41. Неингаляционный наркоз. Виды неингаляционного наркоза, показания к применению. Профилактика осложнений. Особенности обезболивания у детей. Внутривенный наркоз

Показания к внутривенному наркозу: кратковременные небольшие по объему операции (вскрытие гнойников, удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки и пр.); вводный наркоз при ингаляционном наркозе.

Положительные качества внутривенного наркоза — быстрое и приятное засыпание, отсутствие периода возбуждения, недостатки — кратковременность анестезии, что не позволяет использовать его для продолжительных операций, затруднительный контроль за глубиной наркоза.

Препараты для внутривенного наркоза

Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал) способствуют быстрому и приятному введению в наркоз и быстрому пробуждению без тошноты, не раздражают дыхательные пути, угнетают образование бронхиального секрета, но они вызывают слабую анальгезию, апноэ. Кумулируются в дозе больше 1 г.

Сомбревин обеспечивает быстрое введение в наркоз, хорошую анальгезию и миорелаксацию, малую токсичность. Отрицательным качеством является то, что он вызывает гипотонию, апноэ, флебиты.

Кеталар — сильный анальгетик. Отрицательным качеством является то, что вызывает галлюцинации, повышает АД и спинно-мозговое давление.

ГОМК (оксибутират натрия) малотоксичен, является антигипоксантом за счет улучшения клеточного энергетического метаболизма. Отрицательным качеством является то, что ему свойственны неуправляемость, длительное пробуждение, вызывает апноэ; слабый анальгетик.

Виадрил нетоксичен, используется для вводного наркоза и эндоскопических исследований, но вызывает тромбофлебиты вен, в которые он вводится.

При наркозе гексеналом (тиопенталом) и сомбревином может наступить рефлекторная остановка дыхания (апноэ). Поэтому во время проведения наркоза этими препаратами в операционной необходимо наличие наркозного аппарата для немедленного проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

О глубине внутривенного наркоза судят по величине зрачков, реакции их па свет, роговичному рефлексу, движению глазных яблок. Во время наркоза зрачки должны быть узкими или слегка расширенными с хорошей реакцией на свет, роговичный рефлекс сохранен, глазные яблоки плавающие.

Внутривенного: Пациент может испытывать тошноту, рвоту, головную боль на протяжении примерно трёх дней с момента вывода из состояния наркоза. Возможны повышенная возбудимость, бессонница, необъяснимая паника.

Интранаркозное пробуждение — пробуждение во время хирургической операции. Может быть не замечено анестезиологом. В различных случаях пациент может испытывать болевые ощущения, слышать звуки, а также запоминает происходящие с ним события (во время операции). Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, не несущее непосредственной угрозы жизни человека, однако могущее вызвать психологические проблемы, вплоть до психических расстройств.

Виды неингаляционного наркоза в зависимости от путей введения анестетика:

• внутривенный,

• внутрикостный,

• подкожный,

• прямокишечный.

Внутривенный путь наиболее распространен. Используется для получения вводного или длительного полного наркоза.

Почти все виды неингаляционного наркоза применяются в качестве вводных или базис-наркозов при комбинированном обезболивании, т.к. используемые анестетики при длительном наркозе могут вызвать тяжелую интоксикацию и другие осложнения.

ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ.

Первая попытка осуществить внутривенный наркоз эфиром была предпринята Н.И.Пироговым в 1847 г. Используя эксперименты Н.П.Кравкова (1902), С.П. Федоров (1909 г.) с успехом применил внутривенный гедоналовый наркоз («русский наркоз»).

В настоящее время используют гексенал, тиопентал-натрий (1934), оксибутират натрия (1960), виадрил, сомбревин, кетамин. Для кратковременного наркоза и введения в эндотрахеальный наркоз сейчас используется калипсол – стероидный препарат, не имеющий отрицательных свойств барбитуровой кислоты.

Внутривенный наркоз всегда проводится одинаково.

