Exam / ПСИХ
.pdfпроявления кататонии, негативные симптомы), которые должны отмечаться на протяжении не менее месяца.
Диагностические симптомы шизофрении (МКБ-10)
•Эхо мыслей, их вкладывание или отнятие мыслей, трансляция или открытость
•Бред воздействия, влияния или овладения, имеющий отношение к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие
•Галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела
•Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию
•Постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся нестойкими или
не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального резонанса, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
•Прерывание процессов мышления или «вмешивающиеся» мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи, появлению неологизмов
•Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, в ряде случаев стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор, возможны утрированная манерность, гримасничанье
•«Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности, причем эти признаки не должны быть обусловлены депрессией или лекарственным воздействием (нейролепсия)
•Значительное прогрессирующее качественное изменение поведения, проявляющееся утратой интересов, нецеленаправленностью. Бездеятельностью, поглощенностью своим внутренним миром и социальной аутизацией.
Если состояние больного отвечает приведенным критериям, но продолжается менее месяца, причем независимо от того, получал ли больной лечение или нет, то оно по МКБ-10 должно быть квалифицировано как острое шизофреноподобное психотическое расстройство и перекодироваться, если симптомы сохраняются в течение более длительного периода.
Симптомы шизофрении должны присутствовать достаточно продолжительное время, не могут быть объяснены злоупотреблением психоактивными препаратами или неврологическим заболеванием, причем наблюдение за больными показывает заметное снижения социальной активности.
57. Шизофрения: определение, классификация по МКБ 10. Ранние признаки заболевания
Шизофрения— это прогредиентное психическое заболевание, непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности
Начало болезни редко бывает внезапным. Хотя родственники могут связывать возникновение психоза с каким-либо ярким событием (эмоциональным стрессом, соматическим неблагополучием), однако подробный расспрос позволяет выявить симптомы болезни, которые существовали задолго до психотравмирующего события. Первым признаком начала болезни часто бывает коренной перелом в укладе жизни пациента. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к друзьям и близким, появляются замкнутость, нетерпимость, жестокость, холодная расчетливость. Особенно беспокоят родителей утрата взаимопонимания и отсутствие теплоты. Все время больной отводит новым для него увлечениям - психологии, философии, этике, поэзии, изобретательству, космологии (метафизическая интоксикация). Часто появляется не свойственная прежде больному религиозность, при этом традиционные конфессии не удовлетворяют его духовным запросам, он может присоединиться к нетрадиционной секте или разувериться в религии. Некоторые больные чрезвычайно увлечены своим здоровьем (сверхценные идеи), проявляют ипохондричность, соблюдают пост или вычурную диету, другие начинают вести себя асоциально, проповедуют насилие, пренебрегают моралью. Этот процесс сопровождается разрывом прежних социальных связей, бывших друзей больные воспринимают как врагов или неудачников, не видят в дружбе никакого смысла. В начале болезни пациенты часто сами жалуются на то, что они стали «какими-то не такими», внутренне изменились (деперсонализация).
Симптоматика манифестного периода шизофрении отличается удивительным разнообразием клинических проявлений (странное вычурное мышление, бред, вербальные галлюцинации, нелепые поступки, двигательные нарушения, непредсказуемые эмоциональные реакции). При этом все симптомы болезни характеризуются внутренней противоречивостью, непредсказуемостью, юразобщенностью (схизисом). Нарастает замкнутость (аутизм).
58. Шизофрения. Связь между текущей симптоматикой и прогнозом. Наиболее злокачественные и наиболее благоприятные варианты шизофрении. Возможности адаптации пациента в обществе. Признаки определяющие прогноз болезни.
Смотреть 56 вопрос( про формы шизофрений)
Социальная адаптация больного шизофренией.
В силу специфических изменений в эмоциональной и мыслительной сфере, больные оказываются аутсайдерами, неспособными поддерживать социальные контакты,
эффективно работать, создавать семью. Однако все это можно предотвратить, если научить пациента жить и справляться со своей болезнью. Для этого и необходима психотерапия и реабилитация. Бригадный подход, когда в лечении пациента принимает участие не только врач-психиатр, но также клинический психолог и социальный работник как раз позволяет это сделать. С пациентами проводятся сеансы различных видов психотерапии. Необходимо проводить семейную психотерапию, которая помогает восстановить гармонию в семье, научить родственников больного правильно относиться к его заболеванию,а пациента – восстановить эмоциональные связи с членами семьи. Групповая психотерапия помогает заново научиться налаживать социальные контакты. А индивидуальная психотерапия, терапия творческим самовыражением, арттерапия, не только помогает больному лучше осознавать, что с ним происходит, но и позволяет поверить в собственные силы и восстановить творческий потенциал, присущий здоровой личности. Ландшафтная терапия, бассейн, бальнеотерапия, физиотерапия укрепляют организм, выравнивают эмоциональный фон, способствуют лучшему воздействию медикаментозных препаратов и психотерапии.
У больных прекращается прогрессирование заболевания, восстанавливается работоспособность, они способны жить полноценной жизнью, создавать семью, хотя и остается некоторый риск рецидивов (поскольку шизофрения – чаще всего хроническое заболевание), а также своеобразные черты характера (замкнутость, эмоциональная холодность, чудаковатость). Главное в лечении шизофрении - не полное ее искоренение, что далеко не всегда возможно, хотя к этому всегда стремятся, а обучение умению полноценно жить в обществе, несмотря на наличие заболевания.
. 59.Шизотипическое расстройство. Классификация по МКБ -10. Критерии
диагностики, клиника, лечение, прогноз.
Диагноз может рассматриваться как эквивалент латентной, вялотекущей, амбулаторной шизофрении.
Для шизотипического расстройства характерны неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т.д. Указанные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены, продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, сенестопатические, деперсонализационные расстройства.
Неврозоподобный вариант по многим своим проявлениям напоминает невроз (см. раздел 21.3). При наличии обсессий (навязчивостей) на диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении) указывают следующие особенности: появление обсессий у больного, структура личности которого не предрасполагает к возникновению навязчивостей (отсутствие тревожности и мнительности), возникновение обсессий без внешнего повода (без психогении), а также быстрое усложнение и расширение психопатологических проявлений (прогредиешсность). В случае преобладания истерических проявлений также обращает на себя внимание спонтанное, внешне не спровоцированное возникновение истерической симптоматики. Чаше всего ранее больному не были свойственны соответствующие формы поведения. При наличии провоцирующих факторов можно заметить явное
несоответствие между значимостью психотравмирующей ситуации и силой болезненных реакций.
Психопатоподобный вариант по своим проявлениям сходен с психическими расстройствами при психопатиях (см. главу 22). Однако у этих больных, помимо патохарактерологических нарушений, также выявляются заметные изменения личности: эмоционально-волевые нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним из характерных проявлений психопатоподобного поведения при шизофрении является гебоидный синдром (см. раздел 13.3.1) с растормаживанием влечений, асоциальным поведением и неуправляемостью.
В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики в виде появления довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств (например, стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет). Иногда диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении) имеет лишь этапное значение, так как в последующим развиваются состояния, характерные для типичной параноидной шизофрении.
Прогноз: В целом шизотипические психические расстройства достаточно благоприятны. Большинство больных сохраняют работоспособность. Шизотипические расстройства могут протекать непрерывно или в виде стертых приступов. При непрерывном течении стабильно сохраняется неврозоподобная или психопатоподобная симптоматика с постепенным усложнением психопатологических проявлений и нарастанием изменений личности. Больные становятся лживыми, строят нелепые авантюрные планы, иногда уходят изДля шизотипического расстройства характерны неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т.д. Указанные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены, продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, сенестопатические, деперсонализационные расстройства.
Диагностика
На протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживаются 4 признака из перечисленных:
•Неадекватный аффект, холодность, отчужденность.
•Чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида.
•Утрата социальных коммуникаций, отгороженность.
•Магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами.
•Подозрительность и паранойяльность.
•Бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями.
•Соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация.
•Аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет.
• Эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.
Лечение
При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, френолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддерживающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-де- каноат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед). В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах. При преобладании явлений депрессии, ипохондрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и социальной поддержки больных.
60. Исход шизофрении. Понятие шизофренического дефекта. Методы и принципы реадаптации и реабилитации больных. Показания для направления на МСЭ
Шизофренический дефект
необратимые изменения личности больного шизофренией, вызванные эндогенным процессом и характеризующиеся диссоциацией мышления и аффектов. При этом наблюдается утрата единства психических процессов, снижение уровня потребностей, нарастающее снижение активности — пассивность и редукция энергетического потенциала, аутизм, равнодушие, неспособность вступать в аффективные контакты, сочувствовать другим, психическая ригидность, выражающаяся в недостаточной гибкости психических процессов (эмоционального реагирования, мышления, поведенческих установок), затруднении их переключаемости, подвижности, изменчивости в соответствии с меняющимися условиями среды, невозможности смены стереотипов, трудностях адаптации в новых условиях.
Один из основных признаков шизофренического дефекта — эмоциональная тупость. При этом наблюдается обеднение эмоциональных контактов и эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, оскудение чувств, также может присутствовать эмоциональная несдержанность и неадекватность эмоционального реагирования[1]. Больные шизофренией становятся черствы к близким родственникам. Эмоциональная тупость включает в себя безразличие[2], бесчувственность[2], эмоциональную опустошённость[2], а иногда она сочетается с хрупкостью и ранимостью эмоций (феномен «дерева и стекла»).
Выделяют следующие варианты шизофренического дефекта[6]: