II.Топографическая анатомия

И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границы и слои области, стенки и содержимое подмышечной впадины, топография сосудисто-нервного пучка. Пути коллатерального кровообращения при тромбозе подмышечной артерии. Оперативные доступы к подмышечной артерии.

Границей области спереди является нижний край большой грудной мышцы, сзади — нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — линия, соединяющая края этих мышц на грудной клетке, латерально— линия, соединяющая края указанных мышц на внутренней поверхности плеча.

Слои:

1) Кожа тонкая, покрыта волосами и содержит множество потовых и сальных желез.

2) Подкожная клетчатка разделена фиброзными перемычками на отдельные ячейки.

3) Поверхностная фасция имеет жировые прослойки.

4) Собственная фасция области (f. axillaris) у краев подкрыльцовой впадины довольно плотна и в центральной части имеет большое количество отверстий — lamina cribrosa fasciae axillaris. Через данный истонченный участок фасции проходят многочисленные сосудистые и нервные ветви.

5) подмышечная впадина. При отведенной верхней конечности она по форме напоминает четырехгранную пирамиду с вершиной, расположенной у основания клювовидного отростка лопатки. Здесь впадина сообщается: с надключичной ямкой отверстием, ограниченным ключицей с m. subclavius, I ребром и клювовидным отростком лопатки. Через это отверстие в подмышечную впадину проникает сосудисто-нервный пучок руки, состоящий из a. axillaris (продолжение подключичной артерии), v. axillaris (выше ключицы получает название подключичной) и pl. brachialis (из спинномозговых корешков С5—С8 и D1).

Основание подмышечной впадины обращено кнаружи и вниз. Стенки ее составляют: переднюю — m. pectoralis major et minor, медиальную — боковая поверхность грудной клетки (до IV ребра), покрытая m. serratus anterior, латеральную — плечевая кость с m. coraco-brachialis и короткая головка двуглавой мышцы плеча, заднюю — mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Различают три отдела впадины:

1) trigonum clavipectorale — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы,

2) trigonum pectorale — соответствует положению малой грудной мышцы,

3) trigonum subpectorale — располагается между нижними краями малой грудной и большой грудной мышц. На задней стенке есть два отверстия:

• for. Trilaterum (mm. subscapularis, teres minor сверху, m. teres major снизу и длинной головкой m. triceps brachii снаружи)

• for. Quadrilaterum (лежит более кнаружи и ограничено сверху mm. subscapularis, teres minor, снизу — m. teres major, изнутри — длинной головкой m. triceps brachii, снаружи — хирургической шейкой плечевой кости)

Подмышечная впадина выполнена большим количеством жировой клетчатки, в которой расположены сосудисто-нервный пучок верхней конечности и регионарные лимфатические узлы.

Сообщается:

• поддельтовидную клетчатку,

• под клювовидный отросток лопатки и к головке плечевой кости;

• в клетчатку под широчайшую мышцу спины;

• в щель между подлопаточной и передней зубчатой мышцей;

• в клетчатку субпекторального пространства;

• в надключичную область (В. Ф. Войно-Ясенецкий)

Сосудисто-нервный пучок лежит у внутреннего края m. соracobrachialis; (клювовидно плечевая мышца) расположение его элементов на разных уровнях различно.

В trigonum clavipectorale наиболее кпереди, ниже и отчасти прикрывая подмышечную артерию лежит v. axillaris, кзади и выше нее — a. axillaris. Еще выше и кзади от артерии располагается единым комплексом pl. brachialis. В этом отделе подмышечная артерия отдает a. thoracica suprema, разветвляющуюся в первом межреберье, и a. thoracoacromialis. Последняя дает ветви к дельтовидной мышце, плечевому суставу, малой и большой грудной мышцам.

В trigonum pectorale подмышечная вена сохраняет свое передненижнее положение. Кзади и выше располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на наружный (fasciculus lateralis), задний (fasciculus posterior) и внутренний (fasciculus medialis) пучки, которые и прилежат к подмышечной артерии с соответствующих сторон. От подмышечной артерии здесь отходит a. thoracica lateralis, снабжающая кровью малую грудную и переднюю зубчатую мышцы, а также молочную железу.

В trigonum subpectorale подмышечная вена лежит ниже подкрыльцовой артерии. Из пучков плечевого сплетения возникают нервы для верхней конечности, которые и окружают артерию со всех сторон. Спереди подмышечную артерию прикрывает m. medianus (из медиального и латерального пучков). Кнаружи лежит m. musculocutaneus (из латерального пучка), который, прободая m. coracobrachialis, уходит в переднюю группу мышц плеча. Кнутри от артерии располагаются n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antibrachii medialis (из медиального пучка). Позади артерии находятся n. radialis и n. axillaris (из заднего пучка). В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую мощную ветвь — a. subscapularis, а также аа. circumflexa humeri anterior et posterior.

Дистальнее нижнего края широчайшей мышцы спины подкрыльцовая артерия уже получает название плечевой артерии (a. brachialis). Из a. subscapularis возникают a. thoracodorsalis, идущая к m. latissimus dorsi, и a. circumflexa scapulae, которая проникает в лопаточную область через for. trilaterum. A. circumflexa humeri anterior окружает спереди хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви плечевому суставу, двуглавой мышце плеча. A. circumflexa humeri posterior направляется назад, проходит вместе с подкрыльцовым нервом через for. quadrilaterum, кровоснабжая плечевой» сустав и дельтовидную мышцу. Все артериальные ветви сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. axillaris. Под ключицей, в пределах trigonum deltoideo-pectorale, в подмышечную вену вливается v. cephalica.

N. axillaris, проходя через четырехстороннее отверстие и обойдя сзади хирургическую шейку плечевой кости, отдает ветви к дельтовидной и малой круглой мышцам, плечевому суставу, а также к наружной поверхности плеча (n. cutaneus brachii lateralis).

Кроме нервов, входящих в состав главного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенки подмышечной впадины идут нервы надключичной части плечевого сплетения: n. thoracicus longus к передней зубчатой мышце, n. subclavius к одноименной мышце, n. thoracodorsalis к широчайшей мышце спины, n. subscapularis к подлопаточной мышце. Лимфатические сосуды подмышечной области имеют 15— 20 узлов. Часть из них располагается поверхностно, в слое подкожной Жировой клетчатки, остальные — в глубине подкрыльцовой ямки по ходу кровеносных сосудов.

Обнажение подмышечной артерии

• При аневризмах a. axillaris и комбинированных ранениях сосудов и нервов пользуются разрезом по ходу sulcus deltoideo-pectoralis,

• в других случаях разрез проводится в подмышечной впадине.

Разрез длиной 6—8 см проводят по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или на границе наружной и средней трети подмышечной ямки. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой. По желобоватому зонду вдоль линии разреза рассекают фасциальное влагалище клювоплечевой мышцы. Клювоплеченую мышцу оттягивают кнаружи и рассекают заднюю стенку ее влагалища, являющуюся передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Края раны разводят крючками. Жировую клетчатку тупым путем сдвигают с сосудисто-нервного пучка. В ране видны подмышечная артерия, латеральная и медиальная ножки срединного нерва, подмышечная вена. Ножку срединного нерва отводят кнаружи, подмышечную вену кнутри. Артерию осторожно выделяют из жировой клетчатки.

Коллатеральное кровообращение: по анастомозам между ветвями подмышечной артерии (a. transversa coli, a. suprascapularis) и подключичной артерии (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).

15.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ПЛЕЧА. Границы, слои, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки. Оперативные доступы к плечевой артерии и пути коллатерального кровообращения при ее перевязке.

Передняя область плеча

Границы:

• верхняя – линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины

• нижняя – проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча

• боковые – вертикальные линии, проведенные от надмыщелков

Слои:

1. Кожа

• Тонкая, особенно в медиальной части области, подвижная

• В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча [n. cutaneus brachii medialis]

2. ПЖК

• Рыхлая

3. Поверхностная фасция –

• хорошо выражена в нижней трети области, где образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований:

• вдоль sulcus bicipitalis medialis – медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви n. cutaneus antebrachii medialis

• вдоль sulcus bicipitalis lateralis – латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis

4. Собственная фасция плеча [fascia brachii]

• Окружает плечо целиком

• На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит n. cutaneus antebrachii medialis

От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Стенки переднего ложа [compartimentum brachii anterius]

• спереди — собственная фасция;

• сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками.

• Содержимое: клювовидно-плечевая мышца (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая мышца (две нижние трети плеча), длинная головка двуглавой мышцы плеча

Стенки заднего ложа [conipartirmentum brachii posterius]

• спереди – плечевая кость с перегородками;

• сзади — собственная фасция.

• Содержимое: m. triceps brachii

5. Глубокая фасция

• покрывает плечевую мышцу

Сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв. Влагалище для СНП образует медиальная межмышечная перегородка.

В пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами, срединный нерв и мышечно-кожный нерв.

Проекции:

A. brachialis и n. medianus - от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica.

N. ulnaris - в верхней трети плеча соответствует проекции основного СНП, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis - в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча)

Сообщения передней области плеча:

1. По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана с клетчаткой подмышечной ямки.

2. В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой области

3. По ходу лучевого нерва — с задним фасциальным ложем плеча

4. Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой

Задняя область плеча

Границы:

• верхняя – проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины

• нижняя – расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости

• боковые – вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков

Слои:

1. Кожа

• Толще, чем на передней области плеча, малоподвижна

2. ПЖК –

• Развита значительно

• Проходят кожные нервы, поэтому внутримышечные инъекции в трехглавую мышцу плеча болезненны

3. Собственная фасция

• покрывает m. triceps brachii (заднее ложе)

Лучевой нерв располагается в плечемышечном канале [canalis humeromuscularis] спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой мышцы

Глубокая артерия плеча [a. profunda brachii] — идет вместе с нервом

• Вскоре после начала отдает ramus deltoideus

• В средней трети плеча делится на a.collateralis radialis и a.collateralis media

• Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча

Локтевой нерв проходит в заднем ложе в нижней трети плеча с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область

Проекция n. radialis: спиральная линия, проведенная от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области

Сообщения:

1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча

2. Дистально — с клетчаткой локтевой ямки

3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки

Коллатеральное кровообращение осуществляется через анастамзы между a. profunda braclii и a. collateralis ulnaris superior c aa. recurrens radialis et ulnaris при перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profonda brachii в 3-5 случаев возможна гангрена конечности.

16.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, места прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат, завороты и слабые места капсулы сустава. Кровоснабжение и иннервация сустава. Пункция сустава.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и сустав­ной впадиной лопатки (cavitas glenoidalis scapulae).

По окружности впа­дины располагается хрящевая суставная губа (labrum glenoidale), которая увели­чивает объем впадины и смягчает толчки от движения головки плечевой кости. 

Сверху над суставом находится свод (акромиальным fornix), образованный клювовидным и отростками лопатки, между которыми натянута клювовидно-акромиальная связка (lig. coracoacromiale).

Суставная сумка плечевого су­става прикрепляется на лопатке к кост­ному краю суставной впадины и, охватив головку плечевой кости, оканчивается на анатомической шейке ее.

Суставную капсулу укрепляют несколько связок. Основной является клювовидно-плече­вая связка (lig. coracohumerale), идущая от основания клювовидного отростка ло­патки к большому бугорку плечевой кос­ти. Остальные суставно-плечевые связки (Hgg. glenohumeralia) представляют со­бой уплотненные отделы суставной кап­сулы, располагающиеся вверху (lig. gle-nohumerale superius), изнутри (lig. gleno-humerale medius) и внизу (lig. gleno-humeraleinferius) сустава. Эти связки прикрепляются, с одной стороны, к ана­томической шейке плечевой кости, с другой — к суставной губе.

Кроме связочного аппарата плечевой сустав укрепляют окружающие его мышцы: спереди и медиально — m. subs­capularis, т. coracobrachialis, короткая головка m. bicepsbrachii, m. pectoralismajor; сзади — надостная (m. supraspi­natus) и подостная мышцы (m. infraspi-natus), т. teresminor; снаружи — т. deltoideus, под которой располагается сухо­жилие длинной головки двуглавой мыш­цы плеча. 

Нижнемедиальный участок суставной капсулы не укреплен мышца­ми, поэтому вывихи в плечевом суставе чаще всего бывают в подмышечную ямку (аксиллярные вывихи).

Вблизи сустава имеются синовиаль­ные сумки (bursae synoviales):

• поддельтовидная сумка (bursa subdeltoidea)

• подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (bursa subtendinea m. subscapu­laris), сообщающаяся с полостью плече­вого сустава и которую называют еще подлопаточным заворотом (recessus subscapularis).

Кроме этого заворота сино­виальная оболочка образует еще два вы­пячивания, которые расширяют полость сустава:

• подмышечный заворот (recessus axillaris), располагающийся в нижнем отделе сустава,

• межбугорковый (vagi­na synovialis intertubercularis), который является синовиальным влагалищем су­хожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

В местах синовиальных заворотов суставная капсула слабее и при гнойном воспалении плечевого су­става гной может прорываться в сосед­ние области.

Кровоснабжение плечевого су­става — за счет a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (из a. axillaris). Ве­нозный отток — в одноименные вены, впадающие в v. axillaris.

Иннервация— за счет п. axilla­ris и п. suprascapularis.

Пункция плечевого сустава:

Пункцию плечевого сустава производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади.

Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

При пункции плечевого сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см.

17.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ЛОКТЕВЫХ ОБЛАСТЕЙ. Границы, слои. Стенки и содержимое локтевой ямки. Сосудисто-нервные пучки. Двигательные и чувствительные нарушения пальцев и кисти при повреждениях локтевого, лучевого и срединного нервов в локтевой области.

Границы: Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней области плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.
Слои:	Особенность	Сосуды и нервы
кожа	тонкая, просвечивают подкожные вены
жировая клетчатка	- v. Cephalica (sulc.bicipitalis lat) - v. Basilica (sulc.bicipitalis med) - промежуточная вена локтя - промежуточная вена предплечия (анастомозирует с глубокими венами в локтевой ямке) Нервы: лат и мед кожные нервы предплечия ЛУ: поверхностные локтевые (по ходу v. Basilica)
Собственная фасция плеча	над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверхностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мышцы плеча Пирогова). У медиального края локтевой области фасция срастается с локтевой костью. От собственной фасции локтевой области по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышечные перегородки: Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Мышцы	В медиальном ложе: располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгибатель запястья, т. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее — длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепляющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. В среднем ложе: m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает самый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой. В латеральном ложе плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator.

Сосуды и нервы:

1) плечевая арт и вены (в локтевой ямке на пов-ти плечевой мышцы). Делится на:

- а. лучевую (между круглым пронатором и плечелучевой мышцей)

- а. локтевую (под круглым пронатором, вниз между глубоким и поверхностным сгибателем пальцев)

2) Срединный нерв (сопровождает а. локтевую)

3) лучевой нерв (прободает капсулу плечелучевого сустава, дает поверх и глуб ветви – поверхностная в плечелучевой борозде, глубокая – уходит в заднюю группу)

4) a. collateralis radialis (идет к лучевом нерву, анастомоз возвратной лучевой арт в область сустава)

При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глубокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц-разгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное повреждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.

Задняя локтевая область

Границы: Круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже межнадмыщелковой линии, по бокам — вертикальные линии, проведенные через надмыщелки.

Слои:

1. Кожа задней локтевой области толстая, подвижная.

2. В подкожной жировой клетчатке задней локтевой области, над верхушкой локтевого отростка, находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani.

3. Синовиальная сумка может воспаляться (бурсит) при длительном давлении на нее (у граверов, часовщиков и т. д.) и при травме.

4. Собственная фасция задней локтевой области плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости.

5. Под фасцией задней локтевой области в верхней половине области медиально располагается медиальная головка трехглавой мышцы плеча, переходящей в мощное сухожилие. С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы.

6. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку.

7. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii.

8. От латерального надмыщелка начинаются мышцы-разгибатели кисти и пальцев.

Топография сосудисто-нервных образований задней локтевой области

N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки трехглавой мышцы. На уровне надмыщелков он располагается под фасцией в sulcus cubitalis posterior medialis, в костно-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Здесь он вплотную прилегает к капсуле локтевого сустава.

У нижней границы области n. ulnaris уходит под m. flexor carpi ulnaris и n. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.

Находясь поверхностно и рядом с костными образованиями, локтевой нерв часто травмируется, что может проявиться хорошо всем известной кратковременной жгучей болью, а в более тяжелых случаях — выпадением его функции.

18.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, места прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. Пункция сустава.

Границы: горизонтальные плоскости, проведенные на 2 см выше и ниже надмыщелков плеча.

Локтевой сустав = плечелоктевой + плечелучевой + проксимальный лучевой

1. Плечелоктевой

• Блоковидная вырезка+ блок плечевой кости

• Фиксируется локтевой коллатеральной связкой (медиальной)

2) Плечелучевой

• Шаровидный (головка мыщелка плечевой кости+суст ямка головки лучевой кости)

• Фиксирован лучевой коллатеральной связкой (наружная сторона)

3) Проксимальный лучелоктевой сустав

• Цилиндрический (суставная окружность луч кости + лучевая вырезка локтевой)

• Фиксируется Кольцевой связкой+межкостной перепонкой

Все 3 сустава соединяет одна суставная капсула!

Крепится: над краем венечной и лучевой ямок – локт.кость: по краю блоковидной и локтевой ямки – лучевая: шейка лучевой кости.

У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый мешкообразным заворотом, recessus sacciformis. Фиброзная капсула здесь истончена, поэтому этот участок называют «слабым местом» капсулы локтевого сустава. При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья.

Новорожденные: суставные повержности имеют хрящевое строение, плохо развит связочный аппарат (= частые вывихи, подвывихи в детском возрасте)

Кровоснабжение - rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам.

Иннервация – ветви nn. radialis, medianus и n. ulnaris.

Отток лимфы - по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Пункция локтевого сустава:

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости.

19.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. Границы, слои, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, межмышечные борозды и клетчаточные пространства. Дренирование клетчаточного пространства Пароны-Пирогова.

Передняя область предплечья

Границы:

• верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба

• нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости

Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области

Слои:

1. Кожа

• Тонкая

2. ПЖК

• Рыхлая, слоистая

• У внутреннего края m. brachioradialis располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis

3. Поверхностная фасция

• Развита слабо

4. Собственная фасция предплечья [fascia antebrachii]

• В проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается

• С локтевой стороны срастается с локтевой костью

• От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального

Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: латеральное, переднее и заднее:

• Латеральное фасциальное ложе [соppartimenti antebrachii lateralis]:

• спереди и латерально — собственной фасцией

• медиально — передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью

• сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой

Содержимое: m. brachioradialis. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва

• Переднее фасциальное ложе предплечья [соppartimenti antebrachii anterius] ограничено:

• спереди — собственной фасцией

• сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой

• латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой

• медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости

Содержимое: мышцы в 4 слоя

1. В первом слое лежат 4 мышцы: m. flexor carpi ulnaris, m. Palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres

2. Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis

3. глубокий листок фасции отделяет два первых слоя от третьего

4. В третьем слое лежат m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus

5. В четвертом слое располагается m. pronator quadratus

Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Раrоnа] — Пирогова

Стенки:

• спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus

• сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией

• латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка

• медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью

• вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. Flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus

Связь клетчаточного пространства предплечья (Пароны - Пирогова) с соседними областями:

1.Снизу переходит в канал запястья [canalis carpi]

2. Через отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны — Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия, сообщается с задним фасциальным ложем предплечья

Коллатеральный кровоток на предплечье

Лучевая, локтевая и передняя межкостная артерии идут параллельно и имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой:

Проекции:

• N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. Flexor carpi radialis и m. palmaris longus

• N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости

• Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья

• Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде

• A.ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идет по этой линии

Задняя область предплечья

Границы:

• верхняя — линия, отстоящая на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча

• нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости

Задняя область отделена от передней вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья

Слои:

1. Кожа

• Толстая

2. ПЖК

• развита относительно слабо, содержит сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica. Проходят Nn. cutanei antebrachii posterior (ветвь n. radialis) lateralis et medialis

3. Поверхностная фасция

• Развита слабо

4. Собственная фасция

• В верхней половине имеет вид апоневроза

• С локтевой стороны плотно сращена с задним краем локтевой кости.

• С лучевой стороны от фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. Brachioradialis

Заднее фасциальное ложе предплечья [compartimentum antebrachii posterius]

Стенки:

• передняя — кости предплечья и межкостная перепонка

• задняя — собственная фасция

• латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка

• медиальная — сращение собственной фасции с задним краем

• локтевой кости

5. Мышцы-разгибатели запястья и пальцев (два слоя)

• Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя.

• Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок:

• глубокая ветвь лучевого нерва [r. profundus n. radialis] приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость

• задние межкостная артерия и вены [a. et vv. interossea posterior] – из верхнего отверстия межкостной перепонки

• n. interosseus posterior - продолжение глубокой ветви лучевого нерва, располагается латеральнее артерии

• В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку (анастомозирует с a. interossea posterior)

Проекции:

Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья. Далее по этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок

20.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ. Слои и их характеристика, мышечно-фасциальные ложа и клетчаточные пространства, сосуды и нервы. Особенности локализации и распространения гнойных затеков при флегмонах кисти и разрезы при них. Понятие о «кисти обезьяны, руке акушера, когтистой лапе и руке нищего». Понятие о шве сухожилий.

Границы области:

1. вверху – поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости;

2. внизу – ладонно-пальцевая складка.

Различают ладонь кисти и тыл кисти.

На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).

1. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез.

2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами.

3. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.

4. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.

От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев.

Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – латеральной перегородкой, латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости.

В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. abductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиальнее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глубокой ветвью n. ulnaris).

Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное пространство, отграниченное спереди горизонтальной частью латеральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом пространстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные затеки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди – собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлениях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digiti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами.

Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией.

В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных пространства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится между ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы.

В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, которая формируется за счет соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3–4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем делятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев.

Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца.

Подапоневротическое пространство сообщается: с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчаткой, через канал запястья с пространством Пирогова.

В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная дуга, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.

Гнойные процессы из подсухожильного пространства могут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клетчаточное пространство тыла кисти.

Тыл кисти.

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке расположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека.

3. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris.

4. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы. Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо-невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям.

Значимость гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев объясняется:

1. функциональным значением кисти как орудия труда; своеобразным и тяжелым течением, обусловленные анатомическим строением;

2. значительной частотой возникновения (более 50% пациентов хирургических кабинетов поликлиник).

Гнойный процесс чаще всего развивается в срединном или латеральном межфасциальных пространствах, возможно его распространение на тыл кисти по каналам червеобразных мышц или по раневым промежуткам, а также через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова.

Срединные флегмоны ладони. Продольный разрез 3-4 см соответственно третьему межпястному промежутку, несколько отступя от межпальцевой складки к середине запястья. Рассекают кожу, пжк, ладонный апоневроз, стараясь не повредить поверхностную артериальную дугу и пальцевую ветвь срединного нерва. При глубокой флегмоне проникают кровоостанавливающим зажимом между сухожилиями 3 и 2 пальцев в дистальном конце раны. Продвинув его внутрь и проксимально, раздвигают бранши и выпускают гной. При наличии затеков по каналам червеобразных мышц рассекают межпальцевые перепонки. При затеках на тыл кисти рассекают межкостные мышцы. При необходимости делают продольные разрезы на тыле кисти по ходу межкостных промежутков, стараясь не обнажать сухожилия. Иногда проводят разрезы от второго межпальцевого промежутка (здесь длиннее свободный участок между сухожилиями 2 и 3 пальцев, а червеобразная мышца начинается от последнего - легко проникнуть в глубокий отдел). При запущенных флегмонах дренируют из двух разрезов - по проекции 2 межпястного промежутка и по проекции IV межпястного промежутка - обязательна ревизия карпального канала.

Латеральные флегмоны. Дугообразный разрез длиной 3-4 см чуть латеральное и почти параллельно кожной складке на границе тенара, не заходя в «запретную зону» (на 2 см от дистальной кожной складки запястья и на 2 см кнаружи от срединной линии - ветви срединного нерва иннервирующие мышцы возвышения большого пальца). После рассечения отодвигают мышцы возвышения пальца латерально. Зажим продвигают медиально к сухожилиям 2 пальца. Опорожняют гнойную полость над приводящей мышцей 1 пальца.

Медиальные флегмоны. Разрез длиной 4-5 см ведут по лучевому краю возвышения мышц 5 пальца. Рассекают кожу, пжк и собственную фасцию. Стараются не повредить в проксимальном конце разреза локтевую артерию. Вскрывают медиальное КФП. Оберегают пальцевую ветвь локтевого нерва и сухожилия сгибателей 5 пальца с покрывающей их синовиальной сумкой.

"РУКА АКУШЕРА" - судорожное тоническое сокращение мышц кисти с непроизвольным сведением выпрямленных пальцев (напоминает положение пальцев акушера при введении их в половые пути). Наблюдается при спазмофилии, тетании.

"КОГТИСТАЯ ЛАПА" - симптом деформации кисти при поражении локтевого нерва с развитием слабости и атрофии межкостных и червеобразных мышц. Характеризуется переразгибанием основных и сгибанием средних и концевых фаланг пальцев (особенно 4-го и 5-го) с одновременным разведением пальцев.

21.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ. Слои и их характеристика, топография костно-фиброзных каналов и синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. Понятие о реплантации пальцев и кисти.

Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пястных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боковых поверхностей пальцев.

1. Кожа ладонной поверхности плотная, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строение из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соединяющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы.

3. Поверхностная фасция на пальцах рук не выражена.

Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладонной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных артерий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхности пальцев, где образуют венозные сети.

Кожная иннервация области hypothenar, V пальца и прилежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной поверхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – срединным нервом.

Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва.

Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованы за счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует костно-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагалищем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет 2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно-фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий непосредственно к сухожилию и сращенный с ним.

Брыжеечкой сухожилия (mesotenon) называется место перехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяющих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах прикрепления сухожилия к фалангам. В других местах они становятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосуды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношения при операциях, так как повреждение mesotenon приводит к некрозу сухожилий.

Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замкнутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикрепляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиального влагалища, при этом важно сберечь мезотенон.

22.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, слои и их характеристика, сосуды и нервы, клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков.

Границы:

1. верхняя – подвздошный гребень;

2. нижняя - ягодичная складка;

3. внутренняя – срединная линия крестца и копчика;

4. наружная – линия, проведенная от передней верхней подвздошной ости до верхушки большого вертела бедренной кости.

Послойная топография

1. Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительнотканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией.

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной области.

3. Собственная фасция плотная, продолжается вверху в собственную фасцию поясничной области, а внизу – в широкую фасцию бедра. Отроги собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на отдельные пучки, что способствует ограничению нагноительных процессов в ней (инфильтрат, абсцесс).

4. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя:

* поверхностно лежит большая ягодичная мышца;

* в среднем слое (сверху вниз) – средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые, и квадратная мышцы бедра;

* в глубоком слое – малая ягодичная и наружная запирательная мышцы. Между этими слоями имеются два слоя жировой клетчатки.

Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия. Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное – нижний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и задний кожный нерв бедра.

Верхняя ягодичная артерия очень короткая и фиксирована фасцией к кости, поэтому при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого слоя мышц кровотечение из этой артерии остановить очень трудно, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.

Внутренние половые артерия, вена и n. pudendus, выйдя из подгрушевидного отверстия, через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки.

Взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв. Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается: 1 через большое седалищное отверстие, под грушевидной мышцей, с клетчаткой таза; 2 Через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; 3 книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4 по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц.

Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

Возможно следующие пути распространения гнойно-воспалительного процесса из глубокого клетчаточного пространства ягодичной области:

1. В клетчаточное пространство малого таза по ходу сосудисто-нервных пучков, проходящих через над- и подгрушевидное (большое седалищное) отверстие.

2. В клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки по ходу полового сосудисто-нервного пучка, проходящего через малое седалищное отверстие.

3. В клетчаточное пространство задней области бедра по ходу седалищного нерва и в подкожную клетчатку задней области бедра по ходу заднего кожного нерва бедра.

4. В клетчаточные пространства наружной и передней областей бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы.

23.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ БЕДРА. Границы, слои, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, мышечная и сосудистая лакуны и их содержимое, бедренно-подколенный канал.

Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота посредством паховой складки.

Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной областью, от которой отделяется посредством ягодичной складки.

Нижней границей области бедра условно считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника.

Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: переднюю и заднюю.

Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц.

Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю — сгибатели и внутреннюю — приводящие мышцы.

Таким образом, каждая группа мышц — разгибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) — располагается в отдельном фасциальном вместилище.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА

Поверхностные слои

Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу — более плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внутренней.

Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.

Кожные нервы возникают из поясничного сплетения.

Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются.

Собственная фасция бедра, широкая фасция, образует влагалище и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делится на две пластинки: поверхностную и глубокую.

Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная — к паховой связке. Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри — на гребешковой мышце — сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.

Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного — латерального и разрыхленного — медиального.

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги. Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну (внутренний, меньший, отдел).

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди — паховая связка, сзади и снаружи — подвздошная кость.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди — паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади — гребешковая.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА

Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы.

Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая, все они начинаются от седалищного бугра.

С латеральных других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие.

Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами.

24.ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ. Проекция, синтопия, ветви, пути коллатерального кровообращения при обтурации артерии на различных уровнях. Пункция и катетеризация по Сельдингеру, понятие о селективной ангиографии.

Бедренная артерия — крупный кровеносный сосуд, кровоснабжающий область нижней конечности, в частности бедра. Является продолжением наружной подвздошной артерии. Бедренная артерия диаметром 8—12 мм вступает в бедренный треугольник кнутри от середины паховой связки и может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении.

Синтопия бедренной артерии зависит от уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а также от положения одноименной и глубокой бедренной вен. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.

Путь артерии

Появляется бедренная артерия в передней области бедра из сосудистого углубления и ложится сначала в подвздошно-гребешковую борозду, затем идёт в бедренную борозду, оттуда далее поступает в бедренно-подколенный канал (Гунтеров канал) через верхнее его отверстие, и выходит в задней области бедра, в подколенной ямке. В верхнем отделе артерия располагается поверхностно, то есть покрыта только листком бедренной фасции. Именно поэтому в этой области отчётливо прощупывается её пульсация. Затем бедренную артерию прикрывает портняжная мышца (лат. musculus sartorius).

Бедренная артерия проецируются по линии, соединяющей точку, на границе между средней и медиальной третью паховой складки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи.

Ветви бедренной артерии

• Поверхностная надчревная артерия (лат. arteria epigastrica superficialis) — артерия, поднимающаяся на переднюю стенку живота, разветвляется в подкожной клетчатке и идёт почти до пупка. Соединяется с верхней надчревной артерией.

• Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (лат. arteria circumflexa ilium superficialis) — артерия, отходящая общим стволом с предыдущей и направляющаяся к верхней передней подвздошной кости, где она разветвляется в коже, фасции и прилежащих мышцах. Соединяется с глубокой артерией, огибающей подвздошную кость.

• Наружные половые артерии (лат. arteriae pudendae externae) — две или три тонкие ветви, идущие вверх, к наружным половым органам. У мужчин они разветвляются в коже мошонки и называются передними мошоночными ветвями (лат. rami scrotales anteriores). У женщин они разветвляются в больших половых губах и носят название «передние губные ветви» (лат. rami labiales anteriores). Наружные половые артерии отдают 3-4 тонкие паховые ветви (лат. rami inguinales).

• Глубокая артерия бедра (лат. arteria profunda femoris) — крупная ветка бедренной артерии. Начинается на 3-4 сантиметра ниже паховой связки. Она представляет собой главный сосуд, питающий бедро, так как бедренная артерия после отхождения от глубокой бедренной артерии начинает снабжать кровью голень и стопу. Глубокая бедренная артерия лежит сначала латеральнее бедренной артерии, затем идёт позади неё между медиальной широкой мышцей бедра и приводящими мышцами. Её концевая ветвь располагается между большой и длинной приводящими мышцами.

Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии, осуществляется через анастомозы между нижней ягодичной артерией, и боковой огибающей артерией бедренной кости, внутренняя половая артерия, запирательная артерия, с внутренней огибающей артерией бедренной кости, а также за счет ветвей глубокой артерии бедра, и сосудистой сетью области коленного сустава.

Пункцию по Сельдингеру осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2—1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.

Показаниями к катетеризации бедренной артерии

1. невозможность катетеризации лучевой артерии (отсутствие адекватной пульсации вследствие малого размера артерии, глубокого расположения, неуспешная попытка катетеризации)

2. гипотензия, нестабильная гемодинамика.

Методика катетеризации по Сельдингеру

Чрескожную катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру выполняют при помощи специального набора инструментов, в который входит:

• пункционная игладилататор; интродьюсер; металлический проводник с мягким концом; катетер (размер 4−5 F).

С помощью иглы выполняется пункция бедренной артерии для проведения металлического проводника в виде струны. Затем игла удаляется, а сквозь проводник в просвете артерии вводится специальный катетер — это называется аортографией. В связи с болезненностью манипуляции пациент, находящийся в сознании, нуждается в инфильтрационной анестезии с помощью раствора лидокаина и новокаина.

Ангиография представляет собой рентгенологический метод обследования сосудистой сетки. При селективной ангиографии в определенную артерию или сосуд вводится контраст, после чего проводится ряд снимков. Это позволяет оценить состояние сосудов и вен, их проходимость, наличие или отсутствие опухолей, тромбов и т.д. Селективная ангиография рассчитана на обследование определенного участка тела, той или иной артерии. С помощью селективной ангиографии можно не только диагностировать заболевание, но и совместить диагностику и лечение.

25.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, линии прикрепления капсулы сустава, проекция суставной щели, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. Пункция сустава.

Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости.

Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины так, что хрящевая губа находится в полости сустава. На шейке бедренной кости спереди капсула прикрепляется по межвертельной линии, сзади – медиальнее межвертельного гребня. Таким образом, передняя поверхность шейки бедра почти полностью находится в суставной полости.

Различают вне- и внутрисуставные связки тазобедренного сустава. К внутрисуставным связкам относится связка головки бедренной кости. Она окружена синовиальной оболочкой и является амортизатором, предупреждающим переломы вертлужной впадины. В связке проходит артерия (ветвь запирательной артерии), кровоснабжающая головку бедренной кости.

Внесуставные связки тазобедренного сустава образуют фиброзное кольцо капсулы. Самая мощная связка – подвздошно-бедренная – располагается спереди сустава. Кнутри от нее находится лобково-бедренная связка. Она вплетается в круговую зону, которая составляет основу фиброзного кольца сумки тазобедренного сустава. Сзади находится седалищно-бедренная связка.

Слабые места капсулы тазобедренного сустава находятся между связками, здесь могут распространяться нагноительные процессы сустава (кокситы). Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда - в забрюшинное пространство.

Кровоснабжение и иннервация:

Сустав получает артериальную кровь из суставной сети rete articulare , образованной ветвями медиальной и латеральной артерии, огибающей бедренную кость arteria circumflexia femoris medialis et lateralis (из arteria profunda femoris ) и запирательной артерии arteria obuturatoria. От последней отходит сеть вертлужной впадины rete acetabularis, которая направляется к головке бедренной кости через связку головки;

Венозный отток происходит в глубокие вены таза и бедра – глубокую вену бедра vena profunda femoris, бедренную вену vena femoralis, внутреннюю подвздошную вену vena iliaca interna;

Лимфоотток осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к глубоким паховым лимфатическим узлам nodi limphatici inguinales profundi;

Иннервация капсулы – из nervi obturatorius, femoralis et ischiadicus (запирательный, бедренный и седалищный нервы).

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава. Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

26.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА. Границы, слои, стенки, дно и содержимое подколенной ямки, пути коллатерального кровообращения при нарушении кровотока в подколенной артерии. Доступы к подколенному сосудисто-нервному пучку.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка развита умеренно, имеет ячеистое строение. В ней проходят конечные ветви n. cutaneus femoris posterior.

3. Поверхностная фасция хорошо выражена, связана отрогами с кожей. В ее толще позади медиального мыщелка бедра проходят ствол v. saphena magna и n. saphenus.

4. Собственная фасция (fascia poplitea) является продолжением fascia lata. По средней линии ямки в расщеплении фасций лежит v. saphena parva, которая прободает фасцию и впадает в подколенную вену. Под собственной фасцией находятся мышцы, придающие ямке ромбовидную форму: вверху и латерально – m. biceps femoris; вверху и медиально – m. semitendinosus и под ней – m. semimembranosus; внизу с латеральной и медиальной сторон – головки m. gastrocnemius.

В расщеплении собственной фасции, покрывающей латеральную головку m. gastrocnemius, проходит n. cutaneus surae lateralis, а между головками m. gastrocnemius под собственной фасцией определяется n. cutaneus surae medialis.

Общий малоберцовый нерв проходит под краем сухожилия двуглавой мышцы, и примыкает к капсуле коленного сустава. Далее он огибает шейку малоберцовой кости и переходит в латеральное ложе голени, где входит в canalis musculoperoneus superior, разделяясь на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностное положение общего малоберцового нерва на уровне малоберцовой кости объясняет то, что он легко подвергается ушибам, может быть поврежден при переломах, сдавлен гипсовой повязкой.

В верхнем углу подколенной ямки по средней линии проходит большеберцовый нерв, окруженный собственным фасциальным футляром, который может служить путем для распространения гнойных затеков со стороны задней поверхности бедра вниз на голень.

V. et a. popliteae расположены глубже и медиальнее от большеберцового нерва в собственном фасциальном футляре на бедренной кости и плотно прилегают друг к другу (вена – поверхностнее и латеральнее, артерия – глубже и медиальнее). Такое положение сосудов является одним из факторов образования артериовенозных аневризм при огнестрельных ранениях.

Топографо-анатомические отношения элементов основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем углу отличаются от верхнего угла:

1. большеберцовый нерв, подколенная вена и артерия лежат в общем фасциальном футляре;

2. латерально и поверхностно находится большеберцовый нерв; медиальнее от него и глубже – подколенная вена; медиальнее и глубже вены – подколенная артерия (мнемоническое правило запоминания положения элементов пуцка снаружи внутрь и сзади наперед – «НеВА»);

3. сосудисто-нервный пучок лежит на подколенной мышце.

Сосудисто-нервный пучок у нижнего угла fossa poplitea входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глубоким клетчаточным пространством голени.

Возможные пути затеков гноя из подколенной ямки:

1. на заднюю область бедра (по клетчатке вдоль седалищного нерва);

2. в приводящий канал (вдоль влагалища бедренной артерии и вены);

3. по ходу задней большеберцовой артерии в глубокое фасциальное ложе голени;

4. по ходу передней большеберцовой артерии в переднее ложе голени.

Ветви подколенной артерии принимают участие в образовании артериальной сети коленного сустава. Верхние коленные артерии (латеральная и медиальная) отходят от подколенной артерии на уровне верхнего края мыщелков бедра. Нижние коленные артерии (латеральная и медиальная) находятся у нижнего края подколенной мышцы. Средняя коленная артерия отходит на уровне суставной щели коленного сустава. Кроме этих артерий, в формировании артериальной сети участвуют: a. genus descendens (ветвь бедренной артерии) и a. recurrens tibialis anterior (из a. tibialis anterior). Сеть коленного сустава играет роль в восстановлении окольного кровотока при перевязке подколенной артерии.

Подколенная ямка – центральная часть задней области колена. Имеет вид ромба, вытянутого вдоль оси нижней конечности.

Стенки:

Сверху латерально – двуглавая мышца

Сверху медиально – полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая мышца

Снизу – две головки икроножной мышцы

Дно в верхней части (выше мыщелков бедренной кости) – подколенная поверхность бедренной кости

Дно в нижней части (на уровне мыщелков бедра) – капсула коленного сустава, косая и дугообразная подколенные связки и задние поверхности крестообразных связок, не покрытые синовиальной оболочкой

Дно в нижней части (ниже мыщелков) – подколенная мышца, проксимальное межберцовое сочленение и верхнее – внутренний участок большеберцовой кости.

Содержимое подколенной ямки: жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Доступы к сосудисто-нервному пучку возможны либо сзади вдоль длинной диагонали ямки, либо через жоберову ямку. С целью шунтирования подколенной артерии при окклюзиях применяется комбинированный доступ (А. А. Травин).

27.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, линии прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат, завороты и мениски. Кровоснабжение и иннервация. Пункция и артротомия коленного сустава.

Сустав образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Суставные поверхности костей почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными поверхностями расположены на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые мениски, которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С. Оба мениска соединены между собой посредством lig. transversum genus.

В связочный аппарат сустава входят следующие связки: внутрисуставные и внесуставные.

Внутрисуставные связки:

• передняя и задняя крестообразные связки (lig. cruciatum anterius et posterius) – соединяют бедренную и большеберцовую кости.

Внесуставные связки:

• связка надколенника (lig. patellae);

• медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника;

• коллатеральная большеберцовая связка (lig. collaterale tibiale) укрепляет сустав с медиальной стороны (сращена с капсулой сустава и медиальным мениском, поэтому разрыв связки сопровождается повреждением суставной капсулы и разрывом мениска);

• коллатеральная малоберцовая связка (lig. collaterale fibulare) укрепляет капсулу сустава с латеральной стороны;

• косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et lig. popliteum arcuatum) укрепляют капсулу сзади.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав, образуются завороты, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления крови, гноя, серозной жидкости.

Различают 9 заворотов (5 спереди и 4 сзади):

• верхний (recessus genus superior) – между бедром и надколенником;

• передние верхние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками;

• передние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости;

• задние верхние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками;

• задние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости.

