Leontyev_V_K_Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia_Natsionalnoe

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Кормление грудью.

Детский возраст при незавершенном росте скелета (до 18 лет).

Эпилепсия.

Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (норфлоксацин, офлоксацин). Не рекомендуют

применять при беременности (проникают через плаценту) и кормлении грудью (выделяются с молоком). В педиатрии используют только по жизненным показаниям при отсутствии альтернативных

антибактериальных препаратов.

При нарушениях функций печени и почек рекомендуется коррекция дозы фторхинолонов. Пожилым людям следует снижать дозу препарата.

Побочные эффекты

Как правило, пациенты хорошо переносят лечение фторхинолонами. Побочные явления наблюдаются редко.

Фотосенсибилизация.

ЖКТ: тошнота, рвота, боль или неприятные ощущения в животе, анорексия, псевдомембранозный колит, ксеростомия.

ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение сна. возбуждение, заторможенность.

двигательные расстройства, редко — острый психоз, ажитация, спутанность сознания, галлюцинации, дрожание.

Нарушения вкуса, зрения, обоняния и слуха.

Аллергические реакции: сыпь. зуд. ангионевротический отек, одышка, васкулит.

Гематологические: лейкопения, нейтропения.

Интерстициальный нефрит (редко): кровь в моче или она мутная, повышение температуры, сыпь,

отечность стоп или лодыжек.

Боли в суставах и мышцах.

Снижение АД, тромбофлебит (при внутривенном введении).

Суперинфекция (кандидоз).

Взаимодействия

Антацидные препараты, содержащие ионы алюминия, магния и кальция, сукральфат, препараты цинка, железа, висмута, образуют с фторхинолонами невсасывающиеся хелатные комплексы, слабительные средства значительно снижают всасывание фторхинолонов из ЖКТ. Метоклопрамид ускоряет абсорбцию, уменьшая время достижения Сmax. Урикозурические препараты замедляют выведение и повышают плазменную концентрацию ципрофлоксацина. Возможно одновременное применение с макролидами, клиндамицином, метронидазолом, ванкомицином, B-лактамами, аминогликозидами. Азлоциллин и циметидин замедляют элиминацию фторхинолонов, повышая их концентрацию в крови. При сочетании с производными нитрофурана — антагонизм. Усиливают нефротоксическое действие циклоспорина. НПВС (исключение - ацетилсалициловая кислота) повышают риск развития судорог. Риск нейротоксических эффектов увеличивается при сочетании с производными нитроимидазола, кофеином, теофиллином, этамбутолом и препаратами, ощелачивающими мочу. Потенцируют действие барбитуратов и общих анестетиков группы барбитуратов. Нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, увеличивая риск кровотечений. При одновременном применении с астемизолом и терфенадином увеличивается риск развития сердечных аритмий.

431

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 42

Противогрибковые препараты

Противогрибковые (антимикотические) препараты избирательно действуют на патогенные и условнопатогенные грибы. Для стоматологической практики наибольшее значение имеют препараты, подавляющие рост и размножение грибов рода Candida.

Классификация

По химической структуре

Полиены: амфотерицин В, натамицин, нистатин.

Азолы: итраконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, флуконазол.

Разные: натрия тетраборат, калия йодид.

- По показаниям к применению

Препараты, применяемые при кандидозе: нистатин, леворин, амфотерицин В, миконазол,

итраконазол, клотримазол, деквалиния хлорид (декамин), флуконазол, натамицин.

Препараты, применяемые при дерматомикоэах: гризеофульвин, тербииафин (ламизил), хлорнитрофенол (нитрофунгин), препараты йода.

Препараты, применяемые при системных микозах: амфотерицин В, миконазол, кетоконазол, итраконазол. флуконазол.

По способу применения

Для системного применения: амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол.

Для местного применения: нистатин, леворин, амфотерицин, натамицин, миконазол.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Полиены - антибиотики, для химической структуры которых характерно наличие четырех или более сопряженных двойных связей в молекуле, благодаря которым они связываются с эргостеролом — основным липидом клеточной оболочки грибов, при этом нарушается ее проницаемость, что приводит к потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки. Этим объясняется широкий спектр их противогрибкового действия и избирательность действия на грибы. В зависимости от создаваемой концентрации лекарства, рН окружающей среды и возбудителя заболевания полиены могут оказывать фунгистатическое или фунгицидное действие. Резистентность грибов к полиеновым антибиотикам развивается очень медленно.

Азолы - синтетические антимикотические препараты, обладающие широким спектром противогрибкового действия. Воздействуя на систему цитохрома Р450. они подавляют синтез эргостерола. при этом нарушается функция клеточной мембраны, угнетается репликация грибов, наблюдается фунгистатический эффект. При местном применении действуют преимущественно на Candida spp. Создаваемые при местном применении высокие концентрации препарата могут вызывать фунгицидный эффект. Резистентность грибов к азолам развивается редко. К ним чувствительны также некоторые грамположительные кокки и коринебактерии. Азолы используют и системно, и местно.

При кандидозе слизистых оболочек и кожи в комплексной терапии используют натрия тетраборат и натрия гидрокарбонат - препараты, создающие щелочную среду, размягчающие эпидермис, оказывающие очищающее и антисептическое действие.