Для базис-наркоза применяют 2-5% раствор гексенала, 1% раствор тиопентал-натрия. Растор медленно вводят в вену. Быстрое введение может привести к нарушению дыхания. С момента введения препарата больного просят считать вслух. Уже к концу 1-й минуты больной начинает путаться в счете и вскоре совсем его прекращает. Это указывает на наступление сна.

При длительном наркозе используют фракционный или капельный метод. Если операция длится 1,5 – 2 часа, то раствор вводят 3-4-6 раз.

При внутривенном наркозе больной засыпает быстро, без тошноты и рвоты, не ощущая удушья и не испытывая чувства страха. При медленном введении 1-2% раствора гексенала или 1-2,5% раствора тиопентал-натрия больной считает до 40 – 70 и через 1,5 минуты спокойно засыпает.

Внутривенный наркоз характеризуется наступлением после пробуждения больного вторичного сна, который длится 6 – 12 часов в зависимости от дозы препарата.

1. Препараты барбитуровой кислоты (гексенал) – слабый аналгезирующий эффект. Противопоказаны больным с бронхиальной астмой.

2. Производные феноксиуксусной кислоты (сомбревин). Время действия 5 – 7 минут. Преимущества: быстрое и полное восстановление сознания. Противопоказан при гемолитической анемии, заболеваниях почек, аллергии.

3. Производные циклогексамина (калипсол, кетонал) – сильный аналгетик, малотоксичен. Возможно психомоторное возбуждение. Повышение АД и давления спинномозговой жидкости. Противопоказан при гипертонии.

Особые формы комбинированного наркоза

Нейролептаналгезия

Нейролептаналгезия – комбинированный вид обезболивания, разработанный в 50-60-х годах ХХ в. Представляет собой сочетание наркотического аналгетика центрального действия (фентанил) вместе с нейролептиком (дроперидол) - препаратом, подавляющим волю человека. Больной впадает в полное подчинение врачу, ему все безразлично. Сейчас нейролептаналгезию применяют вместе с поверхностным наркозом закисью азота.

Искусственная гипотермия

Искусственная гипотермия – понижение температуры тела теплокровного организма. Общее охлаждение снижает реактивность организма, влияет на основной обмен, повышает устойчивость клеток к кислородному голоданию.

Гипотермию применяют при выполнении операций, сопровождающихся значительным нарушением кровообращения:

• операции на сердце, связанные со вскрытием его полостей (операции на «сухом» сердце),

• операции на крупных сосудах,

• операции на головном мозге,

• другие вмешательства, сопровождающиеся значительным нарушением кровообращения и обмена веществ.

Степень охлаждения зависит от задач, которые ставят перед гипотермией. Для понижения реактивности организма, уменьшения гипоксии достаточно снизить температуру тела до 32 – 30°С. если необходимо выключить кровообращение на длительное время, то температуру снижают до 28 – 26°С.

После операции больного согревают. Согревание может быть активным и пасивным. В первом случает больного помещают на 12 – 20 часов в палату с температурой воздуха 20 - 21°С, укутывают одеялами.

При охлаждении ниже 30°С необходимо активное согревание: больного погружают в ванну с температурой воды до 45°С, обкладывают грелками, укутывают одеялами.

Искусственная гибернация

Гибернация – состояние замедленной жизнедеятельности организма вследствие снижения его обмена веществ, в том числе потребления кислорода (к естественной гибернации относят зимнюю спячку животных).

Метод искусственной гибернации был разработан французскими учеными А.Лабори и П.Югенаром. Достигается введением в организм фармакологических средств, обладающих симпатолитическим, парасимпатолитическим, антигистаминным и седативным свойствами. Указанные препараты применяются в виде смесей, получивших название «литические» смеси. Основные компоненты: аминазин, дипразин, мепазин, этизин, лидол и др.

В хирургии метод оказался эффективным в профилактике операционного шока, послеоперационных осложнений. Нашел применение в психоневрологических клиниках и при лечении инфекционных болезней.