Кровоснабжение:

Коленный сустав кровоснабжается многочисленными артериями, которые, анастомозируя, формируют коленную суставную сеть (rete articulare genus):

• нисходящая коленная артерия (a. genus descendens) из бедренной артерии (выходит из приводящего канала);

• пять ветвей подколенной артерии (латеральная и медиальная верхние коленные, средняя коленная, латеральная и медиальная нижние коленные артерии);

• возвратные ветви передней большеберцовой артерии: передняя и задняя большеберцовые возвратные артерии (aa. reccurrentes tibiales anterior et posterior);

• артерия, огибающая малоберцовую кость (a. circumflexae fibulae) из задней большеберцовой артерии.

Иннервация:

Иннервация коленного сустава осуществляется ветвями общего малоберцового (n. peroneus communis), большеберцового (n. tibialis) и подкожного нервов (n. saphenus).

Синовиальные сумки в области коленного сустава

В передней области колена в подкожной клетчатке и вблизи мест прикрепления сухожилий имеется большое количество синовиальных сумок.

Выше надколенника, между четырехглавой мышцей и бедренной костью находится наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris). Она сообщается с верхним заворотом коленного сустава.

Впереди надколенника располагаются следующие преднадколенниковые сумки (ни одна из них не сообщается с полостью сустава):

• подкожная (bursa prepatellaris subcutanea) – между поверхностной и широкой фасцией;

• подфасциальная (bursa prepatellaris subfascialis) – между широкой фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы;

• подсухожильная (bursa prepatellaris subtendinea) – между сухожилием четырехглавой мышцы и надкостницей.

Книзу от надколенника на уровне бугристости расположены поднадколенниковые подкожная и глубокая сумки (bb. infrapatellares subcutanea et profunda), они не сообщаются с полостью сустава.

С полостью сустава сообщаются сумки, находящиеся сзади на мыщелках бедра: сумка подколенной мышцы (b. m. poplitei) (сообщается с задним верхним латеральным заворотом), медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii medialis) и сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi) открываются в задний верхний медиальный заворот.

Точки пункции

Пункцию производят на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 – 2см.

28.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ГОЛЕНИ. Границы, слои, мышечно-фасцмальные ложа, сосудисто-нервные пучки, их проекция, мышечно-малоберцовые и голеноподколенный каналы. Доступы к большеберцовым сосудам. Понятие об операциях при варикозной болезни и посттромбофлебитическом синдроме.

Границы области голеностопного сустава могут быть определены двумя плоскостями: верхняя, горизонтальная, проходит через основания обеих лодыжек, нижняя – косо, от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы.

Мягкие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех 4-х сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на 4 отдела: передний (между обеими лодыжками), медиальный (между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия), латеральный (между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием), задний (соответствует ахиллову сухожилию).

Передняя область голеностопного сустава

Послойная топография:

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. В клетчатке кпереди от медиальной лодыжки проходят большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) вместе с подкожным нервом (n. saphenus), а латеральнее ветви поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis).

3. Собственная фасция уплотняется и формирует 2 связки: верхний и нижний удерживатели сухожилий-разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius et retinaculum mm. extensorum inferius). От retinaculum mm. extensorum вглубь отходят перегородки, которые делят пространство под удерживателями на 3 костно-фиброзных канала. В них проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Медиальный канал содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, латеральный – сухожилия длинного разгибателя пальцев. В срединном канале проходят сухожилие длинного разгибателя большого пальца и a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus profundus (сосудисто-нервный пучок лежит кнаружи от сухожилия). Влагалища сухожилий между собой и с полостью голеностопного сустава не сообщаются.

4. Глубже сухожилий-разгибателей лежит капсула голеностопного сустава.

Область медиальной лодыжки

Послойная топография:

1. Кожа тонкая.

2. Подкожная жировая клетчатка представлена слабо.

3. Собственная фасция утолщается, формирует удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum mm. flexorum), натянутый между медиальной лодыжкой и пяточной костью.

Область xарактеризуется наличием костно-фиброзного лодыжкового канала (canalis malleolaris). Стенками канала являются: медиально – удерживатель сухожилий-сгибателей, латерально – медиальная лодыжка и пяточная кость.

Канал пропускает, идущие на подошву, сухожилия мышц глубокого слоя задней поверхности голени и сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени. Сразу за медиальной лодыжкой лежит сухожилие задней большеберцовой мышцы, затем сухожилие длинного сгибателя пальцев, за ним – задняя большеберцовая артерия с венами, кзади от нее – большеберцовый нерв и еще кзади и глубже – сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Сосудисто-нервный пучек проецируется на середине расстояния между медиальной ладыжкой и пяточной костью. Артерия и нерв делятся в канале на медиальные и латеральные подошвенные ветви (aa. et nn. plantares medialis et lateralis), которые вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и I пальца проникают на подошвенную поверхность стопы в пяточный канал (canalis calcaneus).

Задний отдел области

Послойная топография:

1. Кожа утолщена, образует поперечные складки.

2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть, образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий.

3. Собственная фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками, образуя футляр. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursa tendinis calcanei.

Латеральный отдел области

Послойная топография

1. Кожа подвижная.

2. В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки проходят малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) и икроножный нерв (n. suralis).

3. Собственная фасция утолщается и формирует 2 связки, идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости: верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculi mm. peroneorum superius et inferius).

Под верхним удерживателем проходят сухожилия малоберцовых мышц в одном общем синовиальном влагалище. Синовиальное влагалище не сообщается с полостью голеностопного сустава. Под нижним удерживателем сухожилия малоберцовых мышц заключены в отдельные синовиальные влагалища.

Хирургическое лечение варикозной болезни

Операции при варикозном расширении вен выполняются при варикозе с тенденцией к рецидивирующему тромбозу и тромбофлебиту. Цель операции - устранение венозного застоя и восстановление нарушенной трофики тканей.

Методы венэктомии:

• Маделунга - тотальное удаление расширенных венозных сосудов бедра и вен голени из разреза на протяжении всей конечности

• Нарата - отсечение вен частями из отдельных разрезов

• Караванова - удаление венозных сосудов из небольшого разреза благодаря накручиванию на зажим

• Бэбкока- подкожное вытягивание вен при помощи зонда.

Методы облитерации:

• Шеде- Кохера - чрескожное лигирование расширенных вен и венозных узлов

• Клаппа-Соколова - подкожное лигирование вен и узлов.

Методы устранения патологического сброса:

• Троянова-Тренделенбурга – перевязывание и резекция большой подкожной вены в районе ее впадения в вену бедренную

• Коккета-Линтона – надапоневротическое и подапоневротическое перевязывание прободающих вен

Методы перемещения:

• Аскара-Зеленина - Ратнера – перемещение венозных сосудов под собственную фасцию

• Чекка-Катценштейна - перемещение венозных сосудов в толщу мышц.

Методы клапанообразования и экстравазальная коррекция клапанов:

• Жиано - моделирование клапанов благодаря инвагинации собственной стенки сосуда

• Бранзеу-Руссо – клапанообразование благодаря инвагинации перевязанных ветвей в просвет вены

• Веденского - экстравазальная коррекция клапана с помощью спирали

29. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СТОПЫ. Слои, мышечно-фасциальные ложа тыла и подошвы стопы, сосудисто-нервные пучки и их проекция, клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков при флегмонах стопы. Понятия о «конской, варусной, эквино-варусной и пяточной стопах». Разрезы при флегмонах стопы.

Топография тыльной поверхности стопы (dorsum pedis)

1. Кожа тонкая и подвижная.

2. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находится тыльная венозная сеть стопы (rete venosum dorsalis pedis), которая служит истоком для большой и малой подкожных вен.

3. Поверхностная фасция тонкая, в ее расщеплении проходят кожные нервы – подкожный нерв, медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы (ветви поверхностного малоберцового нерва), латеральный тыльный кожный нерв (от икроножного нерва).

4. Собственная фасция является продолжением фасции голени. Между листками фасции проходят: сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и I пальца.

5. Под фасцией расположены: короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis) и короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis).

6. Тыльные межкостные мышцы, покрытые межкостной фасцией.

Сосудисто-нервный пучок стопы состоит из тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) – продолжение передней большеберцовой артерии – с двумя сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (n. peroneus profundus).

Ветви тыльной артерии стопы:

1. Не доходя до первого межплюсневого промежутка, артерия отдает дугообразную артерию (a. arcuata), от которой отходят тыльные плюсневые артерии (aa. metatarseae dorsales), а от них – тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales).

2. Первая тыльная плюсневая артерия (a. metatarsea dorsalis prima) (идет к первому межпальцевому промежутку).

3. Глубокая подошвенная ветвь (r. plantaris profundus) проникает через мышцы первого межплюсневого .

4. Медиальные предплюсневые артерии (aa. tarsales mediales) участвуют в образовании медиальной лодыжковой сети.

5. Латеральная предплюсневая артерия (aa. tarsales laterales).

Проекция

Проекция проводится от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

Топография подошвенной поверхности стопы (dorsum pedis)

1. Кожа плотная, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, наибольшей толщины достигает в точках опоры. Пронизана плотными соединительно-тканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы.

3. Собственная фасция подошвы в среднем отделе представлена подошвенным апоневрозом (aponeurosis plantaris), который простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Апоневроз состоит из продольно и поперечно идущих сухожильных волокон. На уровне головок плюсневых костей поперечные и продольные волокна апоневроза образуют комиссуральные отверстия. От краев подошвенного апоневроза отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к V плюсневой кости. Они разделяют все пространство под подошвенным апоневрозом на три отдела: медиальное – или ложе мышц I пальца, латеральное – или ложе мышц V пальца и срединное.

4. В медиальном ложе лежат следующие мышцы: мышца, отводящая I палец (m. abductor hallucis), короткий сгибатель I пальца (m. flexor hallucis brevis) и сухожилия длинного сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus).

Латеральная группа мышц представлена: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), мышца сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi), мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti minimi).

В срединном фасциальном ложе сразу под апоневрозом располагаются: короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) и сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) с начинающимися от них червеобразными мышцами (mm. lumbricales). Глубже располагагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей I палец (m. adductor hallucis), косо пересекает подошву сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

5. Подошвенные межкостные мышцы заключены межкостной фасцией в отдельной ложе.

Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуществляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами.

Между мышечными ложами выделяют 2 борозды: медильная (sulcus plantaris medialis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца) и латеральная (sulcus plantaris lateralis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца). В них проходят сосуды и нервы подошвы.

В лодыжковом канале задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв делятся на ветви: медиальные и латеральные подошвенные сосуды и нервы, которые проходят на подошву в пяточный канал (расположен между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец). Пройдя через пяточный канал, сосуды попадают в медиальную и латеральную подошвенные борозды.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) направляются в медиальную подошвенную борозду.

Латеральные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) сначала располагаются в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральную подошвенную борозду. На уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит снова в срединное ложе, где анастомозируя с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris). От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarseae plantares), которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares communes), последние делятся на собственные подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares propriae) (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от латеральной подошвенной артерии).

Проекции

Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Клетчаточные пространства

В среднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства.

Подапоневротическая клетчаточная щель – между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Проксимально замкнута, дистально переходит в ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия.

Поверхностная клетчаточная щель – между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Связана проксимально с подошвенным и пяточным каналами, дистально – с межпальцевой клетчаткой.

Глубокая клетчаточная щель – между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и мышцей, приводящей I палец. Связана с клетчаткой подошвенного канала и межпальцевых промежутков.

Медиальное и латеральное фасциальные ложа не содержат большого скопления клетчатки и не имеют выраженных клетчаточных щелей.

Пути распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа

1. На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы и по ходу червеобразных мышц.

2. В ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.

3. В заднее фасциальное ложе голени. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.

4. В медиальное ложе подошвы по ходу сухожилия мышцы, приводящей I палец.

5. В латеральное ложе подошвы по ходу сухожилия 5 пальца от длинного сгибателя пальцев.

30.ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ. Перевязка сосуда в ране и на протяжении. Сосудистый шов. Анатомо-физиологическое обоснование, требования, виды и способы, их сущность, техника шва по Каррелю, микрохирургическая техника. Аппараты для сшивания кровеносных сосудов.

Перевязка (лигирование) обоих концов поврежденного сосуда в ране является верным и надежным способом остановки кровотечения. После освобождения раны от сгустков крови и осушения ее салфетками находят поврежденный сосуд. Центральный и периферический его концы захватывают кровоостанавливающими зажимами; оба конца сосуда прочно перевязывают шелковыми (для крупных сосудов) или кетгутовыми (для мелких сосудов) лигатурами, после чего снимают кровоостанавливающие зажимы. При перевязке крупных сосудов рекомендуется иссечение (резекция) измененного участка сосуда. В этом случае лигатуры накладывают на заведомо жизнеспособные участки сосуда, что предупреждает возможность их преждевременного отторжения. Кроме перевязки артерии в месте ее повреждения, в ряде случаев приходится перевязывать сосудистый ствол выше раны, т. е. на протяжении артерии. Этот способ применяется при невозможности остановки кровотечения в самой ране (инфицированная, размозженная рана). Иногда перевязку артерии на протяжении применяют как предварительный этап при крупных операциях во избежание сильного кровотечения во время основного хирургического вмешательства. Перевязка артерии на протяжении в принципе крайне нежелательна, так как после нее может наступить омертвение конечности ниже места перевязки или значительное нарушение ее функции (так называемая болезнь перевязанного сосуда).

Перевязку сосуда на протяжении выполняют:

1) когда невозможно выполнить гемостаз в ране или для этого существуют противопоказания:

- при сильном размозжении тканей;

- при большой глубине раны и множестве небольших поврежденных сосудов;

- при повреждении артерии разветвляющейся в трудно доступных местах (например, aa.transversa colli и transversa scapulae при ранениях лопатки);

- когда в результате нагноительного процесса произошло разрыхление стенки сосуда и наложенная в ране лигатура может соскользнуть;

- при сильно размозженной и инфицированной ране, когда выделение концов артерии противопоказано.

2) как один из способов лечения травматических, ложных аневризм, развивающихся из околососудистых пульсирующих гематом после ранения сосуда.

3) как предварительная мера, применяемая перед некоторыми операциями: ампутация конечности (при ампутации по поводу анаэробной газовой инфекции, когда наложение жгута противопоказано), резекция нижней челюсти (перевязка наружной сонной артерии), резекция языка при раке (перевязка язычной артерии).

Разрезы производят непосредственно по линиям проекции, либо на некотором расстоянии от них через влагалища соседних мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции следует рассечение собственной фасции данной области. Затем необходимо желобоватым зондом тупо отодвинуть, работая вдоль хода волокон, тот край мышцы, за которым лежит отыскиваемая артерия. Оттянув мышцу тупым крючком Фарабефа, хирург рассекает заднюю стенку мышечного влагалища, за которой находится сосудисто-нервный пучок в своем особом влагалище. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в правой руке желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом около-сосудистую фасцию (но не артерию!) с одной стороны и, осторожно поглаживая концом зонда вдоль сосуда, изолирует его.

Таким же приемом производится обнажение артерии и с другой стороны, на протяжении 1—1,5 см. Изолировать сосуд на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить кровоснабжения стенки сосуда. Шелковую лигатуру подводят под артерию на лигатурной (аневризматической) игле Дешана или Купера. При перевязке крупных артерий иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена, иначе она может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом.

При перевязке крупных артериальных стволов на центральный конец накладывают две лигатуры, причем нижняя затягивается сильно, а верхняя (на 0,5 см выше нижней) не очень туго.

Каждый ствол должен быть перевязан отдельно от соседнего, причем следует стремиться к тому, чтобы он был изолирован от окружающей клетчатки.

1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва.

Сосудистый шов применяется для восстановления магистрального кровотока при лечении:

а) травматических и операционных повреждений сосудов

б) ограниченных по протяженности аневризм, сегментарных окклюзий, тромбозов и эмболий сосудов.

Материалы: нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (из пролена – золотой стандарт, мерсилена, этилона) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело).

Инструменты: чаще всего используются специальные инструменты: сосудистые зажимы (бокового отжатия Сатинского, прямые и изогнутые бульдожки), ножницы-диссектор, анатомические пинцеты.

Виды сосудистого шва:

А. ручной шов

а) циркулярный (круговой): 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой

б) боковой: 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой; 1. поперечный 2. продольный

В. механический шов – накладывается сосудосшивающими аппаратами

Основные положения техники наложения сосудистого шва:

1. Достаточная мобилизация сшиваемого сосуда (до 1-2 см)

2. Тщательное обескровливание операционного поля (пережатие просвета сосуда резиновыми перчаточными полосками – турникетами, пальцем или тупфером в ране, зажимами Гепфнера и т.д.)

3. Шов накладывается через все слои стенки сосудов

4. Сшиваемые концы должны соприкасаться интимой

5. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда; интервал между стежками 1-2 мм.

6. Швы должны быть достаточно затянуты, сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей.

7. Кровоток восстанавливается снятием вначале дистального, а затем проксимального зажимов.

8. Операция на сосудах проводится в условиях гипокоагуляции (введение гепарина в вену – 5000 ЕД и местно – 2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологичекого раствора)

Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля (в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра):

1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.

2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120°), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.

3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.

Микрохирургическая техника в пластической и реконструктивной хирургии обеспечивает выполнение операций, предусматривает использование средств оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала

Сшивающие аппараты — устройства для механического соединения органов и тканей при хирургических операциях. С. а. бывают односкобочными и многоскобочными; для наложения линейных, круговых, овальных и других швов с продольным, поперечным и наклонным расположением стежков относительно линии шва; для наложения одноэтажных и двухэтажных погружных швов; одномоментного, секционного или последовательного сшивания; с ножом для рассечения тканей, с фиксирующим приспособлением для соединения аппарата с тканью или стенками органа на время наложения шва и другими вспомогательными приспособлениями; с рычажным, винтовым, клиновым и другими приводами шьющего механизма.

31.ШОВ НЕРВА. Виды, способы и техника операции. Анатомо-физиологическое обоснование: строение нерва, регенерация и стадии восстановления.

Шов нерва (устранение диастаза между его концами)

• Первичные/ ранние (1-е сутки) - шов нерва производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны (ушита наглухо рана)

• Отсроченные (3-6 недель) - шов нерва производится в первые недели после повреждения

• Поздние - шов на нерв накладывают позже 3-х месяцев после повреждения

В зависимости от способа наложения различают эпиневральный и периневральный швы нерва.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализированных нейрохирургических учреждениях. Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

1. выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;

2. выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;

3. меньшая опасность инфекционных осложнений после операции;

4. легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения.

Требования к шву нерва (отсроченному):

1. окольный оперативный доступ;

2. выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устранения его натяжения;

3. «освежение» концов нерва до признаков жизнеспособности - зернистый вид, кровоточивость;

4. наложение эпиневральных или гтериневральных швов;

5. отсутствие перекрута нерва по оси;

6. диастаз между концами нерва 1мм;

7. укрытие шва нерва фасцией.

Техника сшивания:

Шов нерва – этапы:

1. Выделение

2. Мобилизация

3. Резекция

4. Наложение эпиневральных швов

Требования:

1. Без скручивания и смещения внутристволовых структур по оси

2. Диастаз 1 мм

Стадии срастания нервов:

1. Восстановление анатомической непрерывности нерва

2. Восстановление шванновских оболочек

3. Невротизация – регенерация аксонов

4. Функциональное восстановление нерва

В зависимости от того, как протекает регенерация нерва, выделяют ее виды:

1. истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;

2. гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шванновские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);

3. гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).

Показания: полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие необратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола.

Техника. Выделяют поврежденный нерв, захватывают пинцетами концы нерва, иссекают их в пределах здоровой ткани (неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат). Центральный и периферический отрезки нерва сопоставляются, по бокам накладываются 2 направляющих шва, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, оставляют расстояние 1 мм (чтобы не сдавить). Добавляют 2-3 промежуточных шва, в зависимости от толщины нерва. С целью профилактики возможных ущемлений нерва рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накладывают на 3-4 недели гипсовую лонгету.

32.ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ. Остеотомия, резекция кости, экстра- и интрамедуллярный остеосинтез, шов кости, склеивание, ультразвуковая сварка, компрессионно-дистракционный остеосинтез, костная пластика. Их сущность. Достижения отечественной хирургии в разработке способов остеосинтеза.

Показания:

1. открытые переломы;

2. отрывные переломы апофизов костей;

3. переломы с повреждением крупных сосудов и нервов;

4. внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка;

5. переломы с интерпозицией мягких тканей;

6. переломы шейки бедра у пожилых людей;

7. длительно не срастающиеся переломы и ложные суставы.

Этапы:

1. оперативный доступ к месту перелома;

2. репозиция отломков;

3. остеосинтез;

4. иммобилизация конечности;

5. реабилитация больного.

Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажением места перелома – является наиболее распространенной операцией.

Выделяют следующие виды остеосинтеза:

1. Экстрамедуллярный – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);

2. Интрамедуллярный - отломки фиксируют введением в костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:

* антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);

* ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении).

Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущества – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома.

Дистракционно-компрессионный (аппаратный) остеосинтез – репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова- Оганесяна, Калнберза и др.). Принцип метода заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах (дугах) аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия отломков ускоряет регенерацию кости, способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистракция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимости удлинить конечность.

Аппаратный остеосинтез дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т. е. тех осложнений, которые наблюдаются при наложении гипсовых повязок. Недостаток метода – спицевые остеомиелиты.

Костная пластика (трансплантация костной ткани) применяется для ликвидации врожденных или приобретенных дефектов костей. Она дает хорошие результаты при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов. Костный трансплантат играет роль биологического стимулятора и «строительного» материала.

Виды костной пластики:

1. аутопластика (использование тканей больного);

2. аллопластика (использование трупных костей с предварительной консервацией);

3. ксенопластика (применение костей животных);

4. протезирование (применение полимерных материалов).

Резекция кости – удаление ее части при патологическом процессе (опухоли, остеомиелите, деформации).

Различают следующие виды резекции кости:

1. По объему резекции:

* частичная (краевая), когда длина кости не изменяется;

* полная (сегментарная), когда происходит уменьшение длины кости;

* расширенная (вместе с костью удаляют окружающие мягкие ткани).

2. По технике:

* чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе с надкостницей);

* поднадкостничная (при резекции надкостница сохраняется).

В зависимости от показаний и задач операции резекция кости может быть окончательной (при удалении патологического очага) и временной (при выполнении оперативного доступа).

Остеотомия (рассечение кости) - ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций костей и удлинения конечностей. Иногда выполняется с целью укорочения конечности или для получения трансплантата.

Выделяют следующие основные виды остеотомий:

1. По показаниям:

* корригирующие – исправляют врожденные (приобретенные) деформации конечностей;

* удлиняющие – направлены на увеличение длины конечности.

2. По технике выполнения:

* закрытые – производят через небольшой разрез мягких тканей, достаточный для введения остеотома;

* открытые – производят после широкого обнажения кости.

3. По месту выполнения:

* диафизарные

* метафизарные

* эпифизарные

* подвертельные

* надмыщелковые.

4. По форме рассечения кости:

* косые

* поперечные

* лестничные

* сфероидные

* углообразные.

При выполнении остеотомии нужно учитывать два условия: площадь соприкосновения фрагментов костей должна быть максимальной, что важно для регенерации кости; должна быть хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом положении. В настоящее время при корригирующих и удлиняющих остеотомиях фиксацию костных фрагментов производят с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов.

33.ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАНАРИЦИИ: подкожном, ногтевом, тендовагините. Показания, топографо-анатомическое обоснование, виды и техника операций.

Панариций — определение, объединяющее разновидности острых гнойных процессов воспалений пальца руки. Болезнь развивается чаще всего на поверхности ладони пальца кисти, провоцируется незначительными повреждениями, заусеницами и другими нарушениями кожного покрова.

Главные возбудители инфекции — стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей и другие инфекционные агенты. Для активации вредоносных бактерий достаточно наличие мелких ран, ссадин, потёртостей, мозолей, а также подкожное попадание инородных тел: осколков стёкол, заноз, металлических, деревянных стружек и других. Также воспалительному процессу способствует переохлаждение кожи рук, воздействие бытовыми химическими средствами.

Подкожный панариций пальцев представляет собой скопление гноя в подкожной клетчатке на фалангах.

Операция при панариции подкожного вида –при данной патологии сделать вскрытие панариция мало, так как это может привести к активации гнойного воспаления дальше в кожные слои, спровоцировать переход в костную или сухожильную форму. По этой причине, при подкожном поражении выполняют купирование всего некротизированного участка. Далее, накладывают дренаж, делая первичные швы. Если нет уверенности в полном удалении воспалённого очага — рану рекомендуется не закрывать, вставив турунды с водорастворимой мазью. После того как раневая поверхность очистится от воспаления, наносят повторно швы или смыкают края раны полосками пластырем.

По месту локализации на руке или пальце заболевания также можно разделить на несколько групп:

• Подногтевой панариций характеризуется скоплением гноя непосредственно под ногтевой пластиной;

• Околоногтевой панариций располагается непосредственно на преногтевых валиках, очень близко к ногтю;

• Паронихия – воспаление и образование гноя на преногтевом валике. От околоногтевого панариция отличается тем, что развивается именно на валиках, а не просто в непосредственной близости от ногтя;

Хирургическое вмешательство необходимо тогда, когда воспаление развилось настолько, что консервативно (терапевтически) вылечить его, скорее всего, не удастся. В этом случае возникает опасность возникновения сепсиса, заражения крови, а кроме того, образования гнойных свищей, которые очень сложно и долго заживают.

При хирургическом вмешательстве, в области воспаления хирургом делается небольшой разрез. Через него и выходит гной. Такой разрез, чаще всего, бывает небольшим и неглубоким и не требует наложения швов. Операция делается под местной анестезией. При глубоких поражениях может быть также установлен дренаж для оттока гноя и потребоваться повторный поход к врачу для его удаления.

Тендовагинит — острое гнойное воспаление синовиального влагалища сухожилия. Это заболевание опасно тем, что из-за сдавления питающих сосудов может произойти некроз сухожилие. Оперативное лечение заключается во вскрытии синовиального влагалища и эвакуации гнойного содержимого.

При тендовагинитах II, III и IV пальцев небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг.

Затем вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции. Дополнительно к этим разрезом выполняют разрезы в месте проекции слепых проксимальных концов синовиальных влагалищ на ладони. Через боковые разрезы на фалангах пальцев проводят дренажи кпереди от сухожилия. Попытка провести дренаж позади сухожилия приведёт к повреждению брыжеечки сухожилия и его некрозу.

Тендовагиниты I и V пальцев называют также тендобурситами, лучевым и локтевым. Их лечение отличается от предыдущих проведением дополнительных разрезов на ладони по проекции соответствующих сухожилий. Почти всегда дополнительно проводятся разрезы по соответствующей стороне нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пароны — Пирогова, где находятся проксимальные слепые мешки лучевой и локтевой синовиальных сумок.

34.АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ. Определение, показания, классификация, виды и способы, этапы и общая техника, ампутационная культя.

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели.

Абсолютные показания:

1. ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов;

2. отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации;

3. повреждения тканей конечности с сочетанием трех компонентов: раздробление кости; полный разрыв всех сосудисто- нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные показания:

1. анаэробная инфекция (газовая гангрена);

2. острое гнойное воспаление (гонит) с угрозой сепсиса;

3. злокачественные опухоли тканей конечностей;

4. уродства и приобретенные деформации конечностей, не поддающиеся коррекции.

В зависимости от сроков выполнения:

1. Первичная – выполняется при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7–8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная (реампутация) – выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других осложнениях, возникших после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей:

1. Циркулярная (круговая):

* Гильотинная - все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне.

* Одномоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

* Двухмоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

* Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц.

2. Овальная (эллипсовидная): рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.

-однолоскутная: лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности;

-двухлоскутная: длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости:

* фасциопластические - лоскут включает кожу, подкожную клетчатку и фасцию;

* миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;

* тендопластические – опил кости укрывается сухожилием;

* костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой.

Этапы:

1. определение уровня ампутации;

2. рассечение мягких тканей;

3. обработка надкостницы и перепил кости;

4. обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Раздел: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ

35.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, слои, клетчаточные пространства, сосуды и нервы, топографо-анатомическое обоснование скальпированных ран на голове.

Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией.

Послойная топография

1. Кожа плотная. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо

2. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области.

Скальпи́рованная ра́на характеризуется полной или частичной отслойкой кожи головы и сухожильного шлема от наружной поверхности черепа, без существенного их повреждения.

3. Подапоневротическая клетчатка рыхлая.

4. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.

5. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости.

6. Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество диплоэ

7. Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга.

Кровоснабжение и иннервация:

Надглазничные артерии, вены и нервы, затылочная артерия, большой и малый затылочный нерв. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области— в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы; из теменной области — в сосцевидные; из теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы.

36.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, слои, их характеристика и соотношение со слоями лобно-теменно-затылочной области. Сосудисто-нервные пучки и клетчаточные пространства. Особенности строения костей черепа у детей, пазухи, роднички.

Границы. Отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой кости, от боковой обл. лица- скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы.

Слои: Кожа тонкая, подвижная, менее прочно сращена с поверхностной фасцией. Подкожная клетчатка: неразвитые мышцы ушной раковины, височная поверхностная артерия, одноименные вены, ушно-височный нерв, ветви подглазничного нерва, ветви лицевого нерва, поверхностные лимф.сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные узлы. Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема. Височный апоневроз состоит из 2-х листков- поверхностного и глубокого. Между листками- 2-ой слой жировой клетчатки- межапоневротический. Височный апоневроз прочно связан с надкостницей у верхней височной линии. Под глуб.листком- 3-ий слой клетчатки- подапоневротический. Непосредственно на надкостнице- височная мышца. В толще мышцы: глубокие височные сосуды и нервы. Глуб. лимф. сосуды впадают в глубокие околоушные лимфатические узлы. Надкостница в нижнем отделе прочно сращена с костью, а в остальных отделах- рыхло. Чешуя височной кости очень тонка и легко подвергается перелому.

Поверхностный височный сосудистый пучок (одноименные артерия и вена) вместе с ушновисочным нервом – проецируется в точке на 0,5 см кпереди от козелка ушной раковины.

Особенности у детей

Размеры основания черепа у детей значительно мень­ше размеров свода. Кости к моменту рождения имеют хрящевую или соединительнотканую основу, отличаются мягкостью и податливостью, благодаря чему поврежде­ния основания у них наблюдаются значительно реже, чем у взрослых.

Костные швы у детей до семи лет не полностью сраще­ны, поэтому резервная емкость черепной коробки у них больше, чем у взрослых людей.

Роднички:

-передний или большой родничок – ромбовидная перепончатая пластинка, от углов которой отходят лобный и сагиттальный швы, левая и правая части венечного шва;

-задний или малый родничок у детей – треугольное углубление в месте пересечения затылочного и стреловидного швов;

-левый и правый клиновидные роднички – в местах соединения венечных и чешуйчатых швов;

-левый и правый сосцевидные роднички – в местах соединения лямбдовидного и чешуйчатых швов.

У детей с рождения имеются только решетчатые и гайморовы пазухи, затем к двум годам начинают формироваться клиновидные, а к семи годам появляются зачатки лобных пазух, которые полностью развиваются к двадцати годам. 

37.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕГО ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА. Черепные ямки, отверстия и их содержимое. Типичные места переломов основания черепа, черепно-мозговые грыжи и их клинико-анатомическая характеристика.

На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки - переднюю, среднюю, заднюю.

Передняя черепная ямка - отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком, который лежит кпереди от перекрестной борозды. Расположена над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от петушиного гребня лежат обонятельные луковицы, от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: слепое отверстие, отверстия решетчатой пластинки решетчатой кости (пропускает обонятельный нерв, переднюю решетчатую артерию, вену и нерв).

Средняя черепная ямка - отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление - ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: зрительный канал (пропускает зрительный и глазной нервы); верхняя глазничная щель (пропускает глазные вены; глазодвигательный, блоковый, глазной, отводящий нервы); круглое отверстие (пропускает верхнечелюстной нерв), овальное отверстие (пропускает нижнечелюстной нерв), остистое отверстие (пропускает менингеальную медиальную артерию), рваное отверстие (пропускает большой каменистый нерв).

Задняя черепная ямка - содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: внутреннее слуховое отверстие (пропускает лабиринтную артерию, лицевой, преддверно-улитковый и промежуточный нерв); яремное отверстие (пропускает языкоглоточный, блуждающий, добавочный нервы, внутренняя яремная вена); большое отверстие (проходит продолговатый мозг с оболочками, позвоночные артерии, внутреннее венозное позвоночное сплетение, спинномозговые корешки добавочного нерва); подъязычный канал (проходит подъязычный нерв).

Типичные места переломов основания черепа.

1— поперечный перелом передней черепной ямки, 2 — перелом средней черепной ямки, 3 — коль-цивидный перелом в области большого затылочного отверстия,

4 - меридианальные трещины при переломе задней черепной ямки.

Черепно-мозговая грыжа – это выпячивание содержимого полости черепа (головной мозг, оболочки мозга) через врожденный дефект костей черепа, резвившийся внутриутробно.

Формируется в ранние стадии эмбриогенеза, когда происходит закладка нервной трубки. К черепно-мозговым грыжам приводят следующие неблагоприятные факторы: вирусные заболевания беременной на ранних стадиях.

Грыжи локализуются в местах соединения костей черепа. Чаще всего грыжи бывают у корня носа, у внутренних углов глаз, между лобными костями. Это передние грыжи. Но бывают грыжи и задние. В этом случае они располагаются в местах соединения теменных и затылочных костей. Размер грыж разнообразен. Основные формы черепно-мозговой грыжи.

1. Менингоцеле – в грыжевом мешке находятся только измененные мягкие и паутинные оболочки;

2. Энцефалоцеле - в грыжевом мешке содержатся не только оболочки мозга, но и мозговая ткань.

3. Энцефалоцистоцеле - в грыжевом мешке содержатся оболочки, мозговая ткань и желудочки мозга. Эта форма самая тяжелая. Дети, как правило, не выживают.

38. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА (ЩЕЧНОЙ И ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ). Слои и их характеристика, околоушная железа и «слабые места» ее капсулы, проекция на кожу протока околоушной железы и ветвей лицевого нерва, сосудисто-нервные образования. Понятие об операции при косых и поперечных расщелинах лица, верхней губы и твердого неба.

Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица.

Щечная область.

Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.

2. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.

3. Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.

4. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

5. Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.

6. Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.

Околоушно-жевательная область

Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.

2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.

3. Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.

4. Околоушная железа расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная фасция околоушной железы не только образут для нее фасциальную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы и делящие ее на дольки. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в области глоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. Последнее обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы в окологлоточное пространство, а также в наружный слуховой проход при гнойном паротите, и переход гнойно-воспалительного процесса из полости наружного уха на железу. В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия и ее конечные ветви, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная.

5. Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами.

6. Жевательная мышца - от скуловой дуги к углу нижней челюсти.

7. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство.

8. Ветвь нижней челюсти.

В тех случаях, когда челюстные отростки не срастаются между собой (полностью или частично), образуются врожденные уродства лица – расщелины, которые располагаются по типичным направлениям, соответственно первоначальным зародышевым щелям. Среди них выделяют:

1. Расщелины верхней губы:

2. Расщелины нёба:

3. Расщелины лица:

Операции при расщелинах лица

Операцию производят в возрасте 10–12 месяцев.

Техника:

1. разрез по краям расщелины на границе кожи и красной каймы;

2. рассечение подкожной клетчатки, мышц и слизистой оболочки полости рта;

3. иссечение избытка слизистой оболочки;

4. послойное наложение швов на слизистую, мышцы, подкожную клетчатку, кожу.

39.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА. Взаимоотношения их с костями черепа и головным мозгом, межоболочечные пространства, цистерны и желудочки мозга. Синусы твердой мозговой оболочки и пути венозного оттока из черепа, связи их с внечерепными венозными образованиями и значение в распространении воспалительных процессов.

Самая наружная - твердая, средняя - паутинная и внутренняя - мягкая (сосудистая).

ТВЕРДАЯ. Прочность и эластичность ее обеспечивается наличием большого количества коллагеновых и эластиновых волокон. С костями крыши черепа эта оболочка связана непрочно, а с основанием черепа имеет сращения в местах выхода нервов, по краям отверстий и т. д. В местах прикрепления к костям оболочка расщепляется и образует каналы - венозные синусы: верхний и нижний сагиттальный, прямой, поперечный, сигмовидный, пещеристый, клиновидный, верхний и нижний каменистые и т.д. Синусы не имеют клапанов, это позволяет венозной крови свободно оттекать от головного мозга. В ряде мест твердая мозговая оболочка образует отростки, которые впячиваются в щели между отдельными частями мозга. Так она образует между полушариями серп большого мозга. Над мозжечком в виде двухскатной палатки - намет мозжечка, передний край которого имеет вырезку для ствола мозга. Между полушариями мозжечка расположен серп мозжечка, а над турецким седлом натянута диафрагма, в центре которой имеется отверстие для воронки гипофиза.

ПАУТИННАЯ ОБОЛОЧКА - тонкая, прозрачная, не заходит в борозды и щели, отделена от мягкой оболочки подпаутинным пространством, в котором содержится спинномозговая жидкость . В области глубоких борозд и щелей подпаутинное пространство расширенно и образует цистерны.

Самые крупные среди них: мозжечково-мозговая (между мозжечком и продолговатым мозгом); цистерна латеральной ямки (в боковой борозде полушарий); цистерна перекреста (кпереди от перекреста зрительных нервов); межножковая (в межножковой ямке). Спинномозговая жидкость (ликвор) продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков и циркулирует по всем желудочкам и подпаутинным пространствам головного и спинного мозга. Отток спинномозговой жидкости в венозное русло осуществляется через грануляции, образуемые выпячиванием паутинной оболочки в венозные синусы.

МЯГКАЯ ОБОЛОЧКА. состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой находятся кровеносные сосуды, питающие мозг. Эта оболочка плотно прилежит к поверхности мозга и заходит во все борозды, щели и желудочки. В желудочках она образует сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.

Синусы

Верхний сагиттальный синус. Вдоль верхнего края серповидного отростка твёрдой мозговой оболочки, оканчиваясь сзади на уровне внутреннего затылочного выступа, где открывается чаще всего в правый поперечный синус.

Нижний сагиттальный синус. Вдоль нижнего края серпа, вливается в прямой синус.

Прямой синус. Вдоль места соединения серповидного отростка с намётом мозжечка. Имеет четырёхгранную форму, направляется от заднего края нижнего сагиттального синуса к внутреннему затылочному выступу, открываясь в поперечный синус.

Поперечный синус. Парный, в поперечной борозде костей черепа. Вдоль заднего края намёта мозжечка. На уровне внутреннего затылочного выступа поперечные синусы сообщаются между собой. В области сосцевидных углов теменных костей поперечные синусы переходят в сигмовидные синусы, каждый из которых открывается через яремное отверстие в луковицу яремной вены.

Затылочный синус. В толще края серпа мозжечка, распространяется до большого затылочного отверстия, затем расщепляется, и в виде краевых синусов открывается в сигмовидный синус или непосредственно в верхнюю луковицу яремной вены.

Пещеристый (кавернозный) синус. Парный, расположен по бокам от турецкого седла. В полости пещеристого синуса располагаются внутренняя сонная артерия с окружающим её симпатическим сплетением, и отводящий нерв. В стенках синуса проходят глазодвигательный, блоковый нервы и глазной нервы. Пещеристые синусы соединяются между собой межпещеристыми синусами. Через верхний и нижний каменистые синусы соединяются, соответственно, с поперечным и сигмовидным.

Межпещеристые синусы. Вокруг турецкого седла, образуя с пещеристыми синусами замкнутое венозное кольцо.

Клиновидно-теменной синус. Парный, направляется вдоль малых крыльев клиновидной кости, открываясь в пещеристый синус.

Верхний каменистый синус. Парный, идёт от пещеристого синуса вдоль верхней каменистой борозды височной кости и открывается в поперечный синус.

Нижний каменистый синус. Парный, залегает в нижней каменистой борозде затылочной и височной костей, соединяет пещеристый синус с сигмовидным.

40.КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Источники кровоснабжения, каротидная и вертебро-базиллярная системы, экстра- и интракраниальные отделы артерий головного мозга, артериальный круг большого мозга. Понятие об эндоваскулярной хирургии аневризм артерий головного мозга.

Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: внутренних сонных артерий (каротидных) и позвоночных артерий.

Позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, входят в канал поперечных отростков шейных позвонков, на уровне I шейного позвонка покидают этот канал и проникают через большое затылочное отверстие в полость черепа. В полости черепа ПА располагаются на основании продолговатого мозга. На границе продолговатого мозга и моста мозга ПА сливаются в общий ствол крупной базилярной артерии. У переднего края моста базилярная артерия разделяется на 2 задние мозговые артерии.

Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии, которая слева отходит непосредственно от аорты, а справа - от правой подключичной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через одноименный канал, из которого выходит по обе стороны турецкого седла и зрительного перекреста. Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются средняя мозговая артерия, идущая по латеральной (сильвиевой) борозде между теменной, лобной и височной долями, и передняя мозговая артерия.

Передняя мозговая артерия кровоснабжает: кору большого мозга и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей части нижней (базальной) поверхности лобной доли; верхние отделы прецентральной и постцентральной извилин; обонятельный тракт; передние 4/5 мозолистого тела; головку и наружную часть хвостатого ядра.

Средняя мозговая артерия обеспечивает кровоснабжение: коры большого мозга и подкоркового белого вещества большей части наружной поверхности больших полушарий; части хвостатого и чечевицеобразного ядер; зрительной лучистости (пучка Грациоле); центра Вернике височной доли; теменной доли;средней и нижней лобных извилин; центральной дольки.

Задняя мозговая артерия васкуляризует: кору большого мозга и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и задней частей височной доли; задние отделы зрительного бугра;гипоталамус;мозолистое тело;хвостатое ядро; субталамическое ядро (льюисово тело); четверохолмие; ножки мозга.

Базилярная артерия (так называемая основная) принимает участие в васкуляризации моста мозга и мозжечка. Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий, две из которых отходят от основной артерии (верхняя и передняя нижняя), а одна (задняя нижняя) является наиболее крупной ветвью позвоночной артерии.

Позвоночные артерии васкуляризуют: продолговатый мозг;заднее-нижние отделы мозжечка; верхние сегменты спинного мозга.

Интракраниальные сосуды включают в себя следующие образования: мозговые артерии (бывают передними, средними и задними), V-4 отдел позвоночных артерий. Также к этому виду относится основная артерия и так называемый синус ректус, или прямой синус.

Экстракраниальные сосуды – это магистральные образования, которые включают в себя сонные артерии (общие, внутренние и наружные), плечеголовной ствол V-1, V-2-сегменты позвоночных сосудов.

Эндоваскулярная хирургия - направление в хирургии, основанное на выполнении вмешательств на кровеносных сосудах чрезкожным доступом без разрезов и операционной раны под контролем рентгентелвизионной или ультразвуковойаппаратуры с использованием специальных инструментов.

41.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ РАНЫ. Особенности, подготовка, топографо-анатомическое обоснование, этапы и техника операции, способы остановки кровотечения из сосудов мягких тканей головы, диплоических вен, сосудов и синусов твердой мозговой оболочки и поверхностных сосудов головного мозга. Понятие о трепанации черепа.

Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).

После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные. Перед проведением пхо проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. Кожу инфильтрируют0,5%раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.

Техника пхо повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.

Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов.Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.

Трепанация черепа — хирургическая операция образования отверстия в костной ткани черепа с целью доступа к подлежащей полости. Как правило, операция применяется для обеспечения доступа к внутричерепным образованиям с целью их последующего удаления.

Раздел: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ

42.ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Классификация и топография. Локализация абсцессов и флегмон, распространение гнойных затеков при флегмонах шеи. Разрезы при флегмонах и абсцессах шеи и их топографо-анатомическое обоснование.

Классификация фасций шеи

Классификация фасций шеи по В. Н. Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи- является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище, подкожной мышцы шеи.

2. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу прикрепляется к передней поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительнотканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы.

3. Глубокий листок собственной фасции шеи, представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью, задней поверхностью грудины и ключиц. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Срастаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи

4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, окружая их, и образует влагалище основного сосудисто- нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пишевод, гортань, трахею, щитовидную железу).

5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков. Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треугольника.

Клетчаточные пространства шеи

Клетчаточные пространства шеи расположены между фасциальными листками. Делятся на замкнутые и сообщающиеся.

К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:

1. Межапоневротическое надгрудинное пространство – располагается между второй и третьей фасцией шеи.

Содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены.

3. Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью.

Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена.

4. Пространство щитовидной железы - располагается между капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи.

Содержимое: конечные ветви щитовидных артерий.

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство - расположено между позвоночником и пятой фасцией шеи.

Содержимое: пограничный симпатически ствол, длинные мышцы головы и шеи.

Сообщающиеся клетчаточные пространства:

1. Преорганное клетчаточное пространство - ограничено париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи.

Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего средостения.

2. Позадиорганное клетчаточное пространство – расположено между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией шеи.

Пути сообщения: внизу – с клетчаткой заднего средостения.

3. Пространство основного сосудисто-нервного пучка образовано париетальным листком четвертой фасций шеи.

Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего и заднего средостений; вверху – доходит до основания черепа.

4. Пространство наружного треугольника шеи - расположено между второй и пятой фасциями шеи.

Пути сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой переднего средостения.

Флегмоны шеи м.б. пов-ми и глубокими.

Разрез при флегмоне подчелюстной области ведется параллельно краю нижней челюсти. После рассечения кожи, п\к клетчатки. Пов-ой фасции и п/к мышцы шеи вглубь проникают тупым путем.

Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, п/к клетчатку, пов-ую фасцию, соб-ую фасцию шеи. Далее проникают в глубину тупым путем.

Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края гр-кл-сосц мышцы. Разъединение тканей глубже этой мышцы- тупым путем.

Флегмоны превисцерального пр-ва вскр-т поперечным разрезом ч/з покровы, 2-ую и 3-ю фасции, передние мышцы шеи и париетальный листок 4-ой фасции.

Флегмоны ретровисцерального пр-ва вскр-т разрезом по внутр краю гр-кл-сосц мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.

43.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МЕДИАЛЬНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ШЕИ. Сонный и лопаточно-трахейный треугольники: границы, слои и их характеристика, сосудисто-нервный пучок, его проекция, топография, ветви наружной сонной артерии.

Медиальный треугольник:

1.Лопаточно-трахеальный

2.Лопаточно-подъязычный (сонный)

Сонный треугольник.

Границы: медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца; вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Скелетотопия: переднее-латеральная поверхность шейных позвонков (С2-С6).

Послойное строение: (спереди – назад и латерально - медиально):

1. кожа

2. подкожно жировая клетчатка (содержит наружную яремную вену и ветви шейного сплетения),

3. первая фасция шеи (поверхностная фасция шеи),

4. платизма (заключена между листками первой фасции),

5. вторая фасция шеи (поверхностный листок собственной фасции),

6. нисходящая ветвь подъязычного нерва, шейная петля,

7. четвертая фасция шеи (париетальный листок),

8. лицевая и язычные вены (начало),

9. подъязычный нерв,

10. общая сонная артерия, внутренняя яремная вена (в этом слое общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии),

11. лицевая и язычная артерии (начало),

12. верхний гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва),

13. блуждающий нерв,

14. четвертая фасция шеи (висцеральный листок),

15. констрикторы глотки (средний и нижний),

16. ретровисцеральное клетчаточное пространство

17. пятая фасция шеи (предпозвоночная фасция),

18. пограничный симпатический ствол,

19. длинная мышца шеи,

20. переднее-латеральная поверхность тел шейных позвонков.

Лопаточно-трахеальный треугольник

Границы: вверху – тело и большие рожки подъязычной кости, вверху и латерально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, внизу и латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, медиально – срединная (белая) линия шеи, внизу – грудино-ключичное сочленение, яремная вырезка грудины. Послойное строение (спереди - назад):

1. кожа (тонкая, подвижная, легко растяжимая),

2. подкожная жировая клетчатка (содержит переднюю яремную вену, поперечные ветви шейного сплетения),

3. первая фасция шеи (поверхностный листок),

4. платизма (содержит переднюю яремную вену, срединные шейные артерию и вену, поперечные ветви шейного сплетения),

5. первая фасция шеи (глубокий листок),

6. вторая фасция шеи,

7. надгрудинное клетчаточное пространство (содержит яремнуб венозную дугу),

8. третья фасция шеи,

9. грудино-подъязычные мышцы (2), лежат медиально (длинные и узкие),

10. грудино-щитовидные и щитовидно-подъязычные мышцы (лежат медиально),

11. лопаточно-подъязычные мышцы (лежат латерально),

12. четвертая фасция шеи (париетальный листок),

13. претрахеальное клетчаточное пространство,

14. четвертая фасция шеи (висцеральный листок),

15. рыхлая клетчатка,

16. фиброзная капсула щитовидной железы,

17. щитовидная железа и общая сонная артерия,

18. нижняя щитовидная артерия,

19. фиброзная капсула щитовидной железы,

20. паращитовидные железы, рахлая клетчатка,

21. четвертая фасция (висцеральный листок),

22. правый возвратный нерв,

23. кольца трахеи или гортань, левый возвратный нерв (трахео-пищеводная борозда),

24. пищевод или гортаноглотка,

25. четвертая фасция (висцеральный листок),

26. ретровисцеральное клетчаточное пространство,

27. пятая фасция шеи с пограничными симпатическими стволами,

28. длинные мышцы шеи,

29. передняя поверхность тел шейных позвонков

Наружная сонная артерия с момента своего образования начинает отдавать ветви и, поднимаясь вверх, уходит в зачелюстное пространство. В пределах шеи от артерии отходят: 1) верхняя щитовидная артерия, следующая вниз и кнутри к верхнему полюсу щитовидной железы; 2) язычная артерия, уходящая под двубрюшной и подъязычной мышцей к языку; 3) лицевая артерия, направляющаяся через подчелюстную область на лицо; 4) затылочная артерия , идущая в затылочную область, и 5) более мелкие стволы, как восходящая глоточная, задняя ушная, грудино-ключично-сосцевидная артерия.

44.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДНИЖНЕ-ЧЕЛЮСТНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА. Границы, слои, капсула, ложе и топография поднижнечелюстной железы, сосуды и нервы, лимфатические узлы, треугольник Пирогова.

Границы подниж-челюст треугольника: вверху – нижний край нижней челюсти, сзади и латерально – заднее брюшко двубрюшной мышцы, шило-подъязычная мышца, спереди и медиально – переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Послойное строение: кожа (подвижная и легко растяжимая), подкожно-жировая клетчатка (содержит поверхностный вены и нервы шейного сплетения), поверхностная фасция шеи (поверхностный листок), платизма, поверхностная фасция шеи (глубокий листок, содержит шейную ветвь лицевого нерва и лимфатические узды), поверхностный листок собственной фасции шеи, лицевая вена и ветви передней яремной вены, подчелюстная слюнная железа, подчелюстные лимфатические узлы, задний листок капсулы подчелюстной слюнной железы, шило-подъязычнаямышца, подъязычно-нижнечелюстная мышца, подъязычный нерв, лицевая артерия, язычно-подъязычная мышца, язычная артерия, подбородочно-подъязычная мышца, окологлоточная клетчатка, шило-глоточная мышца, констриктор глотки (верхний), полость глотки и задняя ее стенка, заглоточная клетчатка, предпозвоночная фасция шеи, шейные позвонки.

Топография подчелюстной железы. В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ло­же железы и ее капсула. Под ложем подчелюстной железы понимается сово­купность тканей, окружающих железу и создающих для нее своего рода под стилку, т. е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы надподьязычной области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный мешок, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью.

Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка; поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы и прикрепляю­щийсякнижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий се внут­реннюю поверхность и фиксирующийся выше. Небольшой участок подчелюстного трекгольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название ТРЕУГОЛЬНИКА ПИРОГОВА; верхней границей является языклоглоточный нерв, нижней – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, дном треугольника являтеся языкоглоточная мышца; волокна этой мышцы следует разъединить для обнажения распологающейся позади нее язычной артерии. Язычная артерия отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.

45.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, слои, сосуды и нервы, топография сонного сосудисто-нервного пучка, шейного отдела симпатического ствола, диафрагмальных нервов и шейной части грудного лимфатического протока, межмышечные щели.

Границы: Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины.

Слои: Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Сосуды и нервы: Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Сонный сосудисто-нервный пучок, который также называют медиальным, в отличие от подключичного (латерального) пучка, располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше - от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, образованным париетальным листком 4-й фасции.

Симпатический ствол. Шейный отдел симпатического ствола имеет 3-4 узла. Верхний узел находится на уровне 2-го и 3-го шейных позвонков, лежит на 5-й фасции и длинной мышце шеи. Спереди верхнего шейного симпатического узла пересекает блуждающий нерв. Средний узел – непостоянный, он расположен в месте перекреста общей сонной и нижней щитовидной артерии, на уровне 6-го шейного позвонка, лежит в толще 5-й фасции. Промежуточный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в поперечные отростки, на уровне верхнего края 7-го шейного позвонка. Нижний, или звездчатый узел расположен позади подключичной артерии, на уровне нижнего края 7-го шейного позвонка.

Диафрагмальные нервы проходят между подключичной артерией и веной кнаружи от блуждающих нервов. В верхних отделах средостения правый диафрагмальный нерв идет по наружной поверхности верхней полой вены, покрытый в этом месте медиастинальной плеврой, а затем переходит на перикард и опускается вниз к диафрагме вместе с артерией и двумя перикардиально-диафрагмальными венами.

Левый диафрагмальный нерв проходит в средостение между подключичной артерией и веной, затем ложится на переднюю поверхность дуги аорты и распластывается по наружно-передней поверхности перикарда, направляясь к диафрагме параллельно тем же сосудам, что и правый нерв.

Шейная часть грудного лимфатического протока имеет изгиб, образуя дугу на уровне 5-7 шейных позвонков, которая огибает купол плевры сверху и немного сзади, а затем открываясь устьем в левый венозный угол или в конечный отдел вен, образующих его. В половине случаев грудной лимфатический проток расширяется перед впадением в вену, в некоторых случаях он раздваивается или имеет 3-4 стволика, впадающих в венозный угол либо в конечные отделы вен, образующих его.

На шее во внутреннем треугольнике в глубоких слоях грудино-ключично-сосцевидной области выделяют следующие глубокие межмышечные промежутки: 1) предлестничная щель – первый межмышечный промежуток; 2) лестнично-позвоночный треугольник – второй межмышечный промежуток; 3) межлестничная щель – третий межмышечный промежуток.

46.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ШЕИ. Границы, слои, топография подключичных артерии и вены, шейного и плечевого нервных сплетений. Пункция и катетеризация подключичной и наружной яремной вен: техника и возможные осложнения.

Границы образованы: сзади - передним краем трапециевидной, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сходящихся вверху на сосцевидном отростке, снизу - ключицей.

Кожа тонкая, подвижная. Подкожная мышца шеи прикрывает только передне-нижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке латерального треугольника шеи идут чувствительные ветви шейного сплетения надключичных медиальных, средних и латеральных нервов, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иногда в ее фасциальном футляре, поднимается вверх малый затылочный нерв. В подкожной клетчатке иногда обнаруживаются поверхностные лимфатические узлы шеи, сопровождающие наружную яремную вену.

Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка, который может служить ориентиром при обнаружении артерии. В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. trajisversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы поверх стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.

Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia, которая перегибается через I ребро кнутри от артерии и проходит через предлестничный промежуток -впереди m. scalenus anterior.

В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и другими фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичной вены она доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации.

Наружная яремная вена. Преимущества. Вена расположена поверхностно, и вследствие этого нет опасности травматических осложнений пункции, нет риска пневмоторакса. Вена хорошо контурируема даже у тучных больных. Возможно использование у больных с различными нарушениями в свертывающей системе. Также необходимо отметить удобное для больного положение головы при катетеризации и пункции этой вены и легкую контролируемость кровотечения. Пункцию производят в месте, где вена лучше всего видна. Она слабо фиксирована соседними тканями и отодвигается от иглы. Вену сдавливают выше места пункции пальцем (на 1—2 см выше ключицы), в результате чего происходит ее наполнение и лучшее контурирование. Скос иглы при пункции направлен кверху, сама игла — по ходу сосуда. Вену перестают сдавливать над ключицей лишь после поступления крови из просвета иглы и присоединения системы для трансфузий. Это предохраняет от развития воздушной эмболии, так как в венах шеи отрицательное давление.

47.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ. Скелетотопия, синтопия, капсулы, кровоснабжение и иннервация, лимфоотток, «опасная зона щитовидной железы». Принципы субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли железы, пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с; перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Синтопия. Боковые доли через фасциальную капсулу латераль­ными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалища­ми общих сонных артерий.

Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гор­тани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищево­дом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти не­рвы в отличие от около шитовидных желез лежат вне фасциалыюй капсулы щитовидной железы.

Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой под­ходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии.

Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных нервов.

ПЩЖ. имеют тесное отношение к щитовидной железе. Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой стороны, на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние – там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву

Положение больного: на спине с валиком под лопатками.

Техника:

1. воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1–1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц;

2. продольное рассечение второй и третьей фасций шеи посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами; захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединный вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией;

3. рассечение париетального листка внутришейной фасции;

4. выделение железы из ее капсулы;

5. освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами;

6. вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюса правой доли;

7. последовательный субфасциальный и субкапсулярный захват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой боковой доли;

8. тщательный гемостаз;

9. ушивание непрерывными швами краев фасциальной капсулы;

10. промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани железы);

11. удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;

12. ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны.

48.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА. Скелетотопия, синтопия, стенки, сообщения, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Принципы эзофаготомии и шва пищевода.

Глотка представляет собой неправильной формы мышечно-фасциальный мешок, выстланный изнутри слизистой оболочкой и расположенный от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где он переходит в пищевод.

Полость глотки состоит из трех частей: верхней, носовой, или носоглотки (pars nasalis), открывающейся в полость носа; средней, ротовой (pars oralis), сообщающейся с полостью рта, и нижней, гортанной (pars laryngea), сообщающейся с гортанью, вследствие чего в полости глотки скрещиваются дыхательный и пищеварительный пути.

Стенка пищевода построена из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек.

Скелетотопия: Входное кардиальное отверстие расположено слева от тела XIгрудного позвонка, выходное отверстие привратника – у правого краяXIIгрудного илиIпоясничного позвонка.

Синтопия. Спереди глотки располагаются полости носа, рта и гортань, сзади — тела позвонков и длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной фасцией, а впереди их — заглоточное пространство; с боков — внизу — общие сонные артерии и верхние полюсы щитовидной железы, выше — внутренние сонные и восходящие глоточные артерии и расположенные около них нервы, а также клетчатка парафарингеального пространства со своим содержимым.

Глотку кровоснабжают восходящие глоточная и небная артерии, артерия крыловидного канала, а также ветви клинонебной, затылочной, лицевой, верхней и нижней щитовидных артерий. Из них основными являются восходящие глоточная и небная артерии, а для нижнего отдела глотки — верхняя и нижняя щитовидные артерии.

Лимфатические сосуды глотки образуют сеть в слизистой оболочке, отводящие сосуды которой направляются в заглоточные узлы и в глубокие шейные лимфатические узлы сонного треугольника.

Иннервируют глотку в основном глоточные ветви блуждающего, языкоглоточного нервов и верхнего шейного симпатического узла, образующие на поверхности мышц глоточное сплетение (plexus pharyngeus), посылающее многочисленные ветви к мышцам и слизистой оболочке.

Пищевод (oesophagus) представляет собой мышечную трубку, выстланную изнутри слизистой оболочкой и расположенную от VI шейного до XI грудного позвонка. Мышцы пищевода в шейной части состоят из продольных и циркулярных поперечнополосатых мышечных волокон. Шейный отдел пищевода (pars cervicalis) длиной 4,5—7 см располагается кпереди от двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков, длинных мышц шеи и предпозвоночной фасции, отделяясь от них ретровисцеральным пространством. Спереди пищевода располагаются перстневидный хрящ, с которым пищевод связан tendo cricooesophageus, дающим начало продольным волокнам tunica muscularis, и перепончатая часть трахеи, с которой пищевод связан рыхло и относительно которой уклоняется влево. Между трахеей и пищеводом проходят возвратные гортанные нервы, левый — кпереди, а правый — с боку от пищевода. По бокам верхней части пищевода располагаются доли щитовидной железы и подходящие к ним нижние щитовидные артерии. Правые общая сонная и подключичная артерии удалены от пищевода от 1 до 1,5 см, тогда как левая общая сонная артерия располагается ближе к пищеводу или может соприкасаться с ним. В нижней части шеи слева, близко или вплотную к пищеводу, может подходить подключичная артерия или позвоночная артерия, если она имеет низкое начало из подключичной артерии или отходит от дуги аорты.

Кровоснабжение шейного отдела пищевода в основном осуществляется нижними щитовидными артериями, от каждой из которых отходят две—три ветви, направляющиеся вниз в виде дуг и делящиеся на веточки, вступающие в боковые стенки пищевода.

Лимфа от шейного отдела пищевода оттекает в паратрахеальные и реже в глубокие шейные узлы. Меньшая часть лимфатических сосудов идет вниз к трахеобронхиальным, бифуркационным и задним медиастинальным узлам.

Иннервируют пищевод rr. oesophagei из возвратных гортанных нервов.

Эзофаготомия и шов пищевода. Показания- ранения, инородные тела. Положение больного на спине, голова запрокинута и повернута вправо. Разрез по внутреннему краю гр-ключич-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают поочередно все слои и м/у трахеей и позвоночником находят пищевод, который распознается по продольно идущим мыш волокнам и буровато-красному цвету. Стенку органа прошивают 2-мя лигатурами, не захватывающими его слизистую оболочку, рассекают м/у лигатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку, а затем и слизистую. Швы накладывают послойно. В околопищеводной клетчатке оставляют тампоны с антибиотиками на несколько дней.

49.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ. Скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Интубация: показания и возможные осложнения.

Гортань.

Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.

Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Кровоснабжение: ветви вехней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатического нерва.

Шейная часть трахеи.

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи.

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Интубация трахеи — введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического обеспечения.

Показания: острая дыхательная недостаточность, возникающая при терминальных состояниях, шоке различной этиологии, тяжелых отравлениях с нарушением дыхания, обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д.

Осложнения: гипоксия и гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (брадикардия, экстрасистолия, трепетание предсердий, изредка асистолия), механические повреждения зубов и слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возникновением в отдельных случаях гематом и обильных кровотечений, асфиксия вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреждения голосовых связок, образование интубационной гранулемы и рубцов. 

50.ТРАХЕОСТОМИЯ. Показания, виды, техника операций и их топографо-анатомическое обоснование, возможные осложнения и их предупреждение.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1. верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

2. средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;

3. нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

* инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

* нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

* стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения тщательной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травм миастении и др.).

Верхняя трахеостомия

Техника:

1. вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6–7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);

2. рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

3. рассечение внутришейной фасции;

4. отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу;

5. фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

6. вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

7. введение трубки в трахею, проверка проходимости;

8. плотное ушивание фасции вокруг трубки;

9. редкие швы на кожу;

10. фиксация трубки вокруг шеи.

Нижняя трахеостомия

Техника:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

2. тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

3. рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фасций;

4. перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;

5. рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

6. дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход описан выше.

Осложнения трахеостомии:

1. кровотечение при повреждении сосудов;

2. развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

3. неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

4. ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5. при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;

6. несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше – развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения;

7. остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса.

Раздел: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ

51.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Границы, отделы и области. Слои подключичной области, топография межреберных промежутков, особенности строения у детей.

Границы : сверху – ключицы, яремная вырезка, акромиальный отросток лопатки, 7 ШП

Снизу – 12 ГП, 11-12 ребра

Скелет ГК – 12 ребер, грудина, ГОП.

В грудной клетке различают топографоанатомич. области: холку, спинную область, боковые, вентральную и переднюю грудные стенки

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

4. Молочная железа

5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).

6. Большая грудная мышца.

7. Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

8. Малая грудная мышца.

9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

10. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Межреберные промежутки

- выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами и ЛУ.

Межреберный промежуток ограничен сверху – реберной бороздой, а снаруж и снутри – межреберными мышцами.

Межреберные мышцы:

1) наружные – сверху вниз , сзади наперед; не доходят до грудины

2) внутренние – снизу вверх, сдали наперед. Начинаются от грудины и не доходят до конца ребер.

Между мышцами – сосудисто- нервный пучок (Если смотреть сверху то: Вена, артерия , Нерв межреберные(идут с боков в реберной борозде, а в середине выходят «из укрытия»)

Межреберные нервы отдают ветви к плевре и внутригрудной фасции, переднее- боковой брюшной стенке (отсюда генез иррадиирующих болей в животе).

Изнутри межреберный промежуток выстлан внутригрудной фасцией, затем клетчатка и париетальная плевра.

Особенности строения у детей – меньше длинник и уменьшена верхняя аппертура. У ребенка ГК имеет более цилиндрическую форму, боковой и переднезадний размеры равны. Более широкие межреберные промежутки, которые содержат мало мышечных волокон и много соединительной ткани. Ребра не плоские, а округлые и не имеют вырезки для СНП. Также у детей более горизонтальное положение легких.

52.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Скелетотопия, капсула, клетчаточные пространства, особенности строения. Крооснабжение, иннервация и пути оттока лимфы. Понятие о пластических операциях на молочной железе.

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

ПЖК клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет. Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм.

Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.

Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах).

Ретромаммарная клетчатка Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Пластические операции.

Принципы:.

•Абластика - удаление опухоли в комплексе с окружающими тканями далеко за пределами опухоли.

•Антибластика - уничтожение клеток опухоли с помощью химиолучевой терапии.

•Радикализм - удаление всех л/у в пределах фасциального футляра зоны оперативного вмешательства.

53.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ. Отделы, слабые места, взаимоотношение диафрагмы с нижней полой веной, аортой, пищеводом. Понятие о диафрагмальных грыжах и использовании лоскутов диафрагмы в пластических целях.

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.

Диафрагмальный лоскут используют для для пластики: культи главного бронха после пневмонэктомии, трахеобронхиального и межбронхиального анастомоза, дефектов мембранозной стенки трахеи и бронхов, перикарда, дефектов мышечного слоя пищевода.

54.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕВРЫ. Границы, отделы и части, плевральные полости, щель, плевральные синусы, межплевральные поля, особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока от различных отделов плевры. Гистотопография плевры и клиническое значение составляющих ее слоев.

Плевра - серозная оболочка, расположенная в грудной полости по бокам от средостения. В каждой половине грудной полости в плевре различают париетальную и висцеральную, или легочную, плевру. В париетальной плевре выделяют реберную, средостенную и диафрагмальную части. Между париетальной и висцеральной плеврой образуется замкнутая щелевидная полость плевры, или плевральная полость, содержащая небольшое количество (до 35 мл) серозной жидкости и окружающая со всех сторон легкое.

Висцеральная плевра покрывает легкое. На корне легкого висцеральная плевра переходит в средостенную часть париетальной плевры. Ниже корня легкого этот переход образует легочную связку.

Висцеральная плевра прочно срастается с поверхностью легких, париетальная плевра связана с грудными стенками.  Пространство между висцеральной и париетальной плеврой называют плевральная полостью. Заходя в щели между долями легких участвует в формировании: косой междолевой, горизонтальной междолевой и добавочной междолевой щели.

Передняя граница плевры - это линия перехода реберной части плевры в средостенную. Передние границы левой и правой плевры позади тела грудины на уровне II-IV ребер располагаются вертикально, параллельно друг другу. Расстояние между ними до 1 см. Выше и ниже этого уровня передние границы правой и левой плевры расходятся, образуя верхнее и нижнее межплевральные поля.

Нижняя граница париетальной плевры начинается от хряща VI ребра, направляется вниз, кнаружи и кзади, пересекая по среднеключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии Х ребро, по лопаточной линии XI ребро, по позвоночной линии XII ребро.

Плевральные синусы. Под плевральным синусом понимают углубление плевральной полости, расположенное вдоль линии перехода одной части париетальной плевры в другую.

В каждой плевральной полости выделяют три плевральных синуса: реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный, и диафрагмально-медиастинальный.

Кровоснабжение

артериальное кровоснабжение: париетальная плевра кровоснабжается из внутренней грудной, межреберных и диафрагмальной артерий;

висцеральная плевра кровоснабжается из бронхиальных и легочных артерий

венозный отток: бронхиальные и легочные вены

Отток лимфы из пристеночной плевры осуществляется параллельно межреберным сосудам в лимфатические узлы, расположенные у головок ребер. От медиастинальной и диафрагмальной плевры лимфа следует по стернальному и переднему медиастинальному пути в венозный угол или грудной проток, а по заднему медиастинальному пути — в околоаортальные лимфатические узлы.

Иннервируется плевра блуждающими и диафрагмальными нервами, пучками волокон, отходящими от V—VII шейных и I — II грудных спинномозговых узлов.

Гистотопография плевры:

1. Мезотелий, клеточный слой. Он разделяет полость плевры от ткани плеврального покрова. Это последний барьер по пути движения жидкости из легкого и первый слой на пути всасывания из пристеночной плевры.

2. Пограничная мембрана. Она непрерывным слоем толщиной 1—2 микрона окутывает все легкое и выстилает, вслед за мезотелием, не всегда непрерывным слоем пристеночную поверхность грудной клетки.

3. Поверхностный слой волокнистого коллагена. Покрывает все лег­кое в виде плаща. В пристеночной плевре его непрерывность условна. Во­локна этого слоя имеют хорошо выраженные запасные складки, рас­правляющиеся при растяжении на высоте вдоха.

4. Поверхностная эластическая сеть. Она образует густой переплет волокон, не ориентированных в своих направлениях. Пространства между волокнами оставляют щелевидные отверстия, что придает этому слою вид окончатой мембраны.

5. Глубокая ориентированная эластическая сеть. Образована тол­стыми мало ветвистыми волокнами, связанными друг с другом ана­стомозами.

6. Глубокий коллагеновый решетчатый слой. Он представляет самое мощное образование, особенно в висцеральной плевре. Его толщина за­нимает большую половину поперечного сечения плевры и достигает 40—50 микрон. Волокна этого слоя сгруппированы и в виде несмыкаю­щихся волокнистых обручей охватывают отдельные доли легкого. У кор­ня они переходят в соединительную ткань сосудов и бронхов. Обручи коллагена расположены друг над другом, взаимно перекрещиваются, но не переплетаются. Является носителем кровеносных и лимфатических сосудов; над ним расположено пять бессосудистых сло­ев, которые отделяют жидкость из сосудистого русла. Все, что всасы­вается из полости плевры и выделяется из сосудов в полость плевры, проникает по этим слоям.     

55.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ. Границы, внешнее строение легких, долевое и сегментарное строение, ворота и корень легкого (кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Проекция долей легкого на поверхность груди. Оперативные доступы к легким.

В каждом легком различают верхушку и основание, реберную, средостенную и диафрагмальную поверхности. На средостенной поверхности располагаются ворота легкого, а у левого легкого - еще и сердечное вдавление.

Левое легкое междолевой щелью разделяется на две доли: верхнюю и нижнюю. Правое легкое двумя междолевыми щелями разделяется на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю.

Главный бронх каждого легкого делится на долевые бронхи, от которых отходят бронхи 3-го порядка (сегментарные бронхи). Сегментарные бронхи вместе с окружающей тканью легкого образуют бронхолегочные сегменты. Бронхолегочный сегмент - участок легкого, в котором разветвляется сегментарный бронх и ветвь легочной артерии 3-го порядка. Сегменты разделены соединительнотканными перегородками, в которых проходят межсегментарные вены.

Корень легкого (radix pulmonis) - совокупность анатомических образований, расположенных между средостением и воротами легкого и покрытых переходной плеврой. В состав корня легкого входят главный бронх, легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены, бронхиальные артерии и вены, легочное нервное сплетение, лимфатические сосуды и узлы, рыхлая клетчатка.

В корне каждого легкого главный бронх занимает заднее положение, а легочная артерия и легочные вены располагаются спереди от него. В вертикальном направлении в корне и воротах левого легкого наиболее высокое положение занимает легочная артерия, ниже и кзади - главный бронх и кпереди и ниже - легочные вены (А, Б, В). В корне и воротах правого легкого верхнезаднее положение занимает главный бронх, кпереди и ниже - легочная артерия и еще ниже -легочные вены (Б, А, В). Скелетотопически корни легких соответствуют уровню III-IV ребер спереди и V-VII грудным позвонкам сзади.

Границы легких. Верхняя граница легких расположена спереди на 3-4 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Границы передних и задних краев легких почти совпадают с границами плевры. Нижние имеют отличия.

Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной - верхнему краю VII ребра, по средней подмышечной - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по паравертебральной - XI ребру.

Нижняя граница левого легкого начинается на хряще VI ребра по парастернальной линии за счет наличия сердечной вырезки, остальные границы, как в правом легком. Кровоснабжение происходит по системе легочных и бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты, разветвляются по ходу бронхов и кровоснабжают легочную ткань, кроме альвеол

Иннервация осуществляется ветвями симпатического ствола, ветвями блуждающего нерва, а также диафрагмальных и межреберных нервов, образующих переднее и наиболее выраженное заднее нервные сплетения.

Лимфатические сосуды и узлы. Лимфатический отток от легких осуществляется по глубоким и поверхностным лимфатическим сосудам. Обе сети между собой анастомозируют. Лимфатические сосуды поверхностной сети расположены в висцеральной плевре, направляются в регионарные бронхопульмональные лимфатические узлы. Глубокая сеть лимфатических сосудов расположена вокруг альвеол, бронхов, по ходу бронхов и кровеносных сосудов, в соединительнотканных перегородках. Лимфатические сосуды направляются вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам.

Проекция долей легкого на поверхность груди

На переднюю стенку грудной клетки проектируются верхние доли легких. Справа проекция верхней доли занимает большую часть правой половины грудной клетки до уровня 4-го межреберья. Ниже распологается узкая полоска проекции средней доли.

Слева средняя доля отсутствует и представлена язычковыми сегментами верхней доли легкого. Проекция ее на переднюю стенку грудной клетки занимает практически всю поверхность. Нижняя доля проектируется кнаружи от передней подмышечной линии, ниже 7-го межреберья.

Задняя поверхность грудной клетки представлена преимущественно проекцией нижних долей легких справа и слева. Верхние доли проектируются только на ограниченный участок задней поверхности грудной клетки выше остистого отростка лопатки. Справа проекция средней доли попадает на лопатку и, поэтому, перкуторно не определяется. Она проектируется на боковую поверхность грудной клетки справа, занимая пространство между передней и задней подмышечными линиями между 4-м и 5-м межреберьями.

Оперативные доступы.

Передне-боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Задне - боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза — широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

56.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ. Границы, отделы, общий обзор топографии органов переднего и заднего средостений. Топографо-анатомическое обоснование внеплевральных доступов к органам средостения.

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Классификация:

1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.

Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.

Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.

3. Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Среди внеплевральных доступов к средостению выделяют шейные, передние, дорзальные, трансэзофагеальные, трансдиафрагмальные.

57.АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ СЕРДЦА. Форма и размеры сердца, внешнее строение, камеры и клапаны сердца, фиброзный скелет сердца, строение стенки сердца.

Сердце – полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий кровь из вен. Масса сердца у взрослого человека 240 – 330 гр., по величине оно соответствует кулаку, форма его конусообразная.

Сердце разделяется на 4 камеры – 2 предсердия и 2 желудочка. Правая и левая половины сердца не сообщаются между собой и разделены предсердно-желудочковой перегородкой, причем в правом сердце – венозная кровь, а в левом – артериальная. Каждое из предсердий сообщается с соответствующим желудочком атриовентрикулярным (предсердно-желудочковым) отверстием.

Предсердия являются камерами, принимающими кровь из вен. Правое предсердие принимает венозную кровь из верхней и нижней полых вен, а также из собственных вен сердца. Левое предсердие принимает артериальную кровь из 4-х легочных вен. После этого предсердия проталкивают кровь в соответствующие желудочки. Выпячивание верхней стенки правого и левого предсердий называется правое и левое ушко. На внутренней поверхности ушек расположены гребенчатые мышцы, представляющие собой пучки мышечных волокон, напоминающие зубцы гребёнки. Правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой, на которой отчётливо видна овальная ямка (заросшее овальное окно, через которое у плода предсердия сообщались друг с другом).

Желудочки являются камерами, выбрасывающими кровь в артерии. Правый желудочек выбрасывает венозную кровь в легочной ствол, левый желудочек – артериальную кровь в аорту. На внутренней поверхности желудочков видны мясистые трабекулы и конусовидные сосочковые мышцы. Правый и левый желудочки разделены межжелудочковой перегородкой. На поверхности сердца ей соответствуют передняя и задняя межжелудочковые борозды, соединяющиеся сверху венечной бороздой, которая залегает кольцеобразно. В этих бороздах располагаются сосуды, кровоснабжающие сердце.

Фиброзный скелет сердца и клапаны сердца

Опорный скелет сердца образован фиброзными кольцами между предсердиями и желудочками и плотной соединительной тканью в устьях крупных сосудов. Кроме плотных пучков коллагеновых волокон, в составе "скелета" сердца имеются эластические волокна, а иногда бывают даже хрящевые пластинки.

Клапаны. Кровь через сердце движется только в одном направлении. По большому кругу кровообращения из левой части сердца (левого предсердия и левого желудочка) в правую, а по малому из правой в левую.

Клапанный аппарат сердца:

-трехстворчатый - расположен между правым предсердием и правым желудочком, состоит из трех створок.

-легочный - расположен на входе в легочный ствол.

-митральный (двустворчатый) - Находится между левым предсердием и левым желудочком. Состоит из двух створок.

-аортальный клапаны.- Закрывает вход в аорту. Тоже состоит из трех створок, которые имеют вид полулуний. Открывается при сокращении левого желудочка.

Состоит из 3-х слоёв: внутренний – эндокард, средний – миокард, наружный – эпикард.

Эндокард – внутренняя соединительнотканная оболочка сердца, покрытая эндотелием и плотно сращённая с мышечным слоем.

Миокард – средний, самый толстый слой стенки сердца. Он состоит из поперечно-полосатой сердечной мышечной ткани.

Эпикард – наружный серозный покров сердца в виде гладкой и тонкой оболочки. Он является висцеральным листком околосердечной сумки.

58.ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА. Голотопия, скелетотопия, синтопия, особенности положения у детей

Голотопия: Сердце помещается в околосердечной сумке, наружный листок которой  –  перикард сращен с грудиной, ребрами, а внутренний  –  эпикард покрывает сердце и сраста­ется с его мышцей. Между внутрен­ним и наружным листками имеется щелевидная полость перикарда с не­большим количеством серозной жид­кости. Эта жидкость облегчает сколь­жение сердца при его сокращениях.

Синтопия: сердце со всех охвачено перикардом; спереди сердце прилежит к грудине, снизу - к сухожильной части диафрагмы, сбоку к средостенной плевре, сзади - к органам заднего средостения, сверху расположены крупные присердечпые сосуды.

Скелетотопия: Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1—2 см от правого края грудины. Основание сердца соответствует верхнему краю предсердий и крупным присердечным сосудам. Верхушка сердца, направлена вниз, влево и вперед. Левая половина сердца: левое предсердие и левый желудочек;

Сердце новорожденного

Размеры сердца. Сердце относительно больше, чем у взрослого и занимает относительно большой объем грудной клетки. Проекция сердца соответствует уровню 4-8 грудным позвонкам. Сердце находиться в более высоком положении, из-за высокого стояния диафрагмы. Ось сердца лежит почти горизонтально, к концу первого года жизни оно занимает косое положение. Форма сердца. У новорожденного сердце шаровидной формы(поперечный размер больше продольного). С ростом ребенка сердце приобретает грушевидную форму.

Границы сердца. После рождения левая граница выходит за левую среднеключичную линию, правая выступает за правый край грудины. В дальнейшем отмечается смещение левой границы внутрь. К 6 мес она находиться на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Правая граница со временем располагается по правой парастернальной линии. Верхняя граница постепенно опускается вниз до 2-го ребра, в течение первого года жизни.

59.КРОВОСНАБЖЕНИЕ СЕРДЦА И ПУТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА. Понятие о венечном круге кровообращения. Ветви и зоны кровоснабжения венечных артерий. Характеристика путей венозного оттока и лимфооттока от сердца.

Коронарный, или венечный, круг кровообращения

Это часть БКК. Он начинается от Ао и заканчивается в ПП (венечный синус). От Ао отходят две коронарные, или венечные, артерии. Они ветвятся в стенке сердца до капилляров, в которых артериальная кровь превращается в венозную. Венозная кровь собирается в 2-4 венечных вены. Все венечные вены впадают в ПП, рядом с местом впадения ВПВ. Место их впадения называется венечный, или коронарный синус.

Артериальная кровь поступает к сердцу по правой и левой коронарным артериям, берущим начало у аорты выше её полулунных клапанов. Левая коронарная артерия разделяется на две или три, реже четыре артерии, из которых наиболее клинически значимыми являются передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви (ОВ). Передняя нисходящая ветвь является непосредственным продолжением левой коронарной артерии и спускается к верхушке сердца. Огибающая ветвь отходит от левой коронарной артерии в её начале приблизительно под прямым углом, огибает сердце спереди назад, иногда достигая по задней стенке межжелудочковой борозды. Артерии заходят в мышечную стенку, ветвясь до капилляров. Отток венозной крови происходит преимущественно в 3 вены сердца: большую, среднюю и малую. Сливаясь, они образуют венечный синус, открывающийся в правое предсердие. Остальная кровь оттекает по передним сердечным венам и тебезиевым венам.

Миокард характеризуется повышенным потреблением кислорода. Поскольку коронарные сосуды начинаются непосредственно от аорты, они заполняются кровью в диастолу сердца. В систолу коронарные сосуды пережаты. Капилляры кровеносных сосудов конечные и не имеют анастомозов. Поэтому при закупорке тромбом прекапиллярного сосуда возникает инфаркт (обескровливание) значительного участка сердечной мышцы^.

Венечные артерии сердца, правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами. Правая венечная артерия, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка. Левая венечная артерия, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую переднюю, межжелудочковую, и более крупную левую, огибающую. Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

В сердце имеются 3 пути венозного оттока. К 1-му относятся подэпикардиальные вены, впадающие в венечный синус сердца, ко 2-му — передние вены сердца, к 3-му — наименьшие вены сердца. Вены, впадающие в венечный синус сердца, составляют наиболее многочисленную группу и являются основным путем оттока венозной крови. К ним относятся: большая, средняя и малая вены сердца, задняя вена левого желудочка, косая вена левого предсердия.

В сердце различают три сети лимфатических капилляров: под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом. Лимфа отводится по двум коллекторам - правому и левому. Правый коллектор формируется у начала задней межжелудочковой борозды и достигает лимфатических узлов переднего средостения. Левый коллектор образуется в венечной борозде и направляется к трахеобронхиальным, трахеальным и прикорневым лимфатическим узлам.

60.ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА И ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА. Элементы проводящей системы сердца, их строение, расположение, функция и клиническое значение. Источники симпатической, парасимпатической и чувствительной иннервации сердца, отходящие от них нервы и ветви, формирование сердечных сплетений.

Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мышечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннервированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздражения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла:

1) синусно-предсердный узел (узел Киса — Флека), расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий.

2) предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа — Тавары), лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), который связывает миокард предсердийcмиокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки. Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье) проводящей системы сердца, на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.

Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Симпатические волокна, идущие в составе сердечных нервов от правого и левого симпатических стволов, несут импульсы, убыстряющие ритм сердечных сокращений и расширяющие просвет венечных артерий, а парасимпатические волокна (составная часть сердечных ветвей" блуждающих нервов) проводят импульсы, замедляющие сердечный ритм и суживающие просвет венечных артерий. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и его сосудов идут в составе сердечных нервов и сердечных ветвей к соответствующим центрам спинного и головного мозга.

Схема иннервации сердца может быть представлена следующим образом: источники иннервации серца — сердечные нервы и ветви, следующие к сердцу; внеорганные сердечные сплетения (поверхностное и глубокое), расположенные возле дуги аорты и легочного ствола; внутриорганное сердечное сплетение, которое находится в стенках сердца и распределяется во всех их слоях.

Сердечные нервы (верхний, средний и нижний шейные, а также грудные) начинаются от шейных и верхних грудных (II—V) узлов правого и левого симпатических стволов. Сердечные ветви берут начало от правого и левого блуждающих нервов.

Поверхностное внеорганное сердечное сплетение лежит на передней поверхности легочного ствола и на вогнутой полуокружности дуги аорты; глубокое внеорганное сердечное сплетение находится позади дуги аорты (впереди бифуркации трахеи). В поверхностное внеорганное сердечное сплетение вступают верхний левый шейный сердечный нерв (из левого верхнего шейного симпатического узла) и верхняя левая сердечная ветвь (из левого блуждающего нерва). Все остальные названные выше сердечные нервы и сердечные ветви входят в глубокое внеорганное сердечное сплетение.

Ветви внеорганных сердечных сплетений переходят в единое внутриорганное сердечное сплетение. В зависимости от того, в каком из слоев стенки сердца оно располагается, это единое внутриорганное сердечное сплетение условно подразделяют на тесно связанные между собой подэпикардиальное, внутримышечное и подэндокардиальное сплетения. В составе внутриорганного сердечного сплетения имеются нервные клетки и их скопления, образующие небольших размеров нервные сердечные узелки. Особенно много нервных клеток в подэпикардиальном сердечном сплетении. Нервы, входящие в состав подэпикардиального сердечного сплетения, имеют закономерную локализацию (в виде узловых полей) и иннервируют определенные участки сердца. Соответственно этому выделяют шесть подэпикардиальных сердечных сплетений:

1) правое переднее

2) левое переднее. (Они располагаются в толще передней и латеральных стенок правого и левого желудочков по обе стороны артериального конуса);

3) переднее сплетение предсердий — в передней стенке предсердий;

4) правое заднее сплетение спускается с задней стенки правого предсердия на заднюю стенку правого желудочка (от него идут волокна к синусно-предсердному узлу проводящей системы сердца);

5) левое заднее сплетение с латеральной стенки левого предсердия продолжается вниз на заднюю стенку левого желудочка;

6) заднее сплетение левого предсердия (сплетение галлерова синуса) располагается в верхнем отделе задней стенки левого предсердия (между устьями легочных вен).

Парасимпатическая эфферентная иннервация сердца выполняет функцию торможения и угнетения деятельности сердца; сужение венечных артерий.

61.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИКАРДА. Отделы перикарда и их синтопия, синусы перикарда, строение перикарда, особенности кровоснабжения и иннервации. Пункция полости перикарда: показания, техника, анатомическое обоснование.

Отделы: передний- прилежит к грудине и реберным хрящам часть его не прикрыта плеврой ( прикрепление 6 -7 левых реберн хрящей к грудине, левая половина мечевидного отростка); нижний – сращен с сухожильным центром диафрагмы; задний – прилегает к заднему средостению ( пищевод, иногда грудная аорта); боковые – прилежат к средостенной плевре. Синтопия: передняя поверхность – частично прилежит к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них передними краями легких, задняя поверхность – левый, правый главный бронхи, пищевод, аорта, блуждающий нерв; нижняя поверхность – левая доля печени, желудок. Синусы: -передний нижний – на уровне перехода переднего отдела перикарда в нижний; -поперечный ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади правой легочной артерии и задней стенкой перикарда, снизу желобоватым углублением между левым желудочком и левым и правым предсердиями; -косой спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева – конечными отделами левых легочных вен, справа – нижней полой веной и конечными отделами правых легочных вен.Кровоснабжение: артерии отходят от восходящей аорты:-правая коронарная артерия идет по венечной борозде между правыми предсердием и желудочком;-левая коронарная артерия сразу делится на переднюю межжелудочковую вервь, идущую по передней продольной борозде между левым и правым желудочком, и огибающую ветвь, огибающую сердце слева по венечной борозде. Вены собирают кровь в венечный синус, расположенный в венечной борозде на задней поверхности сердца.Иннервация: блуждающий, диафрагмальный, стволовой симпатический нервы, дают ветви для образования аортально – сердечных сплетений:- поверхностное располагается на передней пов-ти дуги аорты и ее ветвей;- глубокое на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе. Пункция полости перикарда. Показания: проводиться с диагностической и лечебной целью, преимущественно при острых выпотных перикардитов. Техника: определяют точку, соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева, анестезин 1%р-р новокаина тонким троакаром делают прокол на глубину 1 см перпендикулярном направлении к грудине. Затем иглу наклоняют книзу и продвигают кверху на глубину 2 см, проникает в отдел околосердечной сумки извлекают экссудат извлекают иглу, заклеивают прокол пластырем.

62. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Особенности ее строения у детей, отношение к грудине, клиническое значение.

Ти́мус (ви́лочковая железа) — орган лимфопоэза человека и многих видов животных, в котором происходит созревание, дифференцировка и иммунологическое «обучение» T-клеток иммунной системы.

Вилочковая железа — небольшой орган розовато-серого цвета, мягкой консистенции, поверхность её дольчатая. У новорождённых его размеры составляют в среднем 5 см в длину, 4 см в ширину и 6 мм в толщину, масса — около 15 граммов. Рост органа продолжается до начала полового созревания (в это время его размеры максимальны — до 7,5—16 см в длину, а масса достигает 20—37 граммов). С возрастом тимус подвергается атрофии и в старческом возрасте едва отличим от окружающей его жировой ткани средостения; в 75 лет средняя масса тимуса составляет всего 6 граммов. По мере инволюции он утрачивает белый цвет и за счёт увеличения в нём доли стромы и жировых клеток становится более жёлтым.

Тимус расположен в верхней части грудной клетки, сразу за грудиной (верхнее средостение). Спереди к нему прилежит рукоятка и тело грудины до уровня IV реберного хряща; сзади — верхняя часть перикарда, покрывающего начальные отделы аорты и лёгочного ствола, дуга аорты, левая плечеголовная вена; с боков — медиастинальная плевра.

У человека тимус состоит из двух долей, которые могут быть сращены или же просто плотно прилегать друг к другу. Нижняя часть каждой доли широкая, а верхняя узкая; таким образом, верхний полюс может напоминать двузубую вилочку (отсюда и название).

Орган покрыт капсулой из плотной соединительной ткани, от которой в глубину отходят перемычки, делящие его на дольки.

63.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА. Отделы, изгибы, сужения пищевода. Взаимоотношения пищевода с соседними органами, особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Пороки развития

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения:

1-е — в начале пищевода (на уровне VII шейного позвонка), которое называется ртом пищевода;

2-е — бронхиальное (IV грудной позвонок) — на уровне бифуркации трахеи;

3-е — диафрагмальное (X грудной позвонок) — в пищеводном отверстии диафрагмы. На уровне этих сужений пищевода чаще всего задерживаются инородные тела. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной отдел в связи с отрицательным давлением в грудной полости — в открытом.

Имеет 4 изгиба: 2 во фронтальной плоскости и 2 в сагиттальной. Фронт. Начальный отдел пищевода располагается по средней линии позади трахеи и спереди позво­ночника. На уровне С7 пи­щевод отклоняется влево и левым краем выступает из-за трахеи, которая на этом уровне несколько отклоне­на вправо. Находясь слева от средней линии, через верхнюю апертуру грудной клетки пищевод уходит в заднее средостение. На уровне Th2-Th3 отклоне­ние от средней линии влево является максимальным, составляя 0,5-0,9 см. На уровне Th3-Th4 пище вод несколько отклоняется - вправо за счет оттеснения его грудной аортой. Далее до Th7-Th8 пищевод продолжает располагаться справа от средней линии и нисходящей части аорты. На уровне от Th8 до Тh10 пищевод пересекает грудную часть аорты спереди и переме­щается в левую сторону на 2-3 см от средней линии. Впереди и левее аорты пищевод проникает в брюшную полость.

Сагитт. До уровня бифуркации трахеи (Th4-Th5) пищевод очень близко прилежит к позво­ночнику и повторяет его изгиб кпереди (первый изгиб). Ниже бифурка­ции трахеи пищевод постепенно отходит от позвоночника кпереди. На уровне от восьмого до десятого грудных позвонков пищевод оттесняет­ся кзади задней поверхностью сердца, в основном его левым предсер­дием (второй изгиб).

Скелетотопия: от С6 до Th11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия. Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

Оперативный доступ к грудному отделу пищевода — правосторонняя боковая торакотомия в пятом — шестом межреберье.

К порокам развития пищевода относятся его дисгенезии, касающиеся его формы, размеров и топографического отношения к окружающим тканям.

К врожденным порокам развития пищевода относятся сужения, полная непроходимость, агенезия (отсутствие пищевода), гипогенезия, касающаяся различных частей пищевода, пищеводно-трахеальный свищ.

64.ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ МАСТИТЕ И НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЕ НОВОРОЖДЕННЫХ. Расположение гнойников и разрезов, анатомическое обоснование и техника операций.

Мастит – гнойное воспаление тканей молочной железы, вызванное бактериальной инфекцией (вследствие инфицирования молочной железы при половом кризе – 2-3 неделя после рождения).

Классификация гнойных маститов:

1. поверхностные (премаммарные) маститы, располагающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей;

2. интрамаммарные маститы, располагающиеся в дольках самой железы;

3. ретромаммарные маститы, располагающиеся под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.

Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу.

Этапы:

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;

2. вскрытие гнойника;

3. разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом;

4. удаление некротизированных тканей;

5. тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика;

6. дренирование (обычно используют резиновые полоски).

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.

Некротическая флегмона новорожденных – острое гнойно-некротическое поражение кожи и ПЖК (стрептококк, стафилококк)

Некротическую флегмону вскрывают в центре разрезом длиной 1,5—2 см. Затем на всем отслоенном участке кожи производят еще несколько таких же небольших разрезов в шахматном порядке. При этом обычно выделяется в небольшом количестве серозно-гнойная жидкость, которую берут на посев и определение чувствительности микробов к антибиотикам. При позднем поступлении во время операции через разрезы отходит гной с комочками некротизи-ровавшейся подкожной жировой клетчатки. При значительных по размеру поражениях делают дополнительные разрезы по краю воспаленных тканей, на границе со здоровыми. Количество разрезов зависит от величины флегмоны, но расстояние между ними не должно превышать 2—3 см.

65.ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. Показания, техника, анатомическое обоснование, возможные осложнения и их предупреждение.

Пункция плевры (пункция плевральной полости, плевральная пункция, плевроцентез, торакоцентез) - это прокол грудной стенки с введением иглы или троакара, выполняемый с диагностической или лечебной целью.

Показания: гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, различные виды пневмоторакса.

Хирургический доступ. При синдроме гидроторакса пункцию необходимо проводить в нижней (сливной) точке плевральной полости. Обычно ей соответствует уровень седьмого межреберья по задней подмышечной линии. Однако при наличии плевральных спаек (шварт) уровень безопасной пункции плевры может меняться, поэтому для определения точки пункции плевральной полости необходимо использовать рентгенографию, УЗИ плевральной полости, перкуссию.

Техника. При проведении плевральной пункции больной сидит, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову. При свободном выпоте в плевральной полости пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленного при объективном и/или рентгенологическом исследовании. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу, после чего вкалывают иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаше в седьмом-восьмом межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линии. При этом необходимо помнить, что игла может пройти над выпотом в ткань лёгкого или проникнуть через рёберно-диафрагмальный синус в брюшную полость (рис. 10-2). Чтобы избежать подобного осложнения, необходимо после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы. Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого с использованием резиновой трубки и шприца Жане. При отсоединении шприца от трубки последнюю сдавливают зажимом, для того чтобы в полость плевры не проникал воздух. Осложнения. При быстром отсасывании жидкости из плевральной полости может возникнуть резкое смещение органов средостения в больную сторону, а также развиться плевро-пульмональный шок.

66.РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ. Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия. Сущность операций, анатомическое обоснование, оперативные доступы, основные этапы.

Лобэктомия — удаление доли легких, наиболее распространенный вид операции на Л. Показания: бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс Л., опухоли, кисты Л., туберкулез. Удаление верхних и средней долей правого Л. удобнее производить из передне-бокового доступа, нижних долей — из заднебокового. Техника операции: после вскрытия плевральной полости и выделения доли из сращений приступают к раздельной обработке элементов ее корня — сосудов и бронха. Сосуды корня должны быть выделены наименее травматично. Каждый сосуд перевязывают тремя лигатурами; центральная лигатура не должна проникать в сосуд, вторая, центральная, лигатура должна быть прошивной. Культю бронха оставляют максимально короткой. Ее ушивают либо механическим ушивателем бронха (УКБ-25) танталовыми скрепками, либо П-образными и узловатыми швами. Культя бронха плевризируется. После удаления доли обязательно расправление оставшихся долей путем подачи кислорода в бронхи под повышенным давлением. Плевральную полость дренируют дренажем, проведенным через VIII межреберье (при удалении нижних долей), либо двумя дренажами, проведенными один через IV межреберье, другой — через VIII межреберье (при удалении верхних долей). В дальнейшем особое внимание снова следует уделить расправлению долей легких.

Пневмонэктомия (или пульмонэктомия) — операция полного удаления легкого. Показания: обширное повреждение Л., злокачественные опухоли, хронический нагноительный процесс, обширное туберкулезное поражение. Правосторонняя пневмонэктомия осуществляется из передне-бокового или заднего доступа. При выделении элементов корня Л. обязательна раздельная обработка сосудов и бронха. Первой выделяют верхнюю легочную вену, расположенную впереди всех сосудов, затем легочную артерию. После этого приступают к выделению и перевязке нижней легочной вены. Затем выделяют и обрабатывают главный бронх. Он может быть ушит бронхосшивателем или шелком . При ушивании шелком рекомендуется наложить боковые лигатуры шелком, затем П-образный шов и 4 или 6 краевых швов. Герметичность закрытия бронха проверяют повышением внутрибронхиального давления. После этого производят плевризацию культи медиастинальной плеврой и ушивание раны грудной стенки. Левосторонняя пневмонэктомия осуществляется также из передне-бокового доступа. Последовательность выделения элементов корня — та же, что и справа. Так как левый бронх длиннее правого, его нужно отсекать так, чтобы не осталось длинной культи.

Сегментэктомия (сегментарная резекция) — удаление сегмента легкого. Показаниями к удалению служат изолированные сегментарные каверны, ограниченное туберкулезное поражение, ограниченные нагноительные процессы, доброкачественные опухоли, киста легкого. Рекомендуется передне-боковой, боковой или заднебоковой доступы для удаления верхушечных сегментов верхней доли, верхнего сегмента нижней доли и базальных сегментов. Вначале выделяют, перевязывают и пересекают сегментарную артерию, затем центральную вену, а затем бронх. Отделение сегмента от остальных участков легкого рекомендуется производить в последнюю очередь. Ориентирами при отделении сегмента служат межсегментарная плоскость и ателектазированная ткань удаляемого сегмента. Выделение сегмента от корня к периферии следует считать правилом. После удаления сегмента ткань легкого раздувают. При большом поступлении воздуха из легочной ткани ее ушивают узловатыми швами. Плевральную полость ушивают, оставляя один или два дренажа в зависимости от локализации удаленного сегмента.

67.ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ. Виды и анатомическая характеристика пороков, виды и принципы операций, оперативные доступы, основные этапы. Понятие об экстракорпоральном кровообращении.

Классификация пороков сердца

По этиологии возникновения различают: - Врождённые пороки,

- Приобретённые По локализации различают:

• Порок митрального клапана

• Порок аортального клапана

• Порок трикуспидального клапана

• Порок лёгочного клапана

• Незакрытый артериальный проток (овального отверстия

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие.

К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

1. радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах);

2. паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.

Незаращенный артериальный (Боталлов) проток- рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

1. Эндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий.

2. Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард.

Этапы аортокоронарного шунтирования:

1. оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия);

2. забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная артерии, большая скрытая вена);

3. наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями;

4. ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.

Пересадка сердца.

Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма.

Доступ: торакотомия. Хирургическая техника. 

Биатриальная (двухпредсердная) техника предполагает соединение донорского сердца с организмом реципиента по левому и правому предсердиям, легочной артерии и аорте, в то время как более современная бикавальная техника вместо соединения по правому предсердию предполагает использование верхней и нижней полых вен. Считается, что при использование бикавальной техники позволяет уменьшить риск нарушений ритма и проводимости у реципиента после пересадки сердца.

Искусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Показания: при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения.

68. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА (стенозах, атрезиях, трахеопищеводных свищах). Анатомическая характеристика пороков. Сущность операции

Стеноз трахеи – патологическое ее сужение. Может быть врожденным и приобретенным.

Стеноз пищевода – уменьшение диаметра просвета пищевода рубцового, опухолевого, травматического или иного происхождения, приводящее к нарушению его нормальной проходимости. Операции:

• Трахеостомия Трахеостомия (верхняя и нижняя):

• Бужирование;

• крио-, лазеро-, ультразвуковая деструкция;

• электрорассечение;

• удаление опухоли, лимфатических узлов, инородных тел методом эндоскопии или прямым доступом;

• имплантация хрящей из организма больного (реберные хрящи); Атрезия трахеи — частичное или полное отсутствие ее просвета. При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для пита­ния ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

Трахеомаляция обычно является вторичным проявлением компрессии трахеи сосудистым кольцом (при пороках развития аорты и ее ветвей) или сдавления опухолями. Этот порок часто сочетается с атрезией пищевода.

Трахеальные свищи - врожденный или приобретенный дефект, поддерживающий аномальное сообщение между трахеей и пищеводом. Представляют собой разновидность жа­берных или бранхиогенных свищей шеи. Они могут быть полными (откры­ваться на коже и в трахею) или неполными (открываться только на коже — наружные свищи, в трахею — внутренние свищи). Чаще наблюдаются не­полные наружные свищи.

Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка). В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают. В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией.

Раздел: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

69. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Области, проекция органов, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Топография слоев боковой области живота. Области: Проекция органов: Кровоснабжение: Иннервация и лимфоотток кратко (+см.ниже): Иннервация: Лимфоотток: От поверхностных слоев нижней части ½ брюшной стенки лимфа оттекает в поверхностные паховые лимфоузлы. От верхней части ½ брюшной стенки лимфатические сосуды направляются вверх, проходят через 1-2 надчревных лимфатических узла, лежащие выше и кнаружи от пупка, и вступают в поверхностные подмышечные лимфоузлы. (Лимфа из верхних отделов стенки живота оттекает в надчревные и передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов — в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.) Топография слоев боковой области живота (+см.ниже): 1.Кожа 2. Подкожно-жировой слой (подкожная ткань живота) 3.Поверхностная (поверхностный и глубокий листки) фасция 4.Собственная фасция (5.Наружная косая мышца живота 6. Внутренняя косая мышца живота) 70. .ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПУПОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Взаимоотношения широких мышц живота с прямыми и образование белой линии живота, пупочное кольцо, слои области, их характеристика, слабые места как анатомическая предпосылка для образования грыж, сосудисто-нервные пучки. Сущность операций при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. - Взаимоотношения широких мышц живота с прямыми и образование белой линии живота: Белая линия живота образуется за счёт перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (3-х с правой и 3-х с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы, и направление её соответствует срединной линии тела. -Пупочное кольцо (слои, их характеристика, слабые места как анатомическая предпосылка для образования грыж): -Сосудисто-нервные пучки: Содержит глубокие артерии и вены:

— верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;

— нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;

— глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;

— пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;

— четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами.

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas — tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.

8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.