Фармакокинетика

Полиены при введении внутрь, нанесении на кожу или слизистые оболочки практически не всасываются и не оказывают системного действия.

Азолы применяемые местно, не всасываются с кожи и плохо всасываются со слизистой оболочки, создавая высокие концентрации в поверхностных тканях.

Азолы для системного применения хорошо всасываются из ЖКТ и распределяются в большинстве тканей. Кетоконазол и итраконазол не проходят через гематоэнцефалический барьер, на их всасывание влияет рН желудочного содержимого. Все азолы системного применения метаболизируются в печени и преимущественно выводятся через ЖКТ. Исключением является флуконазол, который выводится почками преимущественно в неизмененном виде.

Показания

Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта.

Профилактика вторичного кандидоза рта при терапии антибиотиками широкого спектра действия, цитостатиками, глюкокортикоидами.

Противопоказания

Для местного применения

Гиперчувствительность.

Для системного применения

Нарушения функций печени и почек.

Панкреатит.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты

При местном применении - зуд, жжение, покалывание, гиперемия, отечность, мацерация,

шелушение кожи, появление волдырей, аллергические реакции.При системном применении

-Тошнота, рвота, диарея, запор, боли в животе, нарушение аппетита.

-Лихорадка, озноб.

-Аллергические реакции: сыпь, зуд, эксфолиативный дерматит, редко - буллезная эритема (синдром Стивенса-Джонсона).

432

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

-Головная боль, головокружения, сонливость, нарушение зрения, парестезии. полинейропатии, тремор, судороги.

-Тромбоцитопения, анемия, агранулоцитоз.

-Гипокалиемия, нарушение функции почек (амфотерицин В).

-Гепатотоксическое действие, повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха.

Взаимодействия

Нистатин разрушается в присутствии окислителей, а также в кислой и щелочной среде ослабляет

эффект клотримазола. Амфотерицин В повышает токсичность сердечных гликозидов, миелотоксичных (метотрексата, хлорамфеникола и др.) и нефротоксичных (аминогликозидов, циклоспорина) препаратов. При сочетании амфотерицина В с диуретиками (тиазидными и петлевыми) и глюкокортикоидами повышается риск гипокалиемии и гипомагниемии. Кетоконазол и клотримазол снижают эффективность полиеновых антибиотиков.

Препараты, снижающие кислотность желудка (антациды, сукральфат, холиноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонного насоса), уменьшают биодоступность кегоконазола и итраконазола. При сочетании с азолами повышается токсическое действие бензодиазепинов на ЦНС. Азолы, ингибирующие цитохром Р450, нарушают метаболизм в печени пероральных противодиабетических препаратов (что может приводить к гипогликемии), циклоспорина, дигоксина, теофиллина, терфенадина, астемизола, цизаприда, хинидина, пимозида, статинов, что удлиняет их эффект и повышает токсичность. Рифампицин, изониазид и карбамазепин усиливают метаболизм азолов в печени, снижая их концентрацию в крови и противогрибковую активность. Ингибиторы цитохрома P450 (эритромицин, кларитромицин, циметидин и др.) угнетают метаболизм азолов, повышая их концентрацию в крови. Кетаконазол нарушает метаболизм этанола, усиливает действие дигоксина.

433

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 43

Противовирусные препараты

Противовирусные препараты различного химического строения и механизма действия используют для профилактики и лечения вирусных заболеваний. В стоматологической практике поражения слизистой оболочки полости рта и губ вызваны в основном вирусом простого герпеса.

Классификация

Противовирусные препараты, применяемые для лечения герпеса.

По происхождению

Биогенные вещества (интерфероны) и их индукторы (интерлок, полудан).

Синтетические соединения:

-аналоги нуклеозидов: ацикловир (зовиракс), валацикловир (валтрекс);

-разного химического строения: бромнафтохинон. теброфен, флореналь, тетраксолин (оксолин),

трийодрезорцин.

Вещества растительного происхождения: алпизарин, госсипол, хелепин.

По способу применения

Для местного применения: госсипол, интерлок, трийодрезорцин, теброфен, тетраксолин (оксолин), флореналь.

Для системного применения: валацикловир (валтрекс).

Для системного и местного применения: алпизарин, ацикловир (зовиракс), бромнафтохинон, интерфероны, полудан, хелепин.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Интерфероны — биогенные вещества, относящиеся к низкомолекулярным гликопротеинам и являющиеся важнейшим фактором неспецифической иммунной защиты. Интерфероны вырабатываются клетками организма в ответ на внедрение вирусов и. изменяя свойства клеточных мембран, повышают

устойчивость клеток к вирусам, индуцируют синтез ферментов, которые нарушают образование вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК) и ее трансляцию в вирусный белок. Интерфероны. помимо противовирусного действия, угнетают деление и подавляют рост клеток, в том числе и опухолевых, обладают иммуномодулирующей активностью.

Индукторы интерферона обладают широким спектром противовирусной активности. активируют синтез эндогенных интерферонов. оказывают иммуномодулирующее действие, повышают устойчивость клеток организма к поражению вирусами.

В настоящее время появился новый индуктор интерферонов, имеющий специальную детскую форм) - анаферон детский, созданный на основе сверхмалых доз афинно очищенных антител к гамма-интерферону человека. Препарат оказывает иммуномодулирующее и противовирусное действие, стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет, повышает продукцию антител, включая секреторный иммуноглобулин А. эндогенных интерферонов, цитокинов, Т-хелперов, фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, уменьшает концентрацию вируса в пораженных тканях.

РНК - и ДНК-содержащие вирусы (ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота), проникая в клетку макроорганизма, используют ее биосинтетическую систему, модифицируя ее, что затрудняет создание избирательно действующих противовирусных средств. Избирательность действия нуклеозидов обусловлена тем, что они взаимодействуют с ДНК-полимеразой вирусов, блокируют синтез вирусной ДНК и угнетают синтез нуклеиновых кислот вируса, а на ДНК-полимеразу интактных клеток они не влияют.

Бромнафтохинон, теброфен, флореналь, тетраксолин, трийодрезорцин подавляют синтез цитоплазматических белков, нарушают процесс репликации ДНК.

Фармакокинетика

Интерфероны в стоматологии используют преимущественно местно, они не всасываются с поверхности слизистых оболочек и быстро инактивируются ферментами.

Госсипол, интерлок, трийодрезорцин, теброфен, оксолин, флореналь применяют только местно. Ацикловир при местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки в

системный кровоток. При приеме внутрь частично всасывается. в крови Сmax создается через 1.5-2.0 ч. Небольшая часть препарата связывается с белками (9-33%). Выводится преимущественно почками в неизмененном виде. Т 1/2 у взрослых - 2-3 ч. у детей - до 4 ч. значительно удлиняется при почечной недостаточности (до 19.5 ч). Проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, проникает в грудное молоко.

Валацикловир быстро всасывается из ЖКТ и почти полностью гидролизуется с образованием ацикловира.

Показания

Острый герпетический гингивостоматит.

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит.

Профилактика вирусных инфекций.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Беременность, кормление грудью.

Детский возраст (валацикловир).

Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек, заболевания щитовидной

железы, нарушение кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения), эпилепсия, психические заболевания (интерфероны).

Побочные эффекты Интерфероны

434

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Гриппоподобный синдром - повышение температуры тела, озноб, гипергидроз. ухудшение общего состояния, слабость, утомляемость, сонливость, апатия, астения, миалгия, артралгия, головная боль.

ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, диарея, диспепсия, вздутие животе, изменение вкуса, усиление моторики, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кожные покровы: кожные высыпания, зуд, крапивница, экзантема, сухость кожи, выпадение волос, цианоз, периферические отеки.

Гематологические реакции: тромбоцитопения. лейкопения, анемия, снижение уровня гемоглобина и

гематокрита.

ЦНС: галлюцинации, судороги, головная боль, головокружения, депрессия, тревожные состояния.

Периферическая нервная система: парестезии, невропатия, тремор, потеря чувствительности.

Сердечно-сосудистая система: транзиторная артериальная гипотония или гипертония, аритмия и тахикардия.

Изменение лабораторных показателей: повышение уровня некоторых печеночных ферментов,

билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, протеинемия, альбуминурия, повышение уровня креатинина и мочевой кислоты в крови.

Легкие (редко): кашель, одышка, пневмония, отек легких, остановка дыхания.

Эндокринная система: аутоиммунный тиреоидит.

Синтетические соединения

При приеме внутрь (бромнафтохинона) - диарея, головная боль.

При местном применении — преходящее чувство жжения на месте нанесения на ткани.

Нуклеозиды

Кожные покровы: эритема, шелушение, чувство жжения, аллергические реакции (сыпь, зуд).

ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, кишечные колики.

ЦНС: головная боль, утомляемость, неврологические нарушения, при внутривенном введении — возбуждение, нарушение сознания, летаргия, тремор, галлюцинации, судороги, психозы,

экстрапирамидные расстройства, кома.

Изменение лабораторных показателей: транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз, билирубина, креатинина и мочевины.

Одышка, отеки, лимфаденопатия.

Обструктивная нефропатия (тошнота, рвота, боль в пояснице, азотемия).

Взаимодействия

Интерферон альфа, ингибирующий микросомальные ферменты печени (цитохром-450), нарушает метаболизм в печени пероральных противодиабетических препаратов, увеличивая риск гипогликемии, циклоспорина, теофиллина, хинидина, статинов, циметидина, фенитоина, варфарина, теофиллина, диазепама, пропранолола, что удлиняет их эффект и повышает токсичность. Интерферон альфа усиливает нейротоксическое, гемотоксическое и кардиотоксическое действие средств, применяемых предварительно или одновременно с ним. При сочетании интерферона альфа с алкоголем, наркотическими анальгетиками, снотворными и седативными средствами возможны нежелательные реакции со стороны ЦНС.

При сочетании нуклеозидов с аминогликозидами и другими нефротоксичными средствами увеличивается вероятность почечной недостаточности, и нарушения ЦНС Риск развития нