

линии живота.

•Абдоминальный туберкулез в анамнезе.

•Вертикальный разрез после кесарева се­

чения.

•Осложненный аппендицит / холецистэк­

томия.

Если имеются данные противопоказания,