тяжелой степени; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания; непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение зоба.

Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацией функций внутренних органов (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и т. п.), тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, а также неадекватная предоперационная подготовка.

Объем операции - субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого количества ткани с каждой либо с одной стороны (суммарно 4-6 г).

Послеоперационные осложнения - кровотечение с образованием гематомы (0,3-1 %), парез или паралич голосовых связок в результате повреждения возвратного гортанного нерва (менее 5 %), гипопаратиреоз транзиторного или постоянного характера (0,5-3 %), тиреотоксический криз, гипотиреоз, трахеомаляция.

Травмы тонкой кишки бывают закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот, падение с высоты, транспортные катастрофы). При этом могут произойти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксированных мест (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и множественные) и размозжение кишки.

Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в брюшную полость, холодным или огнестрельным оружием.

Клиническая картина повреждений тонкой кишки характеризуется болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки. Нередко в брюшной полости определяется газ (исчезновение печеночной тупости) или свободная жидкость (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота).

Вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого развивается перитонит с типичными проявлениями.

Наиболее сложна диагностика повреждений кишки у больных с комбинированной травмой (черепно-мозговая, повреждение органов грудной клетки, перелом позвоночника или костей таза), находящихся в состоянии шока, обусловленном политравмой, внутренним кровотечением, дыхательной недостаточностью и т. д. Трудно поставить диагноз и при отрыве кишки от ее брыжейки без нарушения целостности кишечной стенки. Для уточнения диагноза используют рентгенологическое исследование и лапароскопию.

Лечение травм тонкой кишки хирургическое. Операция заключается в ушивании дефекта в кишке или в резекции поврежденного участка (в зависимости от характера и обширности повреждения).

Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, падении на них, переломах конечностей, таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате осложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.

Клинические проявления травмы в значительной степени определяются локализацией повреждения прямой кишки - внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), так и с выхождением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или брюшную полость).

Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.

ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ УРЕТРЫ. СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Опишите составные части передней и задней уретры у мужчин.

Передняя уретра состоит из головчатой, висячей (пенальной) и бульбозной частей мочеиспускательного канала. Она проходит от наружного отверстия мочеиспускательного канала

до промежностной мембраны и на всем протяжении окружена губчатым телом. Задняя уретра состоит из мембранозного и простатического отделов мочеиспускательного канала и проходит от промежностной мембраны до шейки мочевого пузыря. Мембранозная уретра окружена поперечнополосатым сфинктером уретры, а простатический отдел уретры — предстательной железой.

2. Что чаще всего является причиной травмы передней уретры?

Тупая травма промежности, при которой пациент садится на повреждающий предмет верхом, является наиболее часто встречающейся причиной разрывов переднего отдела мочеиспускательного канала. К другим причинам относятся проникающие огнестрельные ранения или ножевые ранения, инструментальные методы обследования, такие как катетеризация или эндоскопия, разрывы в сочетании с переломом полового члена и ятрогенные травмы при хирургических вмешательствах на половом члене.

3. При каких условиях наиболее часто развивается повреждение задней уретры?

Практически все повреждения задней уретры происходят в сочетании с переломом костей таза, например при автомобильной аварии. Проникающие ранения задней уретры наблюдаются редко.

4. В каких случаях следует подозревать наличие травмы мочеиспускательного канала?

У больных с промежностной или тазовой травмой, а особенно при переломе костей таза следует подозревать наличие травмы мочеиспускательного канала. Кровь

в просвете мочеиспускательного канала — это типичное проявление. Кроме того, больной может жаловаться на невозможность совершить акт мочеиспускания. Эти симптомы присутствуют не всегда, однако они очень характерны. Тяжелое повреждение мочеиспускательного канала сопровождается отеком и гематомой : половом члене и (или) в промежности.

5. Опишите фасциальные слои и связки, которые могут содержать экстравазат мочи или кровь при травме мочеиспускательного канала.

Глубокая фасция полового члена — фасция Бака (Buck) — это слой, который окружает кавернозные тела и спонгиозное тело. Дистально она прикрепляется к обратной поверхности головки полового члена и его венца. Проксимально фасция Бака входит в состав каждой ножки кавернозных тел и луковицы спонгиозного тела. Повреждения передней уретры, сопровождающиеся экстравазацией в пределах фасции Бака, могут привести к отеку и кровоизлиянию только в пределах полового члена. Поверхностная фасция промежности — фасция Коллиса (Colles) загибается вокруг поверхностных поперечных промежностных мышц и прикрепляется латерально к седалищной кости и нижней ветви лонного сочленения, равно как и к широкой фасции бедра. Спереди фасция Коллиса продолжается мясистой оболочкой мошонки и фасцией Скарпа (Scarpa) брюшной стенки до прикрепления вверху с коракоклавикулярной фасцией. Эктрава-зация, проникающая через фасцию Бака и ограниченная фасцией Коллиса, может привести к появлению "бабочкообразной" гематомы на промежности и мошонке и, потенциально, может распространяться вдоль передней брюшной стенки до уровня ключиц.

6. Какой признак при пальцевом ректальном исследовании характерен для перелома костей таза и разрыва задней уретры?

Смещенная кверху, "высоко сидящая" предстательная железа, выявленная при пальцевом ректальном исследовании, позволяет поставить диагноз разрыва задней уретры. Разрыв и расхождение мембранозной уретры при переломе костей таза приводят к смещению предстательной железы кверху за счет тазовой гематомы, которая заполняет окружающие области.

7. Как часто перелом костей таза приводит к повреждению мочеиспускательного канала?

Примерно в 10 % случаев при переломах костей таза происходят повреждения нижних мочевыводяших путей. Повреждения мочеиспускательного канала встречаются примерно в 3,5-5,0 % случаев.

8. Что включает обследование пациента с подозрением на повреждение мочеиспускательного канала?

Ретроградная уретрография — это первый шаг в диагностике повреждения мочеиспускательного канала. Важно применять контрастный препарат для внутривенного введения, так как может наблюдаться экстравазация в губчатое тело и в окружающие ткани. Не следует вводить катетер Фолея до тех пор, пока по данным уретрографии не станет очевидно, что мочеиспускательный канал не поврежден. Катетер может явиться причиной расхождения краев при полном разрыве мочеиспускательного канала, а также увеличения повреждения при неполном разрыве.

9. Опишите различные типы повреждения задней уретры.

Абсолютное большинство повреждений задней уретры происходит в мембранозном отделе мочеиспускательного канала. Развитая предстательная железа помогает защитить простатический отдел мочеиспускательного канала, поэтому разрывы обычно располагаются дистальнее верхушки предстательной железы. Повреждение может затрагивать проксимальный, срединный или дистальный участок мембраноз-ного отдела мочеиспускательного канала. В самом легком случае, по данным радиографических исследований, определяется натяжение мембранозного отдела мочеиспускательного канала за счет окружающей гематомы. Частичные повреждения мембранозного отдела мочеиспускательного канала представлены экстравазацией контрастного вещества различной степени, при этом более проксимальные отделы уретры визуализируются. Разрывы задней уретры являются наиболее тяжелыми поражениями, поэтому происходит полная эктравазация контрастного препарата в таз и (или) промежность.

10. Как лечат повреждения передней уретры?

При тупой травме передней уретры происходит или частичный надрыв со значительной экстравазацией контрастного препарата, или полный разрыв, при котором необходимо установить надлобковый катетер для отведения мочи. Через несколько недель больному проводят уретрографию и эндоскопию. Если развивается значительная стриктура мочеиспускательного канала, этой области дают возможность полностью зажить в течение нескольких месяцев, после чего предпринимают уретральную реконструкцию (см. гл. 45). При проникающих ранениях передней уретры следует провести хирургическое вмешательство и восстановить поврежденные структуры. Если потеря тканей минимальна, накладывается первичный шов мочеиспускательного канала. В мочеиспускательный канал устанавливают стент, для отведения мочи выполняют эпицистостомию. Если потеря тканей значительна, выполняют эпицистостомию и хирургическую обработку раны, стремясь сохранить как можно больше ткани. Реконструкцию мочеиспускательного канала в таких случаях производят позже.

11. Какова первая помощь пациенту с разрывом задней уретры?

Непосредственно после травмы выполняют эпицистостомию. Производят ревизию мочевого пузыря и, в случае обнаружения его повреждения, выполняют восстановительные мероприятия. Если состояние пациента стабильно, оправдана попытка проведения выпрямляющего катетера по мочеиспускательному каналу. Обычно при этом пытаются комбинировать ретроградное и антеградное проведение катетеров в сочетании с эндоскопией или без нее. Если эта процедура удается, уретральный катетер заглушают и устанавливают страхующий надлобковый катетер. При ухудшении состояния пациента в экстренном порядке выполняют эпицистостомию. В целом введение распрямляющего катетера не предохраняет от формирования стриктуры мочеиспускательного канала, однако способствует сопоставлению верхушки предстательной железы и дистальной части мочеиспускательного канала. Это облегчает последующее проведение реконструкции уретры.

12. Через какое время после разрыва задней уретры следует выполнять ее реконструкцию?

Обычно реконструктивная операция задней уретры откладывается примерно на 4-6 мес для того, чтобы произошло полное заживление промежности и ликвидировалась тазовая гематома. В большинстве случаев предстательная железа возвращается близко к своему первоначальному положению. Между концами мочеиспускательного канала остается рубцовый дефект размером примерно 1,5-2 см.

