желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным, застоем желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Клиническая картина и диагностика. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Конкременты в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания, при операциях на органах брюшной полости или во время вскрытия. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется печеночной (желчной) коликой. Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже - в область сердца, симулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).

Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения.

Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной. При осмотре отмечается умеренная тахикардия - до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств, способствующих восстановлению оттока желчи

Лечение: 1) Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

ЗОБ РИДЕЛЯ И ХАШИМОТО. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Болезнь Хасимото (Hashimoto)

В основном хронический тиреоидит.

Этиология. Аутоиммунной природы: определяются антимикросомаль-ные и антитиреоглобулиновые антитела. Генетическая предрасположенность не доказана.

Патология. Железа симметрично увеличена, уплотнена, бледность кожи. Такие же признаки могут быть локально. Преобладает лимфоидная ткань с нарушением структуры, .

Клинические проявления. Возраст старше 50 лет. Локальная припухлость, боль и слабость. В результате возможен гипотиреоз.

Диагностика. Двухфазная диагностика: симптомы гиперфункции вначале и гипофункции в последующий период. Высокие титры тиреоидных антител. При подозрении на рак щитовидной

Гипогликемический синдром - симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания уровня глюкозы в крови с развитием гипогликемии. Гипогликемией принято считать снижение концентрации глюкозы в крови ниже 2,2-2,5 ммоль/л, при этом уровень гликемии не всегда коррелирует с выраженностью клинической симптоматики. Наиболее часто гипогликемические расстройства развиваются в процессе лечения сахарного диабета, однако эти состояния к гипогликемическому синдрому не относятся и рассматриваются отдельно.

В основе патогенеза гипогликемического синдрома при инсулиноме лежит независимая от уровня гликемии гиперпродукция опухолью инсулина. У здорового человека длительное голодание приводит к снижению уровня глюкозы в крови до нижнего диапазона нормы. При этом отмечается значительное снижение уровня инсулина в крови вплоть до следовых концентраций. У больных с инсулиномами гликогенолиз подавлен опухолевым инсулином, и когда прекращается поступление глюкозы из ЖКТ в кровяное русло, создаются условия для развития гипогликемического приступа. В ответ на гипогликемию происходит выброс контринсулярных гормонов (катехоламины, кортизол, гормон роста), который обусловливаетадренергическую симптоматику. Явления нейроглюкопении обусловлены снижением в крови уровня основного энергетического субстрата для головного мозга. Хроническая гипогликемия приводит к дистрофическим изменениям в ЦНС.

Инсулинома - редкое заболевание, частота новых случаев составляет 1 на 1 млн человек в год. Наиболее часто инсулинома диагностируется в возрасте от 25 до 55 лет. У детей наблюдается лишь 5 % от общего числа инсулином.

Клинические проявления

Адренергические симптомы: дрожь, тахикардия, холодный пот, голод, страх, парестезии.

Нейрогликопенические симптомы: астения, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, снижение концентрации внимания, головная боль, сомноленция, судороги, параличи, кома.

Набор и выраженность перечисленных симптомов в отдельно взятых случаях значительно варьируют. Это могут быть только адренергические или только нейрогликопенические симптомы, причем четкая зависимость их выраженности и последовательности развития по мере утяжеления гипогликемии отсутствует. Быстрое и значительное падение уровня гликемии сопровождается гипогликемическим шоком, который характеризуется выраженной адренергической симптоматикой и прогрессирующим нарушением сознания. Длительная

гипогликемия и ее частые эпизоды приводят к необратимым изменениям в ЦНС, прежде всего в коре больших полушарий, проявления которых значительно варьируют от делириозных и галлюцинаторно-параноидных эпизодов до типичных эпилептических припадков, неизбежным исходом которых является стойкое слабоумие.

Чаше всего приступы развиваются в ранние утренние часы, что связано с длительным перерывом в приеме пищи. Обычно больные просыпаются утром с трудом, сознание к ним возвращается медленно, длительное время они остаются дезориентированы, суетливы, действуют «как во сне», односложно или невпопад отвечают на вопросы. Приступ чаще всего заканчивается глубоким расстройством сознания, который купируется внутривенным введением глюкозы. Распространенное представление о повышенном аппетите у больных синсулиномой не всегда соответствует действительности. Обычно сами больные обнаруживают быстрый и выраженный эффект от приема пищи для предупреждения или купирования едва начавшегося приступа. Поэтому пациенты носят с собой мучное или сласти в качестве «лекарства», хотя особой потребности в пище не ощущают. У большинства пациентов с инсулиномой за время заболевания увеличивается масса тела, и нередко значительно - до 15-40 кг.

Диагностика

Проба с трехдневным голоданием, целью которой является провокация патогномоничной для инсулиномы триады Уиппла:

возникновение приступов гипогликемии натощак;

падение уровня глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л во время приступа;

доставки больного в стационар, не допустив развития необратимых изменений в организме, прежде всего в коре головною мозга. Не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание, хотя длительный массаж сердца—тяжелая физическая работа, быстро утомляющая реаниматора. Желательно поэтому выполнять массаж сердца поочередно силами 2—3 медицинских работников, что обеспечивает оптимальные условия эффективности массажа при необходимости длительного его проведения (существуют специальные аппараты для автоматического наружного массажа сердца). Если закрытым массажем сердца не удается быстро восстановить периферическое кровообращение, то должны быть немедленно выяснены причины его неэффективности, что проще всего сделать с помощью электрокардиографии. Частой причиной неэффективности массажа сердца является фибрилляция желудочков, успешно бороться с которой можно, лишь применив электрическую дефибрилляцию.

Другой причиной неэффективности закрытого массажа сердца является потеря сердечной мышцей тонуса. В таких случаях необходимо внутрисердечное введение препаратов, устраняющих атонию миокарда. Иглой длиной 10—12 см, надетой на шприц, пунктируют сердце в третьем или четвертом межреберье, отступя 2 см от края грудины. Направление вкола иглы строго вертикальное. Следует установить, что игла находится в полости сердца (в шприц должна легко поступать кровь) и нет опасности ввести препарат в толщу миокарда. Только после этого внутрисердечно вводят 0,3— 1 мл 0,1 % раствора адреналина или норадреналина, разведенного в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия, и 5—10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция.

Открытый массаж сердца показан при тяжелой травме грудной клетки и множественных переломах ребер, иногда при атонии миокарда, если внутрисердечное введение указанных выше препаратов не привело к восстановлению периферического кровообращения. Производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье. Сердце сжимают между ладонными поверхностями двух рук или ладонью и ладонной поверхностью 1 пальца одной руки. Надо избегать сжатия сердца концами пальцев, так как при этом травмируется миокард.

Прекращение массажа сердца и других реанимационных мероприятий можно считать оправданным, если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь с помощью массажа сердца восстановления периферического кровообращения в течение 20—30 мин. Если при правильно осуществляемых массаже сердца и ИВЛ пульсация сонных и периферических артерий отсутствует, зрачки остаются расширенными, дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, кожные покровы больного остаются резко бледными или цианотич-ными, может быть констатирована биологическая смерть и реанимационные мероприятия прекращают.

Кисты поджелудочной железы

представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие "кисты поджелудочной железы" является собирательным. Различают следующие виды кист.

Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фибрознокистозная дегенерация).

Приобретенные кисты:

ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных протоков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

пролиферационныеполостные формы опухолей, к которым относятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарциномы.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют менее 10 % всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист истинные обычно бывают небольших размеров и нередко являются случайными находками при проведении ультразвукового исследования или во время операции, предпринятой по поводу другого заболевания.

Патологоанатомическая картина. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и иногда некротическими тканями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или геморрагический экссудат.

Ложная киста может локализоваться в любом отделе железы и достигать больших размеров. Объем содержимого в ложной кисте нередко составляет 1-2 л и более. Местонахождение ложной кисты больших размеров может быть различным. Располагаясь по направлению к сальниковой сумке, она оттесняет печень кверху, а желудок книзу. Если киста расположена в направлении желудочно-ободочной связки, то желудок оттесняется кверху, а поперечная ободочная кишка - книзу; если между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, то последняя смещается кпереди, и, наконец, при распространении кисты в нижний этаж брюшной полости поперечная ободочная кишка смещается кверху, а тонкий кишечник -зади и вниз.

Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров до 2-3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнутри эпителием. Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином характерными признаками является неровность внутренних контуров из-за внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержимое их вязкое, густое, при биохимическом исследовании выявляют положительную реакцию на муцин.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клинически обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрессии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное положение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы нередко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подложечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхностью.

Наблюдается постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, реже как острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями, наиболее частыми из которых при ложных кистах (панкреатических) являются кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, внутренние цистодуоденальные или цистогастральные свищи, а также компрессия соседних органов.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются наиболее информативными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗИ обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки . Для дифференциальной диагностики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реакцию на муцин.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо ультразвукового и компьютерно-томографического исследований, используют прицельную пункцию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневризмой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кистами печени, гидронефрозом, опухолями почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значение имеют ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы).

При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализации кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью оперативного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в просвет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии морфологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике появилась возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наружное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости определяют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диаметром около 1,5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной методики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диаметр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование "закрытого" метода у больных с "несформированными" тонкостенными кистами, развивающимися в ранние сроки (2-4

нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья.

При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы. В хирургическом лечении цистаденокарцином используют те же операции, что и при раке поджелудочной железы. Отдаленные результаты оперативного лечения данного вида опухолей значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы.

Диагностика остановки кровообращения

К абсолютным признакам остановки кровообращения относят отсутствие пульса на центральных артериях и специфические ЭКГ-признаки: асистолию, фибрилляцию желудочков, атипичные редкие желудочковые комплексы (электромеханическая диссоциация), не сопровождающиеся эффективными сокращениями сердца.

При диагностике остановки кровообращения учитывают также следующие признаки:

-отсутствие сознания (при остановке кровообращения уже через 10-15 с человек теряет сознание);

-отсутствие спонтанного ритмичного дыхания (максимум через 1 мин, как правило раньше, исчезает ритмичное спонтанное дыхание), а также пульса на центральных артериях, в частности на сонных. Для определения пульса на сонных артериях реаниматор одну руку кладет на лоб пациента и немного разгибает голову, двумя или тремя пальцами второй руки пальпирует гортань и затем, смещаясь латерально, определяет пульсацию сонной артерии. Чрезмерного давления из-за возможности развития синокаротидного рефлекса следует избегать.

При эффективной сердечной деятельности пульс на сонной артерии обязательно будет пальпироваться, даже при отсутствии пульса на периферических артериях. То же можно сказать и о бедренной артерии, но у одетых пациентов ее пальпация бывает затруднена;

-расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет наблюдается уже через 30 - 40 с после остановки кровообращения и свидетельствует о глубокой ишемии головного мозга. Хотя этот симптом легко определить, все же его нельзя считать решающим при постановке диагноза остановки кровообращения, так как при некоторых состояниях (отравления наркотическими анальгетиками, фосфорорганическими соединениями и др.) зрачки длительное время могут оставаться узкими.

-ЭКГ-мониторинг также является одним из основных методов диагностики остановки кровообращения, хотя на его использование часто необходимо время, которое нельзя терять.

Такие симптомы, как цианоз кожных покровов, отсутствие при аускультации тонов сердца, пульса на периферических артериях, не являются абсолютными признаками остановки кровообращения, но при их наличии обязательно необходимо исключить остановку кровообращения на основании абсолютных признаков. При неясном диагнозе необходимо начинать сердечно-легочную реанимацию. На диагностику остановки кровообращения нельзя терять более 10 с.

Массаж сердца

Методом искусственного поддержания циркуляции при остановке кровообращения является массаж сердца.

Массаж сердца проводят непосредственным сжатием сердца (прямой) и посредством компрессии грудины (непрямой). В реанимационной практике чаще используют непрямой массаж сердца.

Непрямой, или закрытый, массаж сердца. Показанием к его применению является остановка кровообращения. Закрытый массаж сердца заключается в серии ритмичных сдавлений нижней половины грудины. Результатом компрессий является увеличение общегрудного давления и (или) компрессия желудочков сердца. Правильно проводимый закрытый массаж сердца обеспечивает перфузию жизненно важных органов (в первую очередь головного мозга).

Техника закрытого массажа сердца. Больной или пострадавший должен находиться в горизонтальном положении (для улучшения перфузии головного мозга). Поднятие нижних конечностей на 25-30 ° увеличивает венозный возврат. Поверхность, на которой лежит больной, должна быть ровная и твердая. Если пациент лежит на кровати с мягким матрацем, то необходимо

под него подложить твердый щит или доски, либо использовать каталку, или, в крайнем случае, уложить его на пол. Оказывающий помощь (реаниматор) кладет основание ладони на нижнюю треть грудины, но не на мечевидный отросток, компрессия которого грозит разрывом внутрибрюшных органов и переломом грудины.

Чтобы избежать этого, реаниматор пальпирует основание мечевидного отростка. Ладонную поверхность кисти располагает точно по средней линии грудины на 1,5-2 см выше мечевидного отростка. Вторую руку кладет сверху, под прямым углом. Руки при выполнении компрессий лучше держать прямыми, чтобы создать компрессию не за счет силы мышц рук, а за счет веса тела. Грудина должна прогибаться на 3-5 см. После нажатия должно следовать расслабление, примерно такой же продолжительности, как и компрессия. При этом реаниматор не должен отрывать ладони от грудины, хотя и прекращает компрессию, чтобы грудная стенка вернулась в исходное положение. Это необходимо для того, чтобы произошла диастола и кровь заполнила желудочки сердца.

При эффективном массаже систолическое артериальное давление достигает в среднем 60-80 мм рт.ст., но диастолическое артериальное давление остается низким. Среднее артериальное давление в сонной артерии не превышает 40 мм рт.ст. Сердечный выброс достигает 1/4-1/3 от нормального.

Для проведения эффективной сердечно-легочной реанимации непрямой массаж сердца должен сопровождаться эффективной ИВЛ (хотя при непрямом массаже сердца происходит вентиляция легких, но объем ее очень незначителен). Для эффективного искусственного вдоха должна быть пауза между компрессиями. Поэтому, если сердечно-легочная реанимация осуществляется одним реаниматором, целесообразно сочетать 15 компрессий с 2 быстрыми вдохами. Эффект сердечнолегочной реанимации выше, если ее проводят два реаниматора. Один из них становится сбоку от больного и осуществляет непрямой массаж сердца, другой становится у головы пациента, поддерживает проходимость верхних дыхательных путей и осуществляет ИВЛ. В этом случае оптимально после 5 компрессий грудины делать вдох, во время которого компрессии прекращают. При необходимости реаниматоры меняются местами.

В первые 10 с, пока у пациента может быть сохранено сознание, он может производить самомассаж сердца с помощью интенсивного произвольно вызванного кашля. Эта рекомендация должна быть доведена до сведения всем пациентам с повышенным риском «острой» смерти.

Прямой массаж сердца. Производят сжатие желудочков сердца непосредственно между ладонями реаниматора либо между большим пальцем и остальными пальцами кисти. При раннем его применении в случае остановки кровообращения он более эффективен, чем непрямой массаж сердца. Показания к применению прямого массажа сердца:

-остановка кровообращения, развившаяся во время торакальных либо внутрибрюшных операций (в этом случае прямой массаж сердца делают через диафрагму);

-деформация грудной клетки, которая делает неэффективным непрямой массаж сердца;

-остановка кровообращения при гипотермии, эмболии легочной артерии, перикардиальная тампонада;

-остановка кровообращения при проникающих ранениях груди и живота, внутриплевральное или внутрибрюшное кровотечение.

Для проведения прямого массажа сердца призводят экстренную торакотомию в четвертом межреберье слева. Показания к прямому массажу сердца нуждаются в дальнейшем уточнении.

Прекардиалъный удар. Наносят быстрый одиночный удар посредине грудины основанием кулака с высоты 20 - 25 см. Считается эффективным в течение 1-й минуты с момента остановки кровообращения. Но по последним данным, только в редких случаях удается восстановить сердечный ритм этим приемом при фибрилляции желудочков. Может быть рекомендован только в 1-ю минуту остановки кровообращения, если нет возможности провести электрическую дефибрилляцию, но ни в коем случае не должен быть ее альтернативой. Прекардиальный удар опасен при желудочковой тахикардии, так как возможно возникновение фибрилляции желудочков, асистолии, электромеханической диссоциации. Открытый массаж сердца может осуществлять только врач соответствующей квалификации.