Основы интенсивной терапии
.pdfбольных должна быть использована про |
лудочков, брадикардия и асистолия, которые |
|||||||||||
тективная вентиляция.15 Она подразумевает |
должны купироваться в соответствии с меж |
|||||||||||
следующие требования: |
|
|
|
дународными рекомендациями по сердечно- |
||||||||
• Целевое значение SaO2 > 88 % при pH > 7,2 |
легочной реанимации. |
|
|
|||||||||
|
с оптимизацией ПДКВ. |
|
|
|
Температура тела |
|
|
|
||||
• Снижение дыхательного объема < 6 мл/кг |
Температурный контроль у пациентов с |
|||||||||||
|
— для расчета используйте предсказанную |
утоплением остается темой обсуждений и |
||||||||||
|
массу тела (predicted body weight, PBW): |
клинических исследований. Традиционные |
||||||||||
|
––Мужчины: 50+[0,91×(рост (см)–152,4)], |
исследования поддерживают стратегию ин |
||||||||||
|
––Женщины: 45+[0,91×(рост (см)–152,4)]. |
тенсивного согревания пациентов |
до нор |
|||||||||
|
мальной температуры, используя различные |
|||||||||||
• Давление плато менее 30 см вод. ст. |
|
|||||||||||
|
подходы (теплые растворы, теплый вдыхае |
|||||||||||
Специализированная респираторная |
|
мый воздух, лаваж мочевого пузыря, брюш |
||||||||||
|
помощь |
|
|
|
|
|
ной и плевральных полостей). В то же вре |
|||||
|
Бронхоскопия позволяет удалить ино |
мя недавние публикации свидетельствуют, |
||||||||||
|
родные тела и рвотные массы, а бронхоаль |
что терапевтическая гипотермия позволяет |
||||||||||
веолярный лаваж может быть использован |
улучшить неврологические исходы и снизить |
|||||||||||
летальность при внегоспитальной останов |
||||||||||||
для получения материала для бактериоло |
||||||||||||
гического исследования при аспирационной |
ке кровообращения.21 В ряде клинических |
|||||||||||
сообщений о жертвах утопления с полным |
||||||||||||
пневмонии. Терапия сурфактантом, исполь |
||||||||||||
зованная у некоторых пациентов с утопле |
неврологическим |
восстановлением |
после |
|||||||||
нием, улучшала вентиляцию, оксигенацию |
комы и остановки кровообращения приво |
|||||||||||
дятся предположения о нейропротективном |
||||||||||||
|
|
|
|
16,17,18 |
|
|||||||
и снижала капиллярную |
утечку. |
|
При |
действии гипотермии у данной категории |
||||||||
менение |
экстракорпоральной мембранной |
пострадавших;22,23 |
однако реальная |
эффек |
||||||||
оксигенации |
(ЭКМО) при сохраняющейся |
|||||||||||
тивность этого метода требует уточнения в |
||||||||||||
несмотря на агрессивную ИВЛ гипоксемии, |
||||||||||||
сопровождалось значительным улучшением |
клинических исследованиях.24 |
|
|
|||||||||
В рамках Всемирного конгресса по уто |
||||||||||||
состояния как взрослых, так и детей. |
|
|||||||||||
|
Гемодинамическая поддержка |
|
|
плению достигнуто соглашение по контро |
||||||||
|
|
|
лю температуры на основе имеющихся до |
|||||||||
|
Утопление как в соленой, так и в пресной |
|||||||||||
|
казательств:2 |
«Первостепенным является |
||||||||||
воде сопровождается развитием |
гиповоле |
восстановление |
спонтанного кровообра- |
|||||||||
мии вследствие межтканевых сдвигов жид |
щения с обязательным последующим по- |
|||||||||||
кости, отека легких, а также вследствие по |
стоянным |
мониторингом температуры |
||||||||||
терь с диурезом. При наличии показаний, |
«ядра тела» и/или головного мозга (тимпа- |
|||||||||||
восполнение |
дефицита |
жидкости прово |
нической температуры) в условиях отде- |
|||||||||
дится теплыми изотоническими |
кристал |
ления интенсивной терапии, а также, при |
||||||||||
лоидными (20 мл/кг) или коллоидными рас |
наличии такой возможности, и на догоспи- |
|||||||||||
творами. Может возникнуть потребность |
тальном этапе. У жертв утопления, восста- |
|||||||||||
в вазоактивных препаратах, особенно при |
новивших адекватное спонтанное кровоо- |
|||||||||||
наличии |
сопутствующих |
травматических |
бращение, но пребывающих в состоянии |
|||||||||
повреждений, таких как нейрогенный шок и |
комы, не следует проводить активное со- |
|||||||||||
тупая травма миокарда, или сопутствующей |
гревание до температуры, превышающей |
|||||||||||
кардиальной патологии. Часто, вследствие |
32–34 °C. Если температура ядра тела пре- |
|||||||||||
гипотермии и реже — электролитных нару |
вышает 34 °C, необходимо как можно рань- |
|||||||||||
шений, могут развиться аритмии, такие как |
ше создать гипотермию и поддерживать ее |
|||||||||||