13. Какой оперативный доступ применяется для реконструкции задней уретры?

Реконструкция задней уретры почти всегда выполняется через промежностный разрез, при этом пациент находится в положении, используемом для проведения литотомии, — с широко разведенными ногами. Иссечение рубца с первичным уретральным анастомозом — это залог успеха. Технически такая операция выполнима у большинства пациентов.

14. Опишите несколько способов увеличения длины передней уретры с целью наложения анастомоза без натяжения.

После иссечения рубца и подготовки к вскрытию проксимального отдела мочеиспускательного канала передняя уретра мобилизируется от кавернозных тел до уровня суспензорных связок полового члена. Фасция Бака полностью отсепаровывается от спонгиозного тела, что позволяет максимально удлинить мочеиспускательный канал. После этого кавернозные тела необходимо разделить проксимально по средней линии, что позволит уменьшить расстояние до просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала. Это расстояние можно еще более сократить, произведя нижнюю пубэктомию с супракруральным проведением мочеиспускательного канала или без него. Используя эти подходы последовательно, в большинстве случаев можно выполнить первичный анастомоз мочеиспускательного канала без натяжения.

15. Есть ли какие-нибудь ограничения для трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРПЖ) у пациентов после реконструкции задней уретры?

Да. Благодаря своей природе разрывы задней уретры часто приводят к повреждению поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала. После реконструкции задней уретры удержание мочи происходит преимущественно за счет гладкой мускулатуры, расположенной на уровне шейки мочевого пузыря. ТУРПЖ приводит к ликвидации данного механизма удержания. У больных, которым выполняют эту операцию после реконструкции задней уретры, имеется высокий риск выраженного недержания мочи. Таким образом, симптоматическая доброкачественная гиперплазия предстательной железы у таких пациентов является показанием к медикаментозной терапии или, при необходимости, к периодической самокатетеризации.

Чаще всего травматические повреждения мочеиспускательного канала происходят в связи с общей травмой — в автомобильной катастрофе, аварии на производстве, при огнестрельных и ножевых ранениях. Различают повреждения закрытые и открытые, изолированные и комбинированные.

К закрытым повреждениям мочеиспускательного канала относятся такие травмы, при которых не нарушается целостность наружных тканей. Они могут происходить как в результате непосредственного воздействия на мочеиспускательный канал (удар тупым предметом, падение), так и в результате общей травмы с нарушением целостности костей таза.

Чаще всего повреждается поверхностно расположенная луковичная часть уретры. Этот отдел мочеиспускательного канала прочно фиксирован к лобковым костям. При травме тупым предметом он раздавливается между лобковыми костями.

При переломе костей таза в зону действия смещенных костных осколков чаще попадает перепончатая часть канала.

Важно знать, что мочеиспускательный канал может травмироваться и при инструментальных исследованиях.

Неумелое введение катетера, цистоскопа или уретроскопа приводит к повреждению мочеиспускательного канала — образованию ложного хода. Такие ложные ходы образуются в местах анатомических сужений или в местах патологической обструкции мочеиспускательного канала. Чаще это происходит в губчатой, перепончатой и реже в предстательной частях.

Клиника характеризуется триадой симптомов: уретроррагия, задержка мочи, промежностная гематома (урогематома).

Это ранние симптомы. Дальнейшее течение болезни зависит от степени повреждения.

При частичном, непроникающем повреждении, когда нарушается целостность только некоторых слоев мочеиспускательного канала, могут наблюдаться: примесь крови в моче, затрудненное мочеиспускание, которое постепенно улучшается.

При полном разрыве канала моча поступает в окружающие ткани, что приводит к развитию воспалительного процесса, образованию урогематомы, а впоследствии — флегмоны, некроза тканей, уросепсиса.

Нарушение мочеиспускания — определяющий признак. Оно может быть затрудненным вследствие сдавления гематомой, закупорки канала кровяным сгустком или расхождения и смещения концов разорванного мочеиспускательного канала.

Задержка или затрудненное мочеиспускание возникает непосредственно после травмы или развивается спустя несколько дней. В последнем случае затруднение мочеиспускания зависит от нарастания отека, напряжения тканей или гематомы в околоуретральных тканях.

Случаи повреждения перепончатой и губчатой частей мочеиспускательного канала сопровождаются гематомами в области мошонки, лобка. Резкая припухлость, болезненность, гиперемия, флюктуация в околоуретральной зоне на фоне высокой температуры и тяжелого общего состояния больного свидетельствуют о развитии флегмоны и сепсиса.

Таким образом, выявление закрытых повреждений мочеиспускательного канала не требует специальных исследований. Другое дело — определить характер и распространение повреждения, степень которого помогает установить уретрографию.

Непроникающие повреждения мочеиспускательного канала поддаются консервативному лечению, включающему постельный режим, холод на область повреждения, обильное питье, мочегонные, антибактериальные препараты.

Проникающие и комбинированные травматические повреждения требуют хирургического вмешательства — отведения мочи через эпицистостому, вскрытия и обнажения поврежденного участка канала с целью остановки кровотечения и устранения мочевой инфильтрации.

При небольших травмах и незначительных переломах костей таза без смещения накладывают первичный уретроанастомоз. Противопоказанием являются массивная кровопотеря, шок, размозжение мочеиспускательного канала, тяжелые повреждения смежных органов.

После восстановления мочевыводящей функции у больных, перенесших обширные травмы заднего отдела мочеиспускательного канала, как правило, развиваются копулятивные дисфункции

— расстройства.

Диагностика открытых повреждений мочеиспускательного канала (резаные, колотые, рваные и огнестрельные ранения) не вызывает особых трудностей. Лечение их, по существу, также не отличается от лечения проникающих ранений мочеиспускательного канала. Оно включает отведение мочи, обработку раны, восстановление целостности и проходимости мочеиспускательного канала.

При лечении ранений вследствие укуса животных требуется антирабическая вакцинация. При колотых и резаных ранах обязательным является введение противостолбнячной сыворотки.

Наиболее частыми осложнениями травматических повреждений мочеиспускательного канала являются стриктуры (сужения), или полная облитерация просвета канала.

Сужения являются результатом образования воспалительного процесса, химических и травматических повреждений или изъязвлений рубцовой ткани. Стриктуры воспалительного характера чаще всего располагаются в губчатой или луковичной ее частях, иногда бывают множественными. Ткань в месте сужения постепенно переходит в нормальную стенку канала, чего не происходит при сужении вследствие травмы, и она менее плотная, более податлива и эластична.

По форме стриктуры бывают муфтообразные, воронкообразные, кольцевидные, спиральные, различной протяженности.

Посттравматические .стриктуры мочеиспускательного канала необходимо отличать (дифференциальная диагностика) от тех заболеваний, при которых наблюдается затрудненное мочеиспускание: аденома и рак предстательной железы, острый и хронический простатиты.

Лечение осуществляется блокированием или оперативным путем.

Бужирование производится при помощи прямых металлических бужей (висячая часть), а задняя и луковичная части — бужами со специальной кривизной. При значительном сужении используются бужи с проводником (бужи Лефора).

Бужирование начинают с введения тонкого проводника, к которому привинчивается буж. По проводнику буж, не травмируя, проходит сужения мочеиспускательного канала. Систематическое бужирование один раз в 2—3 дня применяется до тех пор, пока не будет достигнуто прохождение бужей № 20—22 (по Шарьеру).

Для лучшего преодоления рубцовой стриктуры применяются рассасывающие средства: алоэ, пирогенал, стекловидное тело, лидаза. Плотные рубцовые сриктуры, не поддающиеся консервативному лечению, подвергаются хирургическому лечению.

Травмы живота

Различают проникающие ранения и тупую травму живота. Классификация травм живота А. Закрытая травма живота - изолированная и сочетанная

а - без повреждения внутренних органов

б- с повреждением органов: - паренхиматозных;

-полых;

-множественным Б. Ранение живота (колото-резаное и огнестрельное) - изолированное и сочетанное а - ранение брюшной стенки;

б- проникающее ранение живота без повреждения органов;

в- проникающее ранение живота с повреждением:

-паренхиматозных;

-полых;

-множественным

В. Комбинированная травма живота (воздействие нескольких травмирующих факторов).

Различают проникающие ранения живота и тупую травму живота. Любое проникающее ранение может сопровождаться повреждением органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Поэтому при всяком проникающем ранении живота, каким бы незначительным оно ни казалось, больному показана срочная лапароскопия, если диагноз не совсем ясен. При наличии видеолапароскопической аппаратуры и специалистов, владеющих ею, одновременно с уточнением диагноза может быть произведено оперативное вмешательство, например удаление воспаленного червеобразного отростка, холецистэктомия, остановка кровотечения из поврежденных сосудов, оперативные вмешательства на желудке и органах малого таза у женщин.

Тупая травма живота может вызвать разрыв селезенки, печени, брыжейки кишечника с кровотечением в брюшную полость. В ряде случаев наблюдается повреждение паренхиматозных органов без нарушения целости капсулы. Развивается подкапсульная гематома. Позднее могут произойти разрыв капсулы и кровотечение в брюшную полость. Возможно повреждение забрюшинно расположенных органов (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки). Спустя несколько дней после травмы на фоне повреждения этих органов может развиться перитонит вследствие инфицирования излившейся крови, поступления инфицированного