49. Образование костной мозоли. Основные принципы и методы лечения переломов костей.

Образование костной мозоли происходит путем размножения кле­ток эндоста, каналов остеона, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. С периферии к центру выделяют параостальный, периостальный, интермедиальный и эндостальный слои костной мозоли.

Периостальный слой костной мозоли является самым массивным. Это объясняется богатым кровоснабжением надкостницы и большой регенеративной способностью ее камбиального слоя. Процесс регенерации идет очень быстро, и уже к 5 — 6-м сут дефект заполняется большим количеством фибробластов и остеобластов. Развитие остеобластов приводит к образо­ванию остеоидной ткани.

Эндостальный слой костной мозоли развивается из клеток эндо­ста, костного мозга периферического и центрального костных отлом­ков. Размножающиеся молодые клетки, заполняя дефект между пери­ферическими и центральными отломками, сливаются в единый эндо­стальный слой костной мозоли.

Интермедиальный слой развивается из клеточных элементов кор­кового слоя кости. Он занимает промежуток между периостальпым и эндостальным слоями. Этот слой тем меньше, чем точнее репозиция, т. е. чем плотнее костные отломки прилегают друг к другу.

Параостальный слой развивается из окружающих место перелома мягких тканей (мышц).

Все слои образуют единую мягкую костную мозоль, состоящую из остеоидной ткани. При плохой репозиции и недостаточной иммобилизации костных отломков наблюдается образование костной мозоли через развитие хрящевой ткани.

При переломах костей, разных по величине и строению, сроки сращения (консолидации) различны. Образование первичной кост­ной мозоли происходит в течение 4 — 6 недель, однако она мягкая, поэтому подвижность костных отломков еще сохраняется. В даль­нейшем происходит отложение солей извести в остеоидной ткани, т. е. происходит процесс окостенения, образования вторичной костной мо­золи, который продолжается в среднем 5 — 6 недель.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Первая помощь при переломах. Временную остановку кровотечения осуществляют с помощью кровоостанавливающего зажима, давящей повязки или жгута. По показаниям вводят анальгетики, а также уточ­няют способ транспортировки больного. При травматическом шоке проводят противошоковую терапию по общепринятой схеме. Во вре­мя транспортировки больного в лечебное учреждение применяют транс­портную иммобилизацию.

При переломах верхних конечностей с целью иммобилизации чаще используют лестничную шину Крамера, при переломах нижних ко­нечностей — шину Дитерихса. Более удобными являются пневмати­ческие шины. При отсутствии страндартных шин можно использо­вать подручные средства (дощечки, прутки и др.).

Для подавления раневой микрофлоры внутримышечно вводят ан­тибиотики широкого спектра действия. Кроме того, необходимо вве­сти противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин в обыч­ных дозировках.

Репозиция отломков должна быть ранней. Вправление перелома следует вы­полнять безболезненно, так как боль вызывает рефлекторное сокра­щение мышц. Болезненную репозицию следует проводить под обезболиванием (введение в область перелома 50 — 60 мл 0,5 — 1% раствора новокаина). При репозиции перифери­ческий отломок кости должен сопоставляться с центральным отлом­ком, а не наоборот. Ручной способ репозиции удается осуществить в тех слу­чаях, когда мышечный массив в зоне перелома кости небольшой и отек тканей незначителен. Если в зоне перелома имеется выраженный мышечный массив или отек тканей, а перелом сопровождается значительным смещением отломков (особенно по длине кости), то ручная одномоментная или аппаратная репозиция невозможна. В этих случаях показано исполь­зование постепенной репозиции, для чего применяют скелетное или липкопластырное вытяжение (у детей).

После репозиции перелом должен быть зафиксирован. Фикса­цию перелома осуществляют гипсовой повязкой.

При использовании гипсовых повязок для фиксации репонированных костных отломков следует соблюдать следующие правила:

1. при наложении гипсовой повязки необходимо зафиксировать два сустава, образованные сломанной костью, а при переломе бедрен­ной кости — все суставы нижней конечности;

2. конечности должно быть придано физиологическое положе­ние;

3. места выступов костных фрагментов, где кожа обычно имеет небольшой слой подкожно-жировой клетчатки, должны быть защище­ны ватными прокладками от давления на них гипса;

4. примененяют циркулярные гипсовые повязки лишь после уменьшения отека тканей в зоне перелома;

5. после наложения гипсовых повязок надо внимательно следить за состоянием кожи и оставшихся свободными от гипсовой повязки дистальных отделов конечности (температура, цвет, наличие отека).

Скелетное вытяжение осуществляется путем проведения через кость металлической спицы и соединения ее со скобой. Вытяжение обеспечивает неподвижность костных отломков при сохранении под­вижности суставов и функции мышц, что ускоряет образование костной мозоли, предупреждает мышечную ат­рофию, образование пролежней и других осложнений. Точками проведения спицы через кость являются:

0. при переломе бедра — его мыщелки или бугристость большеберцовой кости;

0. при переломе костей голени — пяточная кость;

1. при переломе плечевой кости — локтевой отросток.

Спицы проводят через кость с помощью электрической дрели, за­тем их натягивают в скобе ЦИТО, за которую осуществляется тяга после укладывания конечности на шину Белера или Чаклина. Вели­чина груза определяется степенью развития мускулатуры (при пере­ломе бедра — 8—14 кг, голени — 4 — 8 кг). Для осуществления противотяги ножной конец кровати поднимают на 10 см.

Оперативные методы лечения переломов

Оперативные методы позволяют осуществить репозицию и фикса­цию костных отломков открытым способом. Различают следующие виды фиксации костных отломков:

а) сшивание шелком, лавсаном, проволокой и т. д.;

б) скрепление металлическими пластинками с помощью шурупов (экстрамедуллярный остеосинтез);

в) введение в костно-мозговой канал металлического штифта (интрамедуллярный остеосинтез);

г) компрессионно-дистракционный метод внеочагового остеосинтеза аппаратом Волкова — Оганесяна, Илизарова, Гудушаури.