желудочковая тахикардия, фибрилляция же |
в течение 12–24 часов…». |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Основы интенсивной терапии |
|
|
|
|
|
251 |
Состояние сердечно-сосудистой системы |
ятным исходом: длительное пребывание под |
||||||
определяет выбор метода согревания и, та |
водой,28 задержка с началом эффективной |
||||||
ким образом, скорость согревания. Пациен |
СЛР,28 асистолия в момент поступления в |
||||||
ты с нестабильной гемодинамикой или оста |
стационар,29 фиксированный мидриаз, низ |
||||||
новкой кровообращения требуют быстрого |
кая оценка по шкале ком Глазго30 и тяжелый |
||||||
согревания. Искусственное кровообращение |
метаболический ацидоз (pH < 7,1).29 В связи |
||||||
(ИК) или веновенозный гемодиализ позво |
с этим первостепенное значение в отноше |
||||||
ляют достичь повышения температуры со |
нии исхода имеет незамедлительная реани |
||||||
скоростью 5–10 °C/час. Также эффектив |
мационная помощь и агрессивная терапия. |
||||||
на ЭКМО.25 В учреждениях, не имеющих |
В ситуациях, когда достоверно известно о |
||||||
возможности |
применения этих |
методов, |
длительном пребывании под водой или о |
||||
должны быть использованы традиционные |
фатальных |
сопутствующих |
повреждениях, |
||||
способы — мета-анализ продемонстриро |
можно установить смерть пострадавшего. Во |
||||||
вал эффективность плеврального лаважа |
всех остальных случаях квалифицирован |
||||||
в условиях недоступности искусственного |
ная реанимационная помощь должна быть |
||||||
кровообращения и невозможности перево |
начата и продолжаться до установления ее |
||||||
да пациента в специализированное лечебное |
неэффективности или необходимости прод |
||||||
учреждение, в том числе из-за длительности |
ленной сердечно-легочной реанимации. |
||||||
предстоящей транспортировки.26 |
|
ВЫВОДЫ |
|
|
|
||
Прочие нарушения |
|
|
|
|
|||
|
Ранние |
реанимационные |
мероприятия |
||||
Должны быть устранены гипогликемия, |
|||||||
играют основную роль в улучшении выжива |
|||||||
электролитные нарушения и судороги. От |
емости и должны следовать тому же алгорит |
||||||
даленные результаты использования корти |
му, как и при иных неотложных состояниях |
||||||
костероидов не показали каких-либо преи |
— Airway (дыхательные пути), Breathing (ды |
||||||
муществ, поэтому препараты данной группы |
хание), Circulation (кровообращение). Даль |
||||||
не должны применяться, если нет иных по |
|||||||
нейшая помощь должна быть сосредоточена |
|||||||
казаний.27 Антибактериальная |
профилак |
на коррекции гипоксии и ацидоза, в основе |
|||||
тика также не показала преимуществ и не |
которой лежит применение |
протективной |
|||||
рекомендуется |
за исключением |
ситуаций |
|||||
искусственной вентиляции легких и, при |
|||||||
утопления в сильно загрязненной воде. Не |
|||||||
наличии такой возможности, специализиро |
|||||||
обходимо проверить наличие антител к воз |
ванных респираторных методов. Необходи |
||||||
будителю столбняка и, при необходимости, |
мо также обратить внимание на сопутствую |
||||||
провести профилактику или курс лечения. |
щие повреждения. |
|
|
||||
Как можно раньше должны быть выявлены |
|
|
|
|
|||
сопутствующие повреждения, поскольку они |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |
|
|
||||
могут осложнить дальнейшую помощь. |
1. The global burden of disease: 2004 update. |
||||||
ПРОГНОЗ |
|
|
World Health Organization 2008. |
||||
Утопление — довольно часто возникаю |
2. van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell |
||||||
щий несчастный случай, сопровождающийся |
JH, Bierens JJ. A new definition of drowning: to- |
||||||
высокой частотой осложнений и летальных |
wards documentation and prevention of a glo- |
||||||
bal public health problem. Bull World Health Or- |
|||||||
исходов. В настоящий момент не существует |
|||||||
gan 2005; 83: 853–856. |
|
|
|||||
клинических оценочных систем, позволяю |
|
|
|||||
3. Hasibeder WR. Drowning. Current Opinion in An- |
|||||||
щих спрогнозировать выживаемость или от |
|||||||
сроченный неврологический исход у жертв |
esthesiology 2003; 16: 139–145. |
||||||
утопления. Вместе с тем, существует ряд |
4. Modell JH. Current concepts in drowning. New |
||||||
факторов, ассоциирующихся с неблагопри |
England Journal of Medicine 1993; 328: 253–256. |
||||||
|
|
|
|
||||
252 |
|
Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA |