Основы интенсивной терапии

Фенестрация

внутренней канюли Отверстия в

области максимального изгиба внешней канюли

Рисунок 4. Двухпросветная канюля с фенестрациями (авторские права: Rakesh Bhandray).

анатомией больного. Альтернативным спо­ собом, обеспечивающим фонацию больного в ситуациях, когда не требуется ИВЛ, может служить простое сдувание манжеты (рису­ нок 4).

Эластичность

Гибкие или армированные трахеосто­ мические трубки похожи на армированные эндотрахеальные трубки. Подобные трубки используются в ситуациях, когда обычная трахеостомическая канюля лежит под углом и вызывает трение или обструкцию, так как ее просвет упирается в заднюю стенку тра­ хеи.

и удлинению процесса отлучения. Однако учитывая имеющиеся преимущества, реко­ мендуется отдавать предпочтение именно двухпросветным канюлям (рисунок 3).

Фенестрации

Фенестрация может быть одна или не­ сколько. Они располагается в области мак­ симальной кривизны трахеостомической трубки. Наличие отверстий помогает паци­ енту говорить, за счет того, что воздух про­ никает через фенестрации к связкам. Для обеспечения адекватного функционирова­ ния отверстия должны быть правильно рас­ положены в соответствии с индивидуальной

Рисунок 5. Регулируемый фиксатор, гибкая трахеостомическая трубка (авторские права: Rakesh Bhandray).

Регулируемый фиксатор

Длина канюли от просвета трахеи до на­ ружного отверстия стомы может быть обо­ значена при помощи фиксатора. Использо­ вание регулируемого фиксатора может быть полезным у пациентов с ожирением, а также при отеке мягких тканей, когда их объем увеличивается в динамике (рисунок 5).

Аспирация из подсвязочного пространства

Некоторые новые трахеостомические канюли имеют порт для аспирации се­ крета из подсвязочного пространства. Целью подобного приспособления явля­ ется снижение частоты развития вентиля­­ тор-ассоциированной пневмонии.

Голосовой клапан

Голосовой клапан (например, клапан Passy Muir) — это односторонний клапан, спроек­ тированный для использования с фенестри­ рованными трахеостомическими канюлями или трахеостомическими трубками со спу­ щенной манжетой. При использовании этого клапана возможно выполнение только вдоха, но не выдоха. Поэтому выдыхаемый воздух проходит через связки, обеспечивая фона­ цию (рисунок 6).

ОСЛОЖНЕНИЯ,  СВЯЗАННЫЕ С НАЛОЖЕНИЕМ  ТРАХЕОСТОМЫ

При выполнении чрескожной трахео­сто­­ мии частота осложнений варьирует от 4 до

Рисунок 6. Голосовой клапан Passy Muir. Прикрепляется к наружному отверстию трахеостомической канюли (авторские права: доктор Rakesh Bhandray).

31 %, в то время как при выполнении этой манипуляции открытым способом частота осложнений составляет 6–66 %.7 В 2005 году Kost доложила о выполнении чрескожных трахеостомий 500 взрослым пациентам от­ деления интенсивной терапии.10 Автор также отметила, что при выполнении этой мани­ пуляции под контролем бронхоскопии ко­ личество осложнений снизилось до 9,2 %. В ходе выполнения 500 трахеостомий не было зафиксировано ни одного серьезного ослож­ нения (пневмоторакс, пневмомедиастинум, смерть). Наиболее частыми осложнениями трахеостомии были десатурация (у 14 паци­ ентов; под десатурацией понимали сниже­

ние SpO2, даже транзиторное, ниже 90 %) и кровотечение (у 12 пациентов; под кровоте­ чением понималась потребность в дополни­ тельном вмешательстве для его устранения).

Это исследование является одним из мно­ гих, демонстрирующих меньшее количество осложнений при выполнении чрескожной трахеостомии по сравнению с открытой (хи­ рургической) методикой.

Осложнения трахеостомии можно разде­ лить на ранние, промежуточные и отсрочен­ ные, все они обсуждаются далее.

Ранние осложнения

Кровотечение является наиболее частым и опасным осложнением трахеостомии. Риск кровотечения выше при выполнении трахеостомии по экстренным показаниям. Источником может стать сосудистая сеть щитовидной железы, передняя яремная вена или нижняя щитовидная вена. Кровотече­ ние в раннем послеоперационном периоде может усиливаться на фоне гипертензии, а также в связи с прекращением действия ва­ зоконстриктров, введенных в область раны во время вмешательства.

Несмотря на то, что наличие кровотече­ ния может привести к возращению пациента в операционную, существуют и другие спо­ собы его купирования: создание давления в зоне кровотечения, тампонирование бинта­ ми или «Калтостатом», пропитанным рас­ твором адреналина, прошивание, коррекция гипертензии.

При развитии массивного кровотечения могут возникать осложнения со стороны сердечно-сосудистой, а также дыхательной систем. Последнее может быть обусловле­ но формированием сгустков и обтурацией ими части дыхательных путей. В подобной ситуации обеспечение проходимости мо­ жет быть достигнуто за счет использования интубационной трубки, при этом раздутая манжета должна находиться ниже стомы, требуется и хирургическая ревизия раны.

К прочим ранним осложнениям относят­ ся пневмоторакс, обусловленный непосред­ ственным ранением плевры, пневмомедиа­ стинум, а также травма локальных структур, например, возвратного гортанного нерва, хряща или пищевода.

Порочное положение трахеостомической трубки возможно, но теоретически вероят­ ность этого осложнения должна быть ми­ нимизирована за счет использования брон­ хоскопического контроля при чрескожной модификации вмешательства.

Промежуточные осложнения

Отсроченное кровотечение может воз­ никнуть в связи со смещением кровяных сгустков или лигатур, а также при развитии эрозивного процесса или, в редких случаях, за счет развития фистулы, возникающей при использовании длинной трубки или низком выполнении трахеостомы. Как и при ис­ пользовании эндотрахеальной трубки, ис­ пользование трахеостомической канюли мо­

жет привести к развитию некроза слизистой трахеи в месте стояния раздутой манжеты. Канюля также может смещаться в окружаю­ щие ткани, приводя к развитию трахеопи­ щеводных фистул, пневмоторакса или пнев­ момедиастинума. Развитие эмфиземы может быть обусловлено близким прилеганием к канюле окружающих тканей, наличием ту­ гой повязки вокруг трубки, или ложным положением трубки в паратрахеальном про­ странстве.

Отсроченные осложнения

Стеноз трахеи в месте стояния трахеосто­ мической канюли может развиться в связи с повреждением хрящевых колец. Развитие стеноза в месте нахождения манжеты может быть обусловлено развитием некроза или фиброза слизистой. Использование совре­ менных трубок с манжетами низкого давле­ ния привело к снижению частоты развития стенозов трахеи.

Экстренные  мероприятия при смещении  или  обтурации

Смещение трубки или ее обтурация мо­ гут представлять угрозу для жизни, в связи

счем персонал должен проявлять насторо­ женность в отношении клинических прояв­ лений этих осложнений, а также быть знаком

спланом мероприятий по их устранению.

Королевский колледж анестезиологов совместно с обществом по трудным дыха­ тельным путям опубликовал результаты не­

давней национальной проверки по развитию осложнений, ассоциированных с ведением пациентов с трудными дыхательными пу­ тями, в Великобритании.9 В своем резюме авторы обсудили основные мероприятия, проводимые при смещении трахеостомиче­ ской трубки: «Смещение трахеостомиче-

ской трубки является наиболее значимой причиной заболеваемости и летальности в ОИТ. В группе риска развития этого осложнения и последующего неблагоприятного исхода находятся пациенты с ожи-

рением. У каждого пациента ОИТ должен

быть продуман экстренный план реинтубации». Один из примеров подобного плана представлен на рисунке 7.

Порочное положение трахеостомиче­ ской канюли и обеспечение вентиляции через нее приведут к развитию эмфиземы и могут сделать последующее проведение ларингоскопии невозможным. Избегайте большого количества попыток установки трахеостомической трубки. Как можно рань­ ше задумайтесь об одном из вышеописанных вариантов по обеспечению проходимости дыхательных путей.

Оба представленных алгоритма схожи между собой. Понимание потенциальной опасности этого осложнения делает крайне важным своевременную его диагностику и вызов на помощь наиболее опытного реа­ ниматолога. В алгоритмах приводятся реко­ мендации о том, как и где выполнять замену трахеостомической канюли. При наличии любых сомнений, трубку следует удалить и начать вентиляцию, используя лицевую маску и воздуховод с выполнением в итоге эндотрахеальной интубации.

ОТЛУЧЕНИЕ И ДЕКАНЮЛЯЦИЯ

Трахеостомическая канюля должна быть удалена при первой возможности. Дека­ нюляция позволит пациенту восстановить дыхание через верхние дыхательные пути и снизить зависимость от вентиляции (психо­ логическую и прочие виды), обусловленную низким сопротивлением трубки.

Существует множество различных спосо­ бов оценки адекватности дыхания без трахе­ остомической канюли. Пациенты могут пе­ риодически дышать со спущенной манжетой (период спонтанного дыхания рекомендует­ ся постепенно увеличивать), это поможет заново приспособиться к нормальному акту глотания и удалению секрета ротоглотки и дыхательных путей.

Использование обтурационного колпачка является альтернативой описанному выше методу и позволяет полностью блокировать дыхание через трубку. Этот колпачок следует использовать на канюлях с фенестрациями или без них, но со спущенной манжетой. Ис­ пользование этого метода значимо повышает работу дыхания из-за роста сопротивления в дыхательных путях. Для пациентов гораздо тяжелее дышать с колпачком на трахеостоме, чем без канюли вообще. Этот факт следует учитывать при интерпретации результатов попытки.

Деканюляцию следует выполнять в сле­ дующих ситуациях:

•Пациент не зависит от респиратора и

имеет достаточный функциональный ре­ зерв дыхания (мертвое пространство воз­ растет с удалением канюли!).

•Пациент способен адекватно кашлять,

глотать и защищать дыхательные пути.

•Пациентперенестестсосдутойманжетой

или колпачком на канюле.

Деканюляция должна выполняться утром, после того как пациент отдохнул. В течение дня следует оценить состояние больного в динамике. После удаления канюли, стома должна быть закрыта полупроницаемой по­ вязкой. При разговоре или кашле пациенту рекомендуют несколько прикрывать область стомы.

Необходимо оценивать состояние паци­ ента на предмет развития дыхательной не­ достаточности. Все необходимое оборудова­ ние для реканюляции или оротрахеальной интубации должно быть подготовлено и проверено заранее.

3.TRACMAN study. http://www.pslgroup.com/ dg/2361ee.htm

4.Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percuta-

neous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87: 715–719.

7.Trottier SJ, Hazard PB, Sakabu SA et al. Posterior tracheal wall perforation during percutaneous dilatational tracheostomy. Chest 1999; 115:

1383–1389.

8.Kost KM. Endoscopic percutaneous dilatational tracheotomy: a prospective evaluation of 500 consecutive cases. Laryngoscope 2005; 115: 1–30.

Cook T, Woodall N, Frerk C. Major Complications of Airway Management in the United Kingdom. National Audit Project 4. The Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. March 2011. Available at: http://www.rcoa.ac.uk/ nap4/

Острое повреждение почек:

диагностика, лечение и профилактика

Клэр Эттвуд*, Бретт Каллис e-mail: clare_attwood@hotmail.co.uk

Содержание

В этом разделе рассмотрены клиника, диагностика и лечение острого повреждения почек. Многие медицинские центры не имеют возможности при первой потребности осуществлять заместительную почечную терапию, поэтому основное внимание уделено своевременному выявлению, лечению и предупреждению этого опасного состояния.

Повреждение почек 1