вен.Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Лечение:

1)Консервативное: Эластическая компрессия: бинтование необходимо начинать утром, удобная обувь,ограничение приема жидкости и соли, леч.физкультура.

2)Хир.лечение – операция Троянова-Тренделенбурга( пересечение и лигирование ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадение в нее добавочных ветвей.

Сафенэктомия,стриппинг по методу Бебкока(удаление большой п/к вены Склеротерапия

Аппендикулярный инфльтрат.

Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. через брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Ахалазия кардии (achalasia cardiac; греч. отрицательная приставка а- + chalasis расслабление; греч. kardia входное отверстие желудка; синоним: хиатоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаззофагус) — заболевание пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода. Иногда для обозначения А. к. пользуются термином «кардиоспазм», что неточно, т.к. при данной патологии истинного спазма нижнего пищеводного сфинктера не происходит. Заболевание впервые описано в 1674 г.

Виллизием (Th. Willis).

Этиология и патогенез. Ведущую роль в развитии заболевания играет поражение парасимпатической нервной системы и особенно межмышечного (ауэрбаховского) сплетения, предположительно связанное с врожденной его недостаточностью или инфекцией,

локализующейся непосредственно в стенке пищевода. Выделяют вторичную (симптоматическую) А. к., возникающую при инфильтрации сплетения клетками злокачественного новообразования.

Симпатическая иннервация органа при А. к. также претерпевает изменения, но в меньшей степени и на более поздних стадиях болезни. Расстройства иннервации пищевода приводят к нарушению регуляции двигательной функции органа, утрате физиологического раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушению перистальтики стенки пищевода, атонии мышц. Поступление пищи в желудок происходит благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия под действием давления жидкой пищи, скопившейся в пищеводе. Длительная задержка пищи в пищеводе приводит к его расширению.

Патологическая анатомия. Морфологическая картина зависит от длительности заболевания. В начале процесса макроскопические изменения отсутствуют. В дальнейшем происходит постепенное расширение пищевода, сужение кардиального отверстия.

Микроскопически выявляются гипертрофия пучков гладкомышечных клеток, разрастание в стенке пищевода соединительной ткани, выраженные изменения в межмышечном нервном сплетении. Прогрессирование заболевания приводит к расширению просвета пищевода до 5 см в диаметре и более. Он удлиняется, приобретая S-образную форму; слизистая оболочка грубая, лишена складок, в стенке пищевода полностью отсутствуют нервные сплетения.

Клиническая картина. Основными симптомами при А. к. являются дисфагия, регургитация (см. Рефлюкс, в гастроэнтерологии) и загрудинная боль. Дисфагия может быть избирательной и возникать при употреблении различных продуктов. Так, у одних больных ее провоцируют некоторые фрукты (например, свежие яблоки, хурма), фруктовые соки, у других — кефир или мягкий хлеб. Дисфагия может носить парадоксальный характер: твердая пища проходит в желудок лучше, чем жидкая или полужидкая. Прохождению пищи способствует ряд повышающих внутригрудное и внутрипищеводное давление приемов, используемых самими больными (выливание залпом стакана теплой воды, напряжение мышц верхней части туловища при задержке дыхания, заглатывание воздуха и слюны и др.).

Регургитация из пищевода может происходить в виде срыгивания небольшими порциями или полным ртом (пищеводная рвота). Она возникает, как правило, при переполнении пищевода скопившимся содержимым и наклоне туловища вперед. Характерна ночная регургитация (симптомы «мокрой подушки», ночного кашля), нередко сопровождающаяся аспирацией застойного содержимого пищевода.

Загрудинная боль обусловлена сопутствующим спазмом пищевода и перерастяжением органа; она иррадиирует в шею, челюсть, межлопаточную область.

Заболевание протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями, может сопровождаться осложнениями, наиболее частыми из которых являются застойный эзофагат, воспалительные процессы в легких, обусловленные аспирацией содержимого пищевода, сдавление расширенным пищеводом возвратного гортанного и блуждающего нервов, правого бронха, верхней полой вены. В 3—8% случаев на фоне А. к. развивается злокачественный процесс.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, а также данных инструментального исследования. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, которое проводят в амбулаторных условиях, начиная с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки. При резком расширении пищевода и наличии в нем жидкости удается увидеть гомогенную тень расширенного пищевода. Контрастное исследование пищевода осуществляют путем порционного приема 1—2 стаканов взвеси сульфата бария. Основным рентгенологическим признаком А. к. является сужение терминального отдела пищевода, имеющее четкие, ровные контуры. Складки слизистой оболочки в области сужения остаются. Газовый пузырь желудка отсутствует. Отмечается супрастенотическое расширение (рис.). Во время рентгеноскопии можно наблюдать маятникообразные движения контрастной массы, обусловленные выраженными сегментарнымя сокращениями пищевода.

Определенное значение для диагностики имеют данные эзофагокимографии и эзофаготонографии (см Пищевод). Характерными признаками А. к. являются отсутствие волны, отражающей рефлекторное расслабление сфинктера в области кардиального отверстия, снижение амплитуды волн и неперистальтический характер сокращений пищевода. Внутримышечное введение больным 0,1—0,25 мг карбахолина или 0,1 г ацетилхолина вызывает появление беспорядочных сокращений стенки пищевода и повышает тонус сфинктера. Диагноз А. к. подтверждается при эзофагоскопии.

Дифференциальный диагноз проводят с истинным кардиоспазмом, рубцовым сужением и новообразованиями пищевода.

Лечение. Основной метод лечения — кардиодилатация которую часто (в связи с возможным рецидивированием симптомов болезни) приходится проводить повторно, в условиях стационара, поскольку возможны серьезные осложнения (перфорация стенки пищевода, кровотечение). Используют преимущественно пневматические дилататоры. После эвакуации содержимого пищевода под местной анестезией или наркозом больным проводят поэтапное расширение кардиального отверстия баллонами различного диаметра (от 30 до 40—50 мм) при различном давлении (от 180—200 до 340—360 мм рт. ст.). Длительность процедуры 1—2 мин; курс лечения 4—6 процедур с интервалом между процедурами 4—5 дней. При неэффективности кардиодилатации, а также при выраженных рубцовых изменениях показано оперативное вмешательство — рассечение мышечной оболочки эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям разреза дна желудка (фундопликация).

Полного выздоровления не наступает. Однако в большинстве случаев на фоне лечения клинические симптомы заболевания исчезают. В 30—60% случаев наблюдаются рецидивы. Профилактика рецидивов: ежегодное обследование больных с целью своевременного выявления необходимости повторной кардиодилатации. Продолжительность ремиссии у ряда больных возрастает на фоне приема нитросорбида или коринфара (по 1 таблетке за 1 ч до еды).

Особенности ахалазии кардии у детей. У детей заболевание встречается значительно реже, чем у взрослых, может проявиться в любом возрасте, но чаще после 5 лет. Основным симптомом является рвота неизмененной пищей, возникающая во время еды или после нее. У грудных детей могут отмечаться срыгивание после приема пищи, во время сна, ночной кашель. Второй по частоте симптом — дисфагия. При изучении анамнеза выясняется, что дети уже в раннем возрасте медленно ели и длительно пережевывали пищу. Обычно при еде хуже проходит твердая пища. Заболевание, особенно у детей младшего возраста, нередко осложняется бронхитом, пневмонией; хроническое нарушение питания может привести к отставанию в физическом развитии, анемии.

Диагноз подтверждается результатами рентгенологического и эндоскопического исследований пищевода и желудка. У детей чаще, чем у взрослых, выявляется сохраненный тонус пищевода, на фоне которого отмечается усиленная, порой хаотичная перистальтика. Лишь у части детей наблюдается резкое расширение пищевода с выраженной атонией стенок и длительным закрытием кардии. При эндоскопическом исследовании выявляется спазм пищевода в области кардиального отверстия, однако эзофагоскоп удается продвинуть в желудок без особых усилий. После эндоскопии у большинства детей явления дисфагии временно уменьшаются.

Дифференциальную диагностику помимо перечисленных заболеваний проводят также с врожденным стенозом пищевода и рефлюкс-эзофагитом на основании данных рентгенологического и эндоскопического исследований.

У детей эффект от кардиодилатации, в отличие от взрослых, обычно бывает кратковременным, поэтому этот метод следует применять лишь с целью предоперационной подготовки. Лечение оперативное. Прогноз при оперативном вмешательстве обычно благоприятный; несмотря на то, что рентгенологически длительно сохраняется расширение пищевода, клинически заболевание не проявляется.

Бедренные грыжи располагаются в обл.бедренного треугольника

Анатомия:между паховой связкой и костями таза расположено пространство, кот разделяется подвздошо – гребешковой фасцией на 2 лакуны: мышечную и сосудистую. В мышечной находятся подвздошно-поясничная мыщца и бедренный нерв, а в сосуд.лакуне – бедренная арт. И бедр.вена. Между бедр.веной и лакунарной св.имеется проиежуток, заполненный волокнистойсоединительной тк.и лимфат.узлом Пирогова-Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через кот выходит бедренная грыжа. Границы бедр.кольца: сверху-паховая св, снизугребешок лобковой кости, снаружибедренная вена, изнутрилакунарная св.

Клиника: выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра. Чаще бывают вправимыми.

Лечение: Виды герниопластики:

1)Способ Бассини. Разрез делают параллельно и ниже паховой св над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3-4 швами пахову. И верхнюю лобковую св, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедр.вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отвенстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.

2)Способ Руджи-Парлавенчио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыжесечение. Грыжевые ворота закрывают, подшивая внутр.косу. и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией в верхней лобковой и паховой св. Пластику передней стенки пахового канала производят с помощью дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

3)Способ Лихтенштейна, после удаления грыжевого мешка в просвет бедр.канала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают отдельными швами к пупартовой и гребешковой св без натяжения.

Гнойники различной локализации.

-Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении

умужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.

-Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.

-Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.

Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей - это самостоятельное заболевание (которое может сочетаться с другими заболевениями вен или являться их следствием), имеющее прогрессирующее течение, вызывающее необратимые изменения в подкожных венах, коже, мышцах и костях.

Внешние проявления характеризуются наличием расширенных и извитых вен на стопе, голени и бедре.

Основные моменты патогенеза:

Первичная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы.

Вторичная функциональная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы.

Препятствие на путях венозного оттока из конечности - это как правило чисто механическое препятствие, такое как матка, опухоль, тромб ( как следствие перенесенного тромбофлебита

).

Функциональная недостаточность клапанов глубоких вен.

Функциональная недостаточность клапанов перфорантных.

Изменение тромботической и фибринолитической активности крови-эти изменения могут вести к тромбообразованию, что не всегда проявляется клинически, но всегда ведет к нарушениям венозной гемодинамики,

Артериально-венозные анастомозы - это могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния, при которых из артериальной системы в венозную осуществляется артериальный потока крови, что резко увеличивает нагрузку на венозную стенку (стенка вены анатомически не способна выдержать такой поток крови).

Изменения гормонального фона. Это очень важное положение, поэтому мы остановимся на нем более подробно. Как известно женщины более подвержены варикозной болезни, чем мужчины, этот факт связывают с дисбалансом стероидных гормонов.

Наследственные и врожденные факторы.

Длительное вертикальное положение человека (как правило во время работы). Клиника:

-жалобы на наличие расширенных вен,тяжесть в ногах,иногда боли, ночные судороги мыщц, троф.изменения на голенях.

-при пальпации: тугоэласт.формы,температура выше над варикоз.изменениями, в горизонт.положении вены спадают

Диагностика:

-Проба Троянова-Тренделенбурга. Сначала осматривают конечность в вертикальном положении и определяют места расширения вен и локализацию варикозных узлов.

Затем больной ложится на кушетку, поместив ногу на возвышение. Легкими массажными движениями, направленными от стопы к бедру, из поверхностных вен изгоняют кровь. После того, как разбухшие вены полностью спадут, в паху накладывают жгут вокруг бедра, чтобы пережать поверхностные вены. Больной встает, и примерно через 30 с жгут снимается. Если в вертикальном положении со жгутом и сразу после его снятия вены медленно заполняются кровью снизу, то проба считается отрицательной — болезнь находится в начальной стадии развития, варикозное расширение не выражено, клапаны работают нормально.

-Проба Гаккенбруха:Для выполнения пробы врач прикладывает пальцы к месту впадения большой подкожной вены в бедренную (тотчас ниже паховой складки) и просит пациента покашлять. При кашле происходит повышение внутрибрюшного давления, которое передается на бедренную вену, и при несостоятельности остиального клапана врач ощущает пальцами «толчок». При проведении пробы Гаккенбруха по стволу большой подкожной вены можно проверить состоятельность ее клапанов.

- Проба Пратта-2.В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу,начиная со стопы,накладывают резиновый бинт,сдавливающий поверхностные вены.На бедре под паховой складкой накладывают жгут.После того как больной встанет на ноги,под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт.Затем первый (нижний)бинт снимают виток за витком,а верхним обвивают конечность книзу так,чтобы между бинтами оставался промежуток 5 —6 см.Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

-Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей пробы.Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу,как при пробе Троянова —Тренделенбурга.После того как подкожные вены спадутся,накладывают три жгута в верхней трети бедра (вблизи паховой складки),на середине бедра и тотчас ниже колена.Больному предлагают встать на ноги.Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами,указывает на наличие в