Основы интенсивной терапии

лечения. Более надежными в отношении оценки эффективности антибактериальной терапии являются клинические признаки, такие как улучшение оксигенации, уменьше­ ние лейкоцитоза и купирование лихорадки.

Шкала клинической оценки легочной ин­ фекции была разработана специально для диагностики нозокомиальной пневмонии, однако выяснилось, что она обладает низкой чувствительностью и специфичностью.6 В то же время модифицированная версия этой шкалы (таблица 3) может быть использована для оценки адекватности антибактериаль­ ной терапии. Наличие шести и более баллов при первоначальной оценке по этой шкале указывает на внутрибольничную пневмо­ нию. Клиническое улучшение ожидается не ранее, чем через 48–72 часа. Снижение оценки на третьи сутки антибактериальной терапии указывает на адекватный ответ на лечение и позволяет выявить пациентов, которым будет достаточно более короткого курса антибактериальной терапии. Из всех компонентов шкалы наиболее ценным пре­ диктором ответа пациента на антибактери­ альную терапию является улучшение индек­ са оксигенации (PaO2/FiO2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутрибольничная и в особенности вен­ тилятор­-ассоциированная пневмония явля­ ется наиболее частым осложнением, связан­ ным с пребыванием пациента в ОИТ. Она отрицательно влияет на частоту осложнений

и летальность, увеличивая при этом время пребывания пациента в стационаре и общую стоимость лечения. Проведение простого комплекса профилактических мероприя­ тий и своевременное назначение адекватных антибактериальных препаратов позволяет улучшить исходы лечения пациентов с го­ спитальной пневмонией.

Список литературы

1.ATS. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Health care associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–416.

2.Masterton RG et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK.

J Antimicrob Chemot 2008; 62: 5–34.

3.NICE & NPSA. Technical patient safety solutions for ventilator-associated pneumonia in adults. August 2008, Ref: NICE/NPSA/2008/ PSG002. Available at: http://guidance.nice.org. uk/PSG002/Guidance/pdf/English

4.Liberati A et al. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. Cochrane Database Systematic Review 2009; 4: CD000022.

5.Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for VentilatorAssociated Pneumonia in Adults: A Randomized Trial. JAMA 2003; 290: 2588–2598.

6.Zilberberg MD, Shorr AF. Ventilator-Associated Pneumonia: The Clinical Pulmonary Infection Score as a Surrogate for Diagnostics and Outcome. Clin Infect Dis 2010; 51(S1): S131–S135.

Введение в искусственную

вентиляцию легких

Фрэн О’Хиггинс, Адриан Кларк e-mail: bruce.mccormick@nhs.net

Содержание

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является одной из ключевых инвазивных манипуляций, осуществляемых в ОИТ. В странах с развивающимся здравоохранением целесообразно проводить вентиляцию легких лишь пациентам с потенциально обратимыми заболеваниями. В главе описаны основы респираторной поддержки, при этом особое внимание уделяется предупреждению различных осложнений.

Нарушения дыхания 3

нее (На ранней стадии ОРДС часто наблюда­ ется гипокапния, связанная с компенсатор­ ной гипервентиляцией. — Прим. редактора). Причины дыхательной недостаточности раз­ нообразны и могут возникать как на уровне альвеолокапиллярной мембраны (например, при отеке легких), так и грудной клетки (на­ пример, при переломе ребер). Нарушения со стороны грудной клетки приводят к сниже­ нию минутного объема вентиляции. Доста­ точно трудно определить специфические критерии для начала ИВЛ. Зачастую реше­ ние принимается на основании комбинации клинических параметров, специфичных для каждого больного.

Выделяют следующие показания к началу ИВЛ:

•Частота дыханий более 35 или менее 5 в

минуту.

•Истощение с развитием патологического

типа дыхания.

•Гипоксемия — центральный цианоз, SaO2

менее 90 % на фоне инсуффляции кисло­ рода или PaO2 менее 60 мм рт. ст.

•Гиперкапния — PaCO2 более 60 мм рт. ст.

•Снижение уровня сознания (оценка по

Шкале ком Глазго менее 8 баллов).

•Тяжелая травма грудной клетки.

•Дыхательный объем менее 5 мл/кг или

жизненная емкость менее 15 мл/кг.

Причины развития дыхательной недостаточности

Неадекватный газообмен

•Пневмония, отек легких, острый респира­

торный дистресс-синдром (ОРДС).

Неадекватная работа дыхания

•Проблемы на уровне грудной клетки, на­

пример, перелом ребер, флотирующая грудная клетка.

•Проблемы на уровне плевральной поло­

сти, например, пневмоторакс, гемоторакс.

•Слабость дыхательной мускулатуры: миа­

стения, полиомиелит, столбняк.

•Проблемы на уровне ЦНС: прием лекар­

ственных средств, оказывающих подавля­ ющее действие на ЦНС, черепно-мозговая травма, компрессия на уровне ствола го­ ловного мозга.

Обструкция

•Обструкция на уровне верхних дыхатель­

ных путей: эпиглоттит, круп, отек, опу­ холь.