Складки брюшины:

1. Срединная пупочная складка — идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

2. Медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

3. Латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки:

1. Надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;

2. Медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;

3. Латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж. -с латынью 71. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ. Слои и их характеристика, паховый треугольник, паховый промежуток, паховый канал, его стенки, отверстия и содержимое. Латеральная и медиальная паховые ямки. Топографо-анатомические предпосылки образования паховых грыж. Слои: 1.Кожа 2.Подкожная клетчатка, 3.Поверхностная фасция, состоящую в большинстве случаев из двух слоев — наружного и более глубокого, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию, предбрюшннную клетчатку и брюшину Паховый треугольник: Паховый промежуток: Паховый канал: Пах.кан.-это щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ДИКТОВАТЬ ПОВЕРХ,И ГЛУБОКОЕ КОЛЬЦО Содержимое: Латеральная и медиальная паховая ямка: -Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, находящаяся латерально от plica umbilicalis lateralis, как раз соответствует глубокому паховому кольцу; -Медиальная ямка, fossa inguinalis medialis, лежащая между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis medialis, соответствует наиболее слабому отделу задней стенки пахового канала и помещается как раз против поверхностного пахового кольца. Через эти ямки могут выпячиваться в паховый канал паховые грыжи, причем через латеральную ямку проходит латеральная (наружная) косая грыжа, а через медиальную — медиальная (внутренняя) прямая грыжа.

Топографо-анатомические предпосылки паховых грыж: В механизме образования паховых грыж большое значение имеет недостаточное развитие мышечного и сухожильно-апоневротического слоя. В тех случаях когда нижние пучки наружной косой мышцы не покрывают семенной канатик, а располагаются выше создаются условия для грыжеобразования. В случаях когда не зарастает влагалищный отросток брюшины, образуется врожденная паховая грыжа.

72. ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Сумки, связки, малый сальник и его содержимое. Особенности сообщений с нижним этажом и их клиническое значение.

Сумки: Малый сальник и его содержимое: Особенности сообщения с нижним этажом и их клиническое значение: 73.ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Каналы, синусы, карманы, большой сальник. Особенности сообщений с верхним этажом брюшной полости и углублениями малого таза, их клиническое значение. Каналы: Синусы: Карманы: Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной складки.

Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.

Верхний подвздошнослепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.

Нижний подвздошнослепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.

Позадислепокишечный карман расположен позади слепойкишки.

Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю. Большой сальник: Большой сальник (omentum majus) в системной анатомии — это связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.

Это желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), желудочно-селезеночная связка (lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), диафрагмально-селезеночная (lig.phrenicosplenicum), селезеночно-почечная (lig. splenorenale (lig. lienorenale),поджелудочно-селезеночная (lig. pancreaticosplenicum), диафрагмальноободочная связка (lig. phrenicocolicum).

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочноободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз

нижний отдел.

Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis

(gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы. Особенности сообщений с верхним этажом брюшной полости и углублениями малого таза, их клиническое значение. Углубления: Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, отделяет левый отдел поддиафрагмального углубления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшинной полости, поэтому на этом участке оно свободного сообщения с нижним этажом не имеет.  Существует и внебрюшинное поддиафрагмальное пространство. Оно расположено в забрюшинном пространстве под диафрагмой позади печени.  Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки). Подпечёночное углубление, recessus (bursa) subhepatwus, расположено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность жёлчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки.    В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печёночно- почечное углубление, recessus hepatorenale. Кроме почки, к нему прилежит и правый надпочечник.

Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки, гнойного холецистита или в результате поступления гноя из сальникового отверстия, располагаются сначала в подпе-чёночном углублении; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в печёночно-почечное углубление. Сюда же в конце концов попадает экссудат и из подпечёночного углубления.

74.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. Скелетотопия, синтопия, отделы и части, форма и положение, связки. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы и пути метастазирования рака. Оперативные доступы к желудку. Скелетопия: Синтопия: Связки: Кровоснабжение: Иннервация: Региональные лимфатические узлы и пути метастазирования рака: Метастазирование рака: Первыми поражаются регионарные лимфатические узлы (близлежащие к желудку), которые расположенны вдоль малой и большой кривизны, поэтому при гастрэктомии по поводу рака, желудок удаляется с малым и большим сальниками. Отдаленные лимфогенные метастазы возникают в лимфоузлах ворот печени, парааортальных, паховых и других. При раке желудка известны характерные для него ретроградные лимфогенные метастазы. К ним относятся метастазы в надключичный узел слева (вирховская железа), в лимфоузлы параректльной клетчатки (шницлеровские метастазы), двухсторонние метастазы в яичники (крукенберговские метастазы). Оперативные доступы к желудку: 75.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. Скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, форма и положение, связки, внешнее строение (доли, борозды и их содержимое), сегментарное и внутриорганном строение печени. Кровоснабжение печени и его особенности у детей, иннервация, лимфоотток.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой среднеключичной линии – IV межреберье;

2. нижняя граница: по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща.

Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке.

Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-ная борозда соответствует воротам печени.

Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени.

Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночно- двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от

передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов.

Лимфоотток

осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

76.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. Отношение к брюшине желчного пузыря, его проекция, части, синтопия. Внепеченочные желчные протоки. Варианты взаимоотношений общего желчного и панкреатического протоков. Кровоснабжение, иннервация, лимфатические региональные узлы. Понятие об атрезиях внепеченочных желчных путей.

Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квадратной долями печени. В нем различают дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток, направлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется спереди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади – на уровне верхнего края L2 позвонка.

Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине.

Синтопия: спереди и сверху – печень, справа и снизу – правый изгиб ободочной кишки, слева – привратник.

Кровоснабжение от пузырной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую в правую ветвь воротной вены.

Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени.

Иннервация из печеночного нервного сплетения.

К внепеченочным желчным путям относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местоположения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрамуральную.

Первая часть протока проходит в толще печеночно- двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее

Атрезия желчных ходов – аномалия развития желчевыводящих путей, выражающаяся в нарушении проходимости внутрипеченочных или/и внепеченочных желчных протоков.

77.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Скелетотопия, синтопия, отделы, отношение к брюшине, особенности взаимоотношений с крупными сосудами. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

78.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ. Отделы, отношение к брюшине, синтопия, брыжейка и ее содержимое, отличия от толстой кишки. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы. Отношение к брюшине: Тонкая кишка-интраперитонеально, есть брыжека Синтопия: Брыжейка и её содержимое: Кровоснабжение: Ветви верхней брыжеечной артерии Иннервация: Региональные лимфоузлы:

79.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ. Отделы, отношение к брюшине, синтопия, особенности строения стенки толстой кишки, особенности строения кишки в области илеоцекального угла и их клиническое значение. Кровоснабжение и понятие о «критических зонах», иннервация, региональные лимфоузлы.

Отделы:Слепая кишка, восходящая,поперечно-об,нисходящая,сигмовидная, прямая. Отношения к брюшине: Слепая кишка-интраперитонеально Восходящая-мезоперитонеально Поперечно-об-интраперитонеально Нисходящая-мезоперитонеально Сигмовидная-интраперитонеально Прямая- верхняя её часть покрыта брюшиной со всех сторон (то есть расположена интраперитонеально), средняя часть — с трёх сторон (то есть расположена мезоперитонеально), а нижняя часть ретроперитонеально, или экстраперитонеально). Синтопия: 1.Слепая кишка: спереди–переднебоковая стенка живота,спра-ва – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца. 2.Восходящаяя: справа–правый бокой канал, слева–правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник. 3.Пооперечно-ободочная: спереди–правая доля печени, сверху–боль-шая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка. 4.Нисходящаяя:  справа–левый брыжеечный синус,слева–ле-вый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник. 5.Сигмовидная:пересекает подвздошные сосуды Особенности строения стенки толстой кишки: 1) ленты, taeniae coli, — три локальные рельефные полосы концентрации продольной гладкой мускулатуры, выпящивающиеся через брюшинный покров и имеющие ширину до 1 см; 2) гаустры, haustrae coli, — чередующиеся расширения и сужения просвета кишки, обусловленные меньшей длиной продольного слоя мускулатуры по сравнению с общей протяженностью толстокишечной трубки. В связи с этим кишка оказывается гофрированной, собранной в складки; 3) сальниковые отростки, appendices epiploicae, — локальные скопления жировой ткани в дупликатуре висцеральной брюшиной, покрывающей стенку кишки. Величина и форма этих отростков варьируют. Чаще они имеют удлиненную, заостренную или закругленную форму. Средние размеры жировых привесок – 2,0 х 1,0 х 0,5 см. Особенности строения кишки в области илеоцекального угла и их клиническое значение: В правой подвздошной ямке (fossa iliaca dextra) располагается место перехода тонкой кишки в толстую. Этот участок называется илеоцекальным отделом. Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки (ileum ), слепую кишку (caecum ) с червеобразным отростком (processus vermiformis ) и илеоцекальное соединение. В большинстве случаев подвздошная кишка интегрируется в медиальную полуокружность слепой кишки, образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол (angulus ileocaecalis) различной величины. Этот угол может быть острым, прямым и тупым. В морфо -функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана (баугиниева заслонка), обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (ретроградного пассажа) содержимого толстой кишки в тонкую. Кровоснабжение и понятие о «критических зонах»: КРИТИЧЕСКИЕ ТОЧКИ: При перевязке верхней прямокишечной артерии может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis superior Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis siperior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки — тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.     На протяжении сосудов кишечника имеются и другие «критические точки». К их числу относится, например, и ствол a. colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, по­скольку артериальные аркады a. colica sinistra обычно не могут обеспечить крово­снабжение этой части кишки. Иннервация: Региональные лимфоузлы: Слепая кишка: Восходящая: в правые ободочные лимф.уз. и далее в брыжеечные л/у Поперечно-об: в брыжеечно-об.л/у и далее в брыжеечные л/у Нисходящая: отток через левые об. и сигмовидные л/у в нижние брыжеечные л/у и далее в грудной проток. Однако лимфа может оттекать и в чревные узлы, и в крестцовые и внутренние подвздошные л/у. Сигмовидная: 80.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. Границы, отделы, слои, фасции и клетчаточные пространства, органы и сосудисто-нервные образования, ветви брюшной аорты, формирование и притоки нижней полой вены.

Забрюшинное пространство – находится между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Границы:

1. вверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму,

2. внизу - мыс крестца и пограничная линия таза.

Слои забрюшинного пространства

1. Забрюшинное клетчаточное пространство. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Започечная фасция – является задним листком забрюшинной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота

3. Почка – покрыта плотной фиброзной капсулой.

4. Жировая капсула почки.

5. Предпочечная фасция является передним листком почечной фасции

6. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок

7. Позадиободочная фасция (фасция Тольда) – образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки.

8. Ободочная кишка: в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка, в левой – нисходящая.

9. Висцеральная брюшина.

Ветви брюшной аорты:

Пристеночные (париетальные) ветви:

1) правая и левая нижние диафрагмальные артерии;

2) поясничные артерии, парные (их четыре), отходят от задней поверхности аорты;

3) срединная крестцовая артерия – тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты

Висцеральные ветви:

1) чревный ствол, делится на три ветви – левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии;

2) верхняя брыжеечная артерия;

3) средняя надпочечниковая артерия;

4) почечные артерии;

5) артерии яичка (яичника

6) нижняя брыжеечная артерия, отдает левую ободочную артерию, сигмовидную артерию и верхнюю прямокишечную артерию.

Аорта делится на общие подвздошные артерии. Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.

Наружная подвздошная артерия направляется по стенке малого таза к середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну на бедро, где называется уже бедренной артерией.

Внутренняя подвздошная артерия опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному отверстию, на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви.

В нижнюю полую вену впадают следующие париетальные и висцеральные вены.

Париетальные (пристеночные) вены:

1) поясничные вены, по четыре с каждой стороны;

2) нижняя диафрагмальная вена, парная.

Висцеральные вены:

1) яичковая (яичниковая) вена, парная; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая – в почечную вену;

2) почечные вены;

3) надпочечниковые вены, парные; левая впадает в левую почечную вену, правая – непосредственно в нижнюю полую вену;

4) печеночные вены (4 – 6), впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени на протяжении заднего края печени.

81.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ. Скелетотопия, синтопия, внешнее и внутреннее строение, ворота и ножка почки, особенности деления почечных артерий в воротах, понятие о сегментарном строении почек и «хирургической зоне» почки. Отделы, строение, синтопия и голотопия мочеточников, кровоснабжение и иннервация. Шов мочеточника.

Внешнее. Почки расположены в латеральной части забрюшинного пространства по бокам от позвоночного столба. В них выделяют переднюю и заднюю поверхности, наружный выпуклый и внутренний вогнутый края. На внутреннем крае имеются ворота почки, куда входит почечная ножка. В состав почечной ножки входят почечная артерия, почечная вена, лоханка, почечное нервное сплетение и лимфатические сосуды, которые прерываются в почечных лимфоузлах. Топография элементов почечной ножки следующая: переднее положение занимает почечная вена, кзади от нее находится почечная артерия, и за артерией идет почечная лоханка. Паренхима почки делится на сегменты.

Сегментарное строение. Анатомической основой деления почки на сегменты служит ветвление почечной артерии. Наиболее часто встречающийся вариант - деление на 5 сегментов: 1-й - верхний, 2-й - передневерхний, 3-й - передненижний, 4-й - нижний и 5-й - задний. Между первыми 4 сегментами и 5 сегментом проходит линия естественной делимости почки. Почки окружены тремя оболочками. Первая, фиброзная капсула почки, прилежит к паренхиме, с которой она связана рыхло, что позволяет отделить ее тупым путем. Вторая капсула- жировая - сформирована околопочечной жировой клетчаткой. Третья капсула - фасциальная- образуется листками пред- и позадипочечной фасции. Кроме этих трех капсул к фиксирующему аппарату почек относят почечную ножку, мышечное ложе и внутрибрюшное давление.

Скелетотопически почки проецируются на уровне c XI грудного до I поясничного позвонка слева и на уровне XII грудного - II поясничного позвонков справа. XII ребро пересекает левуюпочку посередине, а правую почку - на уровне верхней и средней трети. На переднюю брюшную стенку почки проецируются в собс- твенно надчревную область, подреберья и боковые области. Ворота почки проецируются спереди на место пересечения наружного края прямой мышцы живота с линией, соединяющей концы XI ребер. Сзади ворота проецируются в углу между разгибателем спины и XII ребром.

Синтопия почек сложная, при этом почки соприкасаются с окружающими органами посредством своих оболочек и прилежащей клетчатки. Так, правая почка сверху граничит с печенью и правым надпочечником, слева - с нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки и нижней полой веной, спереди - с восходящим отделом ободочной и петлями тонкой кишки. Левая почка соприка- сается сверху с надпочечником, спереди - с хвостом поджелудочной железы, нисходящим отделом ободочной кишки, справа - с брюшной аортой. Сзади обе почки лежат в ложе, образованном мышцами поясничной области.

Кровоснабжаются почки почечными артериями, которые являются ветвями брюшной аорты. Правая почечная артерия короче левой, она проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Левая почечная артерия проходит позади хвоста поджелудочной железы. До вхождения в почку от артерий отходят нижние надпочечниковые артерии. В воротах почек артерии делятся на переднюю и заднюю ветви, передняя, в свою очередь, делится на 4 сегментарных ветви. В 20% случаев почки получают дополнительное кровоснабжение из добавочных ветвей, которые отходят либо от самой брюшной аорты, либо от ее ветвей. Дополнительные артерии чаще всего проникают в паренхиму в области полюсов.

Венозный отток происходит по почечным венам в нижнюю полую вену. На своем пути в левую почечную вену впадает яичковая (яичниковая) вена.

Иннервируются почки почечным нервным сплетением, которое локализуется по ходу почечной артерии.

Лимфатические сосуды почек впадают в лимфоузлы почечных ворот, а далее в узлы по ходу аорты и нижней полой вены.

МОЧЕТОЧНИКИ.

Мочеточники начинаются от лоханки и заканчиваются впадением в мочевой пузырь. Они представляют собой полый мышечный орган с типичным строением стенки. Длина мочеточника составляет 28-32 см, диаметр 0,4-1 см. Выделяют два отдела мочеточника: брюшной и тазовый, границей между ними служит пограничная линия. По ходу мочеточника имеются три сужения. Первое сужение находится в месте перехода лоханки в мочеточник, второе - на уровне пограничной линии и третье - в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.Проекция мочеточников на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота.

Синтопические отно- шения мочеточников, так же как и почек, опосредованы окружающей их жировой клетчаткой. Медиально от правого мочеточника проходит нижняя полая вена, латерально - восходящий отдел ободочной кишки. Кнутри от левого мочеточника проходит брюшная аорта, кнаружи - нисходящий отдел ободочной кишки. Спереди оба мочеточника пересекаются гонадными сосудами. В полости малого таза сзади к мочеточникам прилежит внутренняя подвздошная артерия. Кроме того, у женщин мочеточники сзади пересекают придатки матки.

Кровоснабжаются мочеточники в верхнем отделе ветвями почечной артерии, в средней трети - яичковой или яичниковой артерией, в нижней трети - мочепузырными артериями.

Иннервация осуществляется из почечного, поясничного и пузырного сплетений.

Шов мочеточника. Требования: герметичность, не затрагивать слизистую, не должно быть сужения, не должно быть натяжения (на катетере, оставляют до 5-7 сут.)

82.ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНЫХ ГРЫЖ. Классификация, виды, анатомические части грыжи, их характеристика, общие принципы и этапы грыжесечения.

Грыжа – это выпячивание органа или его части, покрытого париетальной частью брюшины, через естественные или искусственные отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.

Составные элементы грыжи:

1. Грыжевые ворота.

2. Грыжевой мешок – париетальная часть брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. В нем выделяют шейку, тело и дно.

3. Грыжевое содержимое

Классификация грыж

По происхождению:

1. врожденные;

2. приобретенные

По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи:

1. неосложненные :* вправимые

2. осложненные

* невправимые

* ущемленные (эластическое, каловое, комбинированное, пристеночное и ретроградное ущемление).

По клиническому течению:

1. первичные – впервые возникшие грыжи;

2. рецидивные –на месте, где уже проводилась операция грыжесечения;

3. послеоперационные – возникающие вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства.

По локализации:

1. внутренние

* внутрибрюшные

• грыжи сальниковой сумки

• ретроцекальные грыжи

• грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана

* диафрагмальные грыжи

2. наружные

* паховые: • косые, • прямые

* бедренные

* грыжи белой линии живота

* грыжи пупочного кольца

* грыжи полулунной линии

* поясничные грыжи

* седалищные грыжи

* запирательные грыжи.

Этапы грыжесечения.

1. Обезболевание.

2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки

4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.

5. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).

6. Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.

7. Пластика грыжевых ворот.

83.ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ. Способы пластики пахового канала. Особенности операции при ущемленных, скользящих и врожденных грыжах.

Все современные способы пластики можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала.

Способы укрепления передней стенки пахового канала:

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дубликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Способ Жирара-Спасокукоцкого

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Способы укрепления задней стенки пахового канала

Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6x12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.

Способ с использованием объемного протеза PHS

Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.

Суть операции при врожденных паховых грыжах состоит не в удалении мешка, а в закрытии сообщения его с брюшной полостью.

Операции при врожденных свищах пупка При полном незаращении желточного протока с выделением из свища жидкого кала закрытие его производят в первые недели жизни ребенка, при частичном незаращении протока операцию выполняют на 5–6 месяце жизни ребенка.

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.

84.ЛАПАРОТОМИЯ. Виды, этапы и техника операций, анатомическое обоснование, требования к лапаротомным разрезам, сравнительная оценка. Пункция живота (лапароцентез).

Лапаротоми́я — хирургический маневр, разрез брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, разрезание тела в области живота.

Для доступа к органам живота, следующие требования: 1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже рас­положен орган, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия;

3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреж­дать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинирован­ные. К продольным разрезам относятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный.

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя.

Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, прово­дят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влага­лища и брюшину.

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяю для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят па­раллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы жи­вота. Параректальный разрез применяют при аппендэктомии.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной по­лости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмо­видной кишке. Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограни­ченный доступ.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота; при этом влагалища пря­мых мышц вскрывают, самые мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Поперечный разрез ниже уров­ня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, при­датки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края пря­мой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу; по средней ли­нии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутрен­ние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу груд­ной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

техника чревосечения

Верхнее срединное чревосечение. Разрез кожи и подкожножирового слоя по срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного от­ростка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка.

На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живо­та. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрющинной клетчаткой и надсекают ее, края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обклады­вающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами.

После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-зеркалами или автоматическими ранорасширителями. По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота. Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно.

Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгуговым швом. Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами.

Нижнее срединное чревосечение отличается некоторыми деталями. После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны. Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир, брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожно­стью во избежание ранения мочевого пузыря.

При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний средин­ный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.

Ла́пароценте́з — хирургическая манипуляция, целью которой является удаление избытка жидкости из брюшной полости. Чаще всего применяется при асците. Главной опасностью при проведении данной манипуляции является риск перфорации кишечника с последующим развитием калового перитонита.

85.КИШЕЧНЫЙ ШОВ. Анатомо-функциональное обоснование, виды, способы, техника.