Exam / ПСИХ

●неспецифическая терапия - в случае выраженной астении (применяют пентоксифиллин, витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).

●В качестве средств повышения уверенности в себе при нарушениях эрекции у мужчин используют йохимбина гидрохлорид и специфические ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил (виагру*) и тадалафил (сиалис*).

Особое положение занимают извращения сексуального влечения - парафилии: гомосексуализм,

бисексуализм, педофилия, садомазохизм, фетишизм, вуайеризм, эксгибиционизм. Патологическими считают только те варианты сексуального удовлетворения, которые приводят к грубому нарушению поведения человека в обществе, вызывают его дезадаптацию и становятся причиной страданий его самого или других людей. В этом смысле гармоничные гомосексуальные отношения, удовлетворяющие обоих партнеров, а также элементы садомазохистского поведения и фетиши, используемые в сексуальной жизни пары по взаимной договоренности, к расстройствам не относят. В то же время люди, испытывающие гомосексуальное влечение, могут обращаться за помощью к психологам и психиатрам в связи с чувством вины и подавленности, они могут страдать от неприятия их обществом и близкими, а также от противоречия с их собственными (в том числе религиозными) убеждениями [F66.2]. При оказании помощи таким пациентам приходится учитывать то, что особенности сексуального влечения человека отличаются стойкостью, попытки изменить направленность влечения с помощью лекарственных средств или психотерапии обычно не приводят к успеху.

Психотерапевтическая помощь направлена на усиление контроля за поведением, а также на избавление от бессмысленного чувства вины, гармонизацию отношений в семье и с окружающими.

53. Ипохондрический синдром. Понятие бредовой, сверхценной и обсессивной формы ипохондрии. Связь ипохондрии с сенестопатиями. Дифференциальный диагноз с соматическими заболеваниями.

Ипохондрия- это необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможном тяжелом, неизлечимом заболевании.

1)Навязчивая (обсессивная) ипохондрия [F45.2] выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно- фобическо-го невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ятрогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь третьего курса» у студентов-медиков).

2) Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные

прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении).

3) Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое возражение со стороны врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, явлением автоматизма (параноидная ипохондрия).

Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями - сенестопатически-ипохондрический синдром. Нарастающий аутизм и эмоциональноволевое оскудение у данных больных часто заставляют их в связи с предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения.

Дифференциальный диагноз с соматическими заболеваниями.

В отличие от соматического расстройства, пациент с ипохондрией делает акцент на заболевании и его последствиях (канцерофобия, кардиофобия), а не на симптоме. Пациенты при ипохондрии настаивают на обследовании в целях подтверждения заболевания, а не лечении. Более того, они избегают лекарств, боясь побочных эффектов. Отличием от навязчивости является страх наличия заболевания организма, а не внешняя угроза здоровью (например, опасность заразиться).

При обсессивно–компульсивном расстройстве пациент отчетливо понимает болезненный характер своих переживаний.

При ипохондрическом бреде в рамках шизофрении отмечается стойкость и неизменяемость симптоматики, ее выраженная причудливость и абсурдность. Шизофренические ипохондрические представления нередко направлены на генитали

54. Синдром дисморфании. Нервная анорексия как пример. Диагностическое значение, тактика врача

Дисморфоманический (дисморфофобический)— это синдром, который проявляется тягостными переживаниями по поводу возможного физического недостатка или уродства.

Дисморфофобия - мягкий (обсессивный или сверхценный) вариант расстройства, боязнь, что реальный косметический недостаток (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица, некрасивая форма ушей, редкие волосы) станет заметен окружающим. Дисморфоманией обозначают бредовые варианты данного синдрома, при которых отмечают нелепые идеи, явно противоречащие действительности. У девочек-подростков данный синдром часто выражается в нервной анорексии, при

которой пациентки стремятся к похудению,несмотря на опасный дефицит массы тела (см. раздел 16.1). У мальчиков-подростков чаще возникает уверенность в том, что у них неправильно сформированы половые органы или что от них исходит неприятный запах (пота, кишечных газов). Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, присутствуют идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними) и тоскливый фон настроения. Их действия нацелены на преодоление или маскировку воображаемого дефекта (использование тонирующего крема, просторной, скрывающей фигуру одежды, головных уборов, очков). Синдром дисморфомании не является нозологически специфичным, он может быть как признаком кратковременной дисгармонии в подростковом периоде, так и этапом в формировании более тяжелого заболевания (шизофрении).

Ипохондрический синдром также может выражаться в навязчивых, сверхценных и бредовых идеях.

Для выраженного дисморфобического синдрома типична триада признаков -идеи физического недостатка -идеи отношения -подавленное настроение.

Для больных с дисморфофобией характерна склонность к диссимуляции своего состояния. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые могут быть выявлены при расспросе больных и их родственников. Это симптом «зеркала»( пристальное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии физического недостатка и попытаться подыскать выражение лица, скрывающего этот дефект) и симптом фотографии( последняя рассматривается как документальное подтверждение ущербности своей внешности, в связи с чем фотографирование избегается).

Нервная анорексия

Прогрессирующее самоограничение в еде при сохранности аппетита с целью похудания в связи с убежденностью в чрезмерной полноте или из опасения располнеть.

Это состояние встречается преимущественно у лиц женского пола в подросткоюношеском возрасте.

Характерной для синдрома, выраженного во всей полноте, считается триада:

•Отказ от еды

•Значительное похудение( порядка 25% преморбидной массы)

•Аменорея.

Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств.

Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушение в электролитном обмене и недостаток витаминов, приводит к аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника,

брадикардии, снижению АД.... Диагностика анорексии имеет важное значение для лечения.

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

•а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого, или индекс массы тела составляет 17,5 или ниже.

•б) потеря веса вызывается самим пациентом за счёт избегания пищи, которая

«полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков;

•в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/ или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес;

•д) развитие пубертатного периода задерживаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы).

Тактика врача

•Стационарное лечение, часто более эффективно, чем в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи.

•Диета, нормализация массы тела.

•Нейролептики для подавления сверхценного отношения к приему пищи.

•Трициклические антидепрессанты, многие нейролептики( френолон, этаперазин, аминазин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела

•Психотерапия.

55. Астенический синдром

Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты синдрома, как выраженная истощаемость(утомляемость), повышенная раздражительность(гиперестезия) и соматовегетативные

расстройства.

Важно учитывать не только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств.

Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу.

Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, иногда сопровождающейся последующими извинениями.

Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечаются повышенная потливость, чувство «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардия.

Почти постоянное проявление астении — нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.

Астенический синдром является наиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов, поэтому признаки астении могут входить в какойлибо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе.

В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.

Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией и различными экзогенными заболеваниями — инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга. При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную (стеничную) эмоцию— этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.

56. Шизофрения: определение, классификация форм и типов течения по А. В. Снежевскому. Основные диагностические признаки, варианты исходов

Шизофрения— это прогредиентное психическое заболевание, непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности

Мыслительные процессы – разорванные, не имеющие связи между собой ассоциации

Эмоциональные процессы – эмоциональная противоречивость, неадекватность,

амбивалентностьАутизм – разрыв между внутренним миром больного и внешним

Утрата границ своего «Я»: чувство, что собственные психические процессы навязаны, «сделаны» кем-то извне (психические автоматизмы при синдроме КандинскогоКлерамбо)

Волевые процессы - утрата единого волевого стержня личности, направляющего деятельность человека, определяющего его поведение

1. Непрерывный тип Характеризуется

отсутствием четких ремиссий на фоне лечения,

неуклонным прогрессированием негативных симптомов.

спонтанных (без лечения) ремиссий при этом типе течения не наблюдают.

с течением времени выраженность продуктивных симптомов уменьшается, тогда как негативные симптомы становятся всё более выраженными, и при отсутствии эффекта от лечения дело доходит до полного исчезновения позитивных симптомов и резко выраженных негативных симптомов.

●Непрерывный тип течения наблюдают при всех формах шизофрении, но он является исключительным для простой и гебефренической форм.

2. Приступообразныйпрогредиентный

Наличие ремиссий

•Бредовая симптоматика возникает остро, манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума

•Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный

•Острый приступ продолжается несколько месяцев (до 6 завершается исчезновением бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу • Ступенчатое нарастание дефекта личности

3. Рекуррентный

Наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрессия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам (см. разделы

19.3 и 19.4).

По клин формам

1.Параноидная шизофрения характеризуется выраженными бредом и галлюцинациями. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь могут присутствовать в легкой степени выраженности

2.Основными симптомами гебефренной формы шизофрении являются:

•Дурашливость, манерность, нелепая клоунада

•Гримасничанье

•Пустая, непродуктивная эйфория

•Выраженная разорванность мышления

•Нарушение конкретизации понятий

•Аффективная тупость со значительным

нарушением активности

• Безмотивность поступко

3. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:

а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм; б) возбуждение (недобровольная моторная активность, не подвластная внешним

стимулам); в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);

г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места); д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);

е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении); ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация

Синдромы кататонический шизофрении

люцидная кататония - кататонический синдром, не сопровождающийся спутанностью сознания.

онейроидная кататония - кататонические проявления у пациентов с онейроидным помрачением сознания. Чаще при онейроидном помрачении сознания наблюдаются относительно неглубокие проявления кататонического ступора и/или кататонического возбуждения.

кататонический ступор – отсутствие движений, застывание в неудобных позах, отказ от пищи, неопрятность мочой и калом, выраженная ригидность всех мышц, особенно конечностей кататоническое возбуждение – интенсивное движение в ограниченном пространстве,

носит автоматический, стереотипный, бессмысленный «холостой» характер

шизофреническая каталепсия - «Больные не совершают движений по собственной воле; им можно придать любую позу, и какой бы неудобной она ни была, они будут пребывать в ней очень долго» (Э. Блейлер)

4. Простая шизофрения

Простая шизофрения

●Характеризуется прогрессивно нарастающим запустением личности с резко выраженной аффективной тупостью, значительным понижением активности.

●Характерно отсутствие галлюцинаций, бредовых идей и кататонических симптомов.

●Отчетливое изменение преморбидной личности с потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

●Постепенное появление и углубление негативных симптомов: апатии, обеднения речи, гипоактивности, эмоциональной сглаженности, пассивности, отсутствия инициативы и бедности невербального общения.

●Отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивно

•Преморбид. Шизоидные черты характера.

•Инициальный период – от 6 месяцев до нескольких лет

•Инициальные расстройства – немотивированные конфликтность, злобность, алкоголизация, половые эксцессы, правонарушения

•Мышление: философствование, псевдоабстракции, интересы, не соответствующие прошлому опыту и повседневной деятельности

•Редукция энергетического потенциала: ленность, падение волевой активности, снижение усидчивости.

•Эмоциональное огрубение: холодность в отношении с близкими, неопрятность в одежде, вычурная экстравагантность облика

Диагностические критерии шизофрении по МКБ-10

Согласно МКБ-10, для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), относящихся в основном к признакам галлюцинаторно-параноидного синдрома, или 2 симптомов, относящихся к другим признакам (галлюцинации, разорванность мышления,