•Обструкция на уровне нижних отделов

респираторного тракта: астма и бронхо­ спазм.

Прочие показания для проведения ИВЛ

Пациенты из этой группы получают ИВЛ по другим, нереспираторным, причинам:

•Поддержание адекватного внутричереп­ ­

ного­ давления при черепно-мозговой травме.

•Защита дыхательных путей при передози­

ровке наркотическими препаратами.

•Ранний период после сердечно-легочной

реанимации.

•Ранний период после обширных хирурги­

ческих вмешательств и тяжелых травм.

•Вспомогательная терапия при развитии

полиорганной дисфункции, например, при шоке или ацидозе, требующем агрес­ сивного лечения.

ТИПЫ  вентиляции

Наиболее часто используемый вариант ИВЛ — это вентиляция с перемежающимся положительным давлением (IPPV). Легкие периодически раздуваются за счет положи­ тельного давления, генерируемого респира­ тором. Воздушная смесь доставляется через оротрахеальную трубку или трахеостому.

Обычно выполняется оротрахеальная интубация, хотя назотрахеальная интубация может лучше переноситься больным в ходе продленной ИВЛ. Несмотря на ряд преиму­ ществ, выполнение данной манипуляции может быть технически сложным, сопрово­ ждаться кровотечением и последующими инфекционными осложнениями, такими как синуситы. Интубация трахеи позволяет

невозможна, а запасные детали и сервисное обслуживание недоступно. В настоящее вре­ мя доступны респираторы, работающие от электричества и использующие кислород­ ные концентраторы, например, HT50® (Newport Medical Instruments, Калифорния). В то же время длительное использование этих респираторов ограничено в связи с полом­ кой наиболее хрупких деталей контура, на­ пример, клапана выдоха.

Контролируемая (принудительная) искусственная вентиляция

Контролируемая искусственная вентиля­ ция полностью определяется следующими настройками респиратора:

•давление в дыхательных путях/дыхатель­

ный объем,

•частота дыханий и

•соотношение вдоха к выдоху.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP)

Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) по эффекту сопо­ ставимо с ПДКВ, создаваемым на фоне пол­ ностью спонтанного дыхания. Эффективное создание CPAP требует источника кислоро­ да, подающегося со скоростью, превышаю­ щей максимальный инспираторный поток (обычно около 30 л/мин). Такого эффекта трудно достичь при использовании в каче­ стве единственного источника кислорода концентратор. Использование СРАР полезно у пациентов с нарушениями оксигенации, но не обеспечивает респираторную поддержку, в связи с чем использование этого режима не улучшает клиренс СО2.

ПЕРЕВОД  НА  ИСКУССТВЕННУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ  ЛЕГКИХ

Процесс анестезии, миорелаксации и интубации пациентов реанимационного профиля довольно сложен и может приво­ дить к развитию грубых гемодинамических и дыхательных нарушений и смертельному ис­ ходу. Для проведения анестезии используйте

•ПДКВ 5 см вод. ст.

•Дыхательный объем 6–8 мл/кг,

•Давлениенавдохе20смвод. ст.(15смвод.

ст. выше значения ПДКВ).

•Соотношения вдоха к выдоху 1 : 2.

маневра рекрутмента может стать подъем положительного давления в конце выдоха до 40 см вод. ст. на 40 секунд.

Положение на животе

Переворот хорошо седатированного па­ циента в положение на животе (положение ничком, prone position) может способство­ вать улучшению оксигенации, раскрытию коллабированных участков легких, а также улучшению вентиляционно-перфузионного соотношения. Осуществление мониторин­ га и ухода за пациентом в таком положении затруднены, в связи с чем использовать этот прием необходимо с осторожностью (Со­ гласно текущим рекомендациям положение на животе целесообразно использовать лишь у пациентов со значением PaO2/FiO2 менее 100 мм рт. ст., то есть при тяжелом ОРДС. —

Прим. редактора).

При выполнении поворота существует серьезный риск смещения интубационной трубки или трахеостомической канюли. Кроме того, не следует оставлять пациента в положении на животе более 18 часов в сутки. Необходимо защитить все области, на кото­ рые будет оказываться давление — глаза, нос, шею, плечи, грудную клетку, таз и колени. Во избежание роста внутрибрюшного давления необходимо обеспечить возможность осу­ ществления свободных движений диафраг­ мы и передней брюшной стенки.

Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (Airway Pressure Release Ventilation, APRV)

В этом режиме респиратор чередует соз­ дание высокого давление в дыхательных путях (например, 20 см вод. ст.) на длитель­ ный промежуток времени (3–4 секунды), с поддержанием низкого ПДКВ (например, 5 см вод. ст.) на короткий период (1 секунда). Подобное чередование способствует рас­ крытию участков легочной паренхимы. При этом пациент может дышать самостоятельно во время создания высокого ПДКВ. Однако при использовании данного режима могут возникнуть определенные трудности с эли­

минацией углекислого газа, а также дости­ жением необходимого уровня седации для синхронизации пациента с респиратором.

Другие режимы вентиляции, позволяю­ щие улучшить оксигенацию, приведены в конце этой главы.

ОПТИМИЗАЦИЯ  ЭЛИМИНАЦИИ УГЛЕКИСЛОГО  ГАЗА

Увеличение объема минутной вентиля­ ции наравне с ростом дыхательного объема или частоты дыханий, способствует лучшей элиминации углекислого газа. Достижение нормального значения PaCO2 может потре­ бовать поддержания высоких значений ми­ нутной вентиляции и представляет собой непростую задачу у реанимационных боль­ ных. В таких случаях допускается опреде­ ленное повышение PaCO2, вызывающее ре­ спираторный ацидоз. Подобная ситуация носит название допустимая гиперкапния и является приемлемой, пока значение рН не снизится ниже 7,20. Подобный уровень аци­ доза обычно переносится хорошо.

Седация

Большинству пациентов для переноси­ мости эндотрахеальной трубки требуется обеспечение седации. Как правило, необхо­ дима неглубокая седация, так что пациент понимает происходящее и взаимодействует с респиратором, продолжая осуществлять дыхательные усилия.

ПРОБЛЕМЫ,  ВОЗНИКАЮЩИЕ  ВО  ВРЕМЯ ИВЛ

Асинхрония («борьба пациента с респиратором»)

Когда пациент десинхронизируется с ап­ паратом ИВЛ или становится беспокойным в ходе проведения респираторной поддержки, может возникнуть снижение дыхательного объема из-за роста сопротивления. Все это может привести к неадекватной вентиляции и гипоксемии. При возникновении подобной ситуации необходимо учитывать следующие факторы:

•Фактор больного — дыхательные попыт­ ки пациента не совпадают с фазой вдоха респиратора, происходит задержка дыха­ ния или кашель.

•Снижение легочного комплайнса — по­ вреждение легких, включая развитие оте­ ка, инфекции и пневмоторакса.

•Рост сопротивления дыхательных путей — бронхоспазм, аспирация, избыточ­ ная продукция мокроты.

•Оборудование — дисконнекция, утеч­ ка, поломка респиратора. Обтурация интубационной трубки, ее смещение или перегиб.

Устранение «борьбы пациента с респиратором»

Упациента имеется гипоксемия? Если да

—следуйте алгоритму А–В–С:

•Эндотрахеальная трубка проходима и

адекватно расположена? При необходи­ мости выполните реинтубацию трахеи.

•Обеспечьте инсуффляцию 100 % кислоро­

да и начните ручную вентиляцию мехом.

•Оцените адекватность экскурсий грудной

клетки.

•Выполните аускультацию легких.

•Оцените пульс и артериальное давление.

•Проверьте респиратор на возможность

дисконнекции, утечки или поломки.

Диагностика проблемы

Повышение давления в дыхательных путях за счет обтурации эндотрахеальной трубки

•Пациент может закусывать трубку —

установите воздуховод и адекватно седа­ тируйте пациента.

•Трубка обтурирована мокротой — вы­

полните аспирацию мокроты катете­ ром и орошение трубки 5 мл солевого раствора. При необходимости смените интубационную трубку.

•Интубационная трубка находится в пра­

вом главном бронхе — подтяните трубку на себя.

Рост давления в дыхательных путях за счет легочных факторов

•Имеется ли бронхоспазм? Исключите ве­

роятность слишком глубокого стояния трубки, приводящего к стимуляции кари­ ны. Назначьте бронходилататоры.

•Имеются ли признаки развития пневмо­ ­

торакса,­ гемоторакса, ателектазирования или плеврального выпота? Проведите фи­ зикальное обследование, рентген грудной клетки, при подтверждении диагноза нач­ ните соответствующее лечение.

•Имеются ли указания на развитие отека

легких? Начните терапию диуретиками, а также лечение сердечной недостаточно­ сти или аритмии.

Факторы, связанные с седацией / анальгезией

•Пациент гипервентилирует вследствие

гипоксии или гиперкапнии (цианоз, та­ хикардия, гипертензия, потливость). Уве­

личьте FiO2 и ПДКВ. Увеличьте минутную вентиляцию (при гиперкапнии).

•Кашель, дискомфорт или боль (тахи­

кардия, артериальная гипертензия, пот­ ливость, гримасы). Выясните причину дискомфорта, например, раздражение эндотрахеальной трубкой, полный мо­ чевой пузырь, боль. Оцените эффектив­ ность назначенной анальгезии и седации. Смените режим вентиляции на более комфортный для больного (SIMV, PSV). Используйте миорелаксанты, только ког­ да все остальные варианты испробованы!

•В идеале рекомендуется обеспечение

седации в виде постоянной внутривенной инфузии шприцевыми дозаторами. Для этих целей обычно используют пропофол в комбинации с наркотическим аналь­ гетиком, например морфином. При не­ возможности использования шприцевых насосов рекомендуется выполнение вну­ тримышечных инъекций бензодиазепи­ нов и опиоидных анальгетиков. Вместе с тем, этот способ введения ассоциирован с периодами избыточной и недостаточной седации.