Основы интенсивной терапии

ОПТИМИЗАЦИЯ  РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ  И  ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

Не существует единственно правильного способа обеспечения респираторной под­ держки. Каждый врач ОИТ подбирает пара­ метры ИВЛ индивидуально — в зависимо­ сти от клинической ситуации. В то же время проведение ИВЛ может быть сопряжено с рядом осложнений, в связи с чем в процес­ се обеспечения респираторной поддержки рекомендуется по возможности придержи­ ваться следующих рекомендаций:

•Регулярно проверяйте давление в ман­

жете интубационной трубки, старайтесь поддерживать его на уровне 30–50 см вод. ст. При наличии утечки, признаков по­ вреждения манжеты или интубационной трубки, необходимо выполнить замену последней.

•Обеспечьте пациенту положение с при­

поднятым на 30° головным концом крова­ ти для уменьшения эзофагогастрального рефлюкса и снижения риска развития вентилятор-ассоциированной пневмо­ нии.

•Удерживайте пиковое давление в дыха­

тельных путях не выше 35 см вод. ст. не­ зависимо от режима вентиляции.

•Поддерживайте давление плато не выше

30 см вод. ст.

•Дыхательный объем должен составлять

6–8 мл/кг предсказанной массы тела.

•По возможности избегайте вентиляции

с высокой частотой дыхания, так как она может усугубить ателектотравму.

•Избегайтегипероксии.Цельоксигенации:

SaO2 93–98 % или PaO2 60–75 мм рт. ст.

•Используйте весь доступный арсенал

мониторинга для того, чтобы убедиться в гемодинамической стабильности боль­ ного во время ИВЛ. Установите границы тревог таким образом, чтобы своевремен­ но получать информацию о меняющейся клинической ситуации. Также у всех па­

циентов на ИВЛ рекомендуется исполь­ зовать капнографию для более раннего выявления проблем с вентиляцией раз­ личного рода.

•Подбирайте параметры вентиляции та­

ким образом, чтобы не допустить «борь­ бы» пациента с респиратором, особенно на ранних стадиях заболевания.

•Ежедневно прерывайте седативную те­

рапию на определенный период времени, за исключением случаев, когда требуются

«жесткие» настройки вентилятора для обеспечения адекватного газообмена (на­ пример, при использовании положения на животе или миорелаксации).

•Поддерживайтеотрицательныйволемиче­

ский баланс у пациентов с ОРДС, исполь­ зуя диуретики за исключением случаев почечной недостаточности. Поддержание отрицательного баланса также невозмож­ но в раннем периоде септического шока, когда адекватная инфузионная терапия играет крайне важную роль.

•Необходимо обеспечить профилактику

острых язв ЖКТ. Хотя антацидная тера­ пия и приводит к росту рН желудочного сока, что может способствовать развитию вентилятор-ассоциированной пневмо­ нии, более опасным представляется риск летального исхода при развитии кровоте­ чения из острых язв. Следует проводить энтеральное питание через назогастраль­ ный зонд для профилактики острых язв ЖКТ и минимизации потери веса у реа­ нимационных больных.

•Проводите профилактику тромботи­

ческих осложнений. Реанимационные больные находятся в группе риска по раз­ витию тромбоэмболии легочной артерии. Наилучшим решением проблемы являет­ ся комбинация использования компрес­ сионных чулок, специальных помп и фар­ макологической профилактики.

•Соблюдайте гигиену ротовой полости

больного! Раствором выбора для санации полости рта является хлоргексидин. По­

добная мера способствуют подавлению роста микрофлоры в ротовой полости и снижению риска развития вентиляторассоциированной пневмонии.

•В ходе отлучения от ИВЛ старайтесь по

возможности уменьшать седативную те­ рапию и респираторную поддержку.

ОТЛУЧЕНИЕ  ОТ  ИВЛ

ИВЛ может сопровождаться рядом ослож­ нений, например, развитием баротравмы, пневмонии, снижением сердечного выброса,

всвязи с чем крайне важным представляет­ ся своевременное прекращение респиратор­ ной поддержки. Продленная ИВЛ особенно неуместна в условиях плохо оснащенного ОИТ. Рекомендуется начинать процесс от­ лучения от ИВЛ при появлении признаков разрешения основного заболевания. Боль­ шинство пациентов получают респиратор­ ную поддержку в течение короткого периода времени, например, после обширных хирур­ гических вмешательств, некоторые же тре­ буют проведения продленной ИВЛ (напри­ мер, в случае ОРДС). В ходе продленной ИВЛ может развиться слабость и атрофия дыха­ тельной мускулатуры. Как следствие, ско­ рость отлучения зависит от длительности ИВЛ и используемых режимов вентиляции. Использование вспомогательных режимов

вкомбинации с адекватной нутриционной поддержкой помогает избежать развития атрофии дыхательной мускулатуры.

Выздоравливающие после длительного тяжелого заболевания, находятся в группе риска по развитию полинейропатии крити­ ческих состояний. При подобном состоянии развивается слабость как дыхательной, так и периферической мускулатуры, снижаются сухожильные рефлексы и чувствительность. Требуется симптоматическая терапия. Су­ ществуют данные, что продленное исполь­ зование некоторых миорелаксантов группы аминостероидов (например, векуроний) мо­ жет привести к длительной миопатии, поэ­ тому векуроний не должен использоваться для продленной миорелаксации.

Показания к отлучению от ИВЛ

Решение о переходе к отлучению зачастую является субъективным и основывается на клиническом опыте врача. Вместе с тем су­ ществует ряд полезных рекомендаций:

•Положительная динамика основного за­

болевания.

•Дыхательная функция:

––частота дыханий менее 35/минуту,

––FiO2 < 0,5, SaO2 > 90 %, ПДКВ < 10 см вод. ст.,

––дыхательный объем более 5 мл/кг,

––жизненная емкость более 10 мл/кг,

––минутный объем вентиляции менее 10 л/мин.

•Отсутствие инфекции или гипертермии.

•Стабильность гемодинамики, оптималь­

ный волемический баланс и концентра­ ция электролитов.

Перед прекращением респираторной под­ держки не должно быть признаков остаточ­ ной нейромышечной блокады, допускается лишь минимальная седация, так чтобы па­ циент мог взаимодействовать с персоналом, находясь в полулежащем положении. Срыв отлучения вероятен, если сознание больно­ го нарушено, он возбужден или не отвечает адекватным кашлем на стимуляцию.

Режимы отлучения от ИВЛ

На данный момент ни один из исполь­ зуемых методов отлучения от ИВЛ не про­ демонстрировал своего преимущества над другими. Существует несколько различных подходов.

Спонтанное дыхание без дополнительной аппаратной поддержки

На определенный период времени, уве­ личивающийся в процессе отлучения, пре­ кращается аппаратная поддержка и обеспе­ чивается самостоятельное дыхание через Т-образный коннектор (или CPAP). При ис­ пользовании этого метода постепенно уве­ личивается работа дыхания и уменьшаются периоды аппаратного отдыха.

развивать методики, позволяющие обеспе­ чивать безопасную ИВЛ и своевременное прекращение или отлучение от респиратор­ ной поддержки. Крайне важно, чтобы в каж­ дом отделении интенсивной терапии были четко обозначены критерии готовности пациентов к прекращению респираторной поддержки. Продленная ИВЛ не способству­ ет адекватному расходованию медицинских ресурсов — у каждого больного должна быть обозначена перспектива успешного и своев­ ременного отлучения от ИВЛ.

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1.Beringer R. Non-invasive Ventilation in the Intensive Care Unit. Anaesthesia Tutorial of the Week 2006; Number 20. Available at: http:// totw.anaesthesiologists.org/wp-content/ uploads/2010/11/40-Non-invasive-ventilation- in-intensive-care.pdf

2.The ARDS Network. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301–1308.

Трахеостомия

Ракеш Бхандари* и Нираж Ниранжан

* e-mail: docrakesh2001@gmail.com

Содержание

В этой главе представлены показания к трахеостомии, которая является нередким вмешательством у пациентов ОИТ. Крайне важно, чтобы персонал реанимационного отделения был знаком с особенностями экстренного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с трахеостомой. Также в качестве примера приведен алгоритм неотложных мероприятий при смещении трахеостомической канюли.

Нарушения дыхания

Обеспечение гигиены трахеобронхиально­­ го дерева и/или защита верхних дыхатель­ ных путей

Трахеостомию иногда выполняют в слу­ чаях избыточной трахеобронхиальной се­ креции и потребности в частой санации дыхательных путей. Подобные ситуации возникают при развитии бульбарного син­ дрома, инфекционных и неврологических заболеваниях, сопряженных с нарушением кашля и глотания.

Наложение трахеостомы может быть так­ же необходимым для выполнения других манипуляций, например, при операциях в области головы и шеи.

Последствия  наложения трахеостомы

•Трахеостома устанавливается ниже гор­

тани, в связи с чем пациент не может го­ ворить.

•Уменьшение анатомического и физиоло­

гического мертвого пространства способ­ ствует снижению работы дыхания.

•При дыхании через трахеостому утрачи­

ваются функции увлажнения и фильтра­ ции, выполняемые слизистой носа.

•Повышается риск инфицирования респи­

раторного тракта.

•Появляется пространство между горта­

нью и трахеей, где скапливается секрет, попадая впоследствии в легкие.

•В ответ на установку трахеостомы может

возникнуть местная воспалительная ре­ акция.

СРОКИ  выполнения трахеостомии  у  пациентов, требующих  продленной  ИВЛ

Необходимый срок выполнения трахеостомии остается предметом дискус­ сий. В своем исследовании Terragini et al. продемонстрировали, что частота развития венти­ля­тор­-ассоциированной пневмонии у пациентов ОИТ с ранней (6–8 дней с момен­ та интубации) и отсроченной (13–15 дней с

момента­ интубации) трахеостомией не от­ личается.1

Былопроведенокрупноеретроспективное когортное исследование, включавшие 11 000 реанимационных больных, целью которого стало выявление взаимосвязи между време­ нем трахеостомии и летальностью. Авторы обнаружили некоторое снижение летально­ сти среди пациентов, трахеостомированных

втечение 10 дней с момента интубации.2

Висследовании TRACMAN оценивалась эффективность раннего наложения трахео­ стомы (в течение 1–4 дней с момента по­ ступления в ОИТ) в сравнении с поздней трахеостомией (через 10 дней и позже).3 Ис­ следование включило 909 пациентов из 87 госпиталей Великобритании с марта 2006 по декабрь 2008 года. Критерием включения

висследование была ожидаемая продолжи­ тельность пребывания в ОИТ более семи суток. Пациенты были рандомизированно разделены на две группы — ранняя (n = 455) и поздняя (n = 454) трахеостомия. Группы не различались между собой по основным на­ чальным характеристикам. Наиболее частой причиной госпитализации в ОИТ было раз­ витие дыхательной недостаточности.

Летальность между группами ранней и поздней трахеостомии не различалась как на 30 день (139 против 141 летального ис­ хода), так и через два года после рандомиза­ ции. Кроме того, группы не различались по таким показателям, как длительность пре­ бывания в ОИТ и стационаре, а также по использованию антибиотиков. В то же вре­ мя средняя длительность седативной тера­ пии была ожидаемо короче в группе ранней трахеостомии по сравнению с поздней: 6,6 против 9,3 дней, соответственно. Результаты этого исследования были доложены на 29-й международной конференции по интенсив­ ной терапии и неотложной медицине (29th

International Symposium of Intensive Care and Emergency Medicine). Во время своего вы­ ступления главный исследователь высказал следующее мнение: «Если 100 пациентам

требуется трахеостомия, ее раннее выпол-

нение приведет к общему снижению длительности седативной терапии на 2,4 дня, при этом вы выполните на 48 трахеостомий больше и получите на три осложнения больше. В тоже время количество летальных исходов и длительность пребывания в ОИТ останутся неизменными».

Техника  выполнения  трахеостомии

Трахеостомия может выполняться чре­ скожным или открытым хирургическим способом. Чрескожная трахеостомия обычно выполняется анестезиологами или реанима­ тологами под контролем фибробронхоско­ пии. Открытая трахеостомия выполняется отоларингологами или в некоторых стра­ нах травматологами. Методика чрескожной трахеостомии была впервые описана в 50-х

– 60-х годах XX века, однако широкое рас­ пространение получила лишь после появ­ ления различных наборов для чрескожной трахеостомии.

Были описаны две первоначальные техники для проведения чрескожной трахеостомии — техника, описанная Ciaglia в 1954 году, заключается в последовательном дилатировании тканей, а метод, описанный Criggs и соавт. в 1990 году, основывается на использовании для дилатации тканей моди­ фицированного зажима. В 2000 году Byhahn и соавт. модифицировали технику, предло­

женную Ciaglia, путем разработки специаль­ ного набора Blue Rhino.5 Изогнутый дилатор с гидрофильным покрытием позволяет обе­ спечить дилатацию тканей в один прием, снижая при этом риск повреждения задней стенки трахеи, интраоперационного крово­ течения, а также десатурации, которая может возникать при неоднократной обструкции дыхательных путей во время последователь­ ного использования различных дилаторов.

Чрескожная трахеостомия

Для выполнения этой манипуляции до­ ступны различные наборы, однако все они для введения трахеостомической трубки ис­ пользуют методику Сельдингера. Техника введения может незначительно варьировать в зависимости от опыта и предпочтений опе­ ратора. Полное описание техники выходит за рамки этой главы.

Противопоказания к выполнениЮ чрескожной трахеостомии

Необходимость в обеспечении экстренного доступа к верхним дыхательным путям (предпочтение отдается крикотиреотомии).

Трудная анатомия

•Морбидноеожирениеикороткаяшея.

•Ограниченнаяподвижностьшеи.

•Травмашейногоотделапозвоночника.

•Аномальноерасположениесосудов.

•Заболеваниящитовиднойжелезы/трахеи.

Коагулопатия

Опасности  и  относительные противопоказания  к  выполнению чрескожной  трахеостомии6

Относительные противопоказания обу­ словлены опытом и клиническими суждени­ ями выполняющего манипуляцию и не отно­ сятся к разряду прописных истин (см. выше).

УХОД  ЗА  ТРАХЕОСТОМОЙ

Смена трахеостомической трубки

Смена трахеостомической трубки может быть сопряжена с рядом осложнений. На данный момент не существует однозначных рекомендаций по времени замены трахео­ стомической трубки, нет и достаточной до­ казательной базы по этому вопросу.6

Выполнять смену трахеостомы без вну­ тренней трубки рекомендуется каждые 7–14 дней, с последующим увеличением времени стояния стомы в связи с уменьшением се­ креции и формированием адекватного ка­ нала. Согласно рекомендациям 1993 года трахеостома с внутренней трубкой может использоваться в течение 30 дней.

Первая смена трахеостомы должна вы­ полняться не ранее, чем через 72 часа после ее наложения, и в идеале, не ранее, чем через семь суток после выполнения чрескожной трахеостомии. Подобная задержка необхо­ дима для формирования адекватного канала. При смене трахеостомической трубки под рукой необходимо иметь набор для обеспе­ чения проходимости верхних дыхательных путей, включая трахеостомическую трубку меньшего диаметра, а также ряд препаратов для оказания неотложной помощи.

Смена трахеостомы может выполняться по проводнику. В качестве проводника может выступать мягкий катетер для санации или мягкий зонд с наконечником. Использова­ ние в качестве проводника ригидных бужей может привести к формированию ложного хода (то есть трахеостомическая трубка мо­ жет быть установлена не в трахею, а рядом). Если вы используете мягкий зонд или дру­ гой аналогичный проводник, то его запоте­

вание будет являться подтверждающим фак­ тором правильного местоположения перед введением новой трахеостомической трубки. Также перед введением новой трубки можно аккуратно дилатировать канал при помощи мизинца. При возникновении трудностей с вентиляцией после выполнения этой ма­ нипуляции следует уточнить правильность положения трахеостомической трубки. Если при смене трахеостомы возникают трудно­ сти, необходимо еще раз оценить необходи­ мость ее использования. При наличии со­ мнений можно выполнить оротрахеальную реинтубацию трахеи.

Увлажнение

Вдыхание холодного нефильтрованного воздуха приводит к раздражению слизистой и повышению продукции секрета и его вяз­ кости. Подобная ситуация является диском­ фортной для пациента и, кроме того, может вызывать кератинизацию слизистой трахеи. Повышенная вязкость мокроты может за­ труднять санацию трахеобронхиального дерева, приводить к ее задержке, ателекта­ зированию, нарушению газообмена и даже развитию такого опасного для жизни ослож­ нения, как обтурация трахеостомической трубки. В связи с этим адекватное увлаж­ нение кислорода является крайне важным

— для этого можно применять такие тради­ ционные способы, как использование тепло­ влагообменных фильтров или паровой бани.

Питание

Пациенты, находящиеся на респиратор­ ной поддержке, традиционно получают эн­ теральную нутриционную поддержку, за исключением случаев, когда данный способ питания противопоказан. Обычно энтераль­ ное питание обеспечивается через назога­ стральный или назоеюнальный зонд. Паци­ енты с трахеостомами также могут получать пищу перорально. Однако процесс глотания затруднен из-за наличия трахеостомической трубки, которая может ограничивать нор­ мальное движение связок. Кроме того, разду­ тая манжета может вызывать чувство давле­

ния в верхнем отделе пищевода, а трудности, возникающие при глотании, могут приво­ дить к повышенному риску аспирации.

Пациенты могут получать пищу пер­ орально при раздутой или частично сдутой манжете. Медицинский персонал должен внимательно наблюдать за признаками ас­ пира­ции­ в процессе еды, такими как кашель, повышенная продукция мокроты и наруше­ ние газообмена. Лучше всего начинать с упо­ требления небольшого количества воды и оценки адекватности акта глотания.

ХАРАКТЕРИСТИКИ  ТРАХЕОСТОМИЧЕСКИХ ТРУБОК

Наиболее важные характеристики трахе­ остомических трубок перечислены ниже:

Диаметр

У трахеостомической трубки есть наруж­ ный и внутренний диаметр. Размер трубки соотносится с ее внутренним диаметром и варьирует от 5 до 9 мм для взрослых. При использовании двухпросветной трахеосто­ мы диаметр внутренней канюли учитывает­ ся только, если она подсоединена непосред­ ственно к контуру респиратора (рисунок 2).

Манжета

Наличие манжеты снижает риск аспирации, а также утечки воздуха во время анестезии и при вентиляции с использова­ нием положительного давления в конце вы­ доха. Трубку с манжетой можно заменить на трубку без манжеты, когда пациенту не тре­

буется проведение ИВЛ, и риск аспирации минимален. В то время как у большинства пациентов процесс отлучения от трахео­ стомы происходит посредством сдувания манжеты, даже при сдутой манжете могут возникать трудности с циркуляцией воздуха вокруг трубки, и может потребоваться ее за­ мена на трахеостому без манжеты или труб­ ку меньшего диаметра.

Внутренняя трубка

Преимуществом двухпросветной трубки является возможность легкого и быстрого удаления внутренней трубки, избегая при этом таких осложнений как обструкция сгустками крови или секретом. Недостат­ ком подобных трубок является уменьшение диаметра внутреннего просвета, что может привести к увеличению работы дыхания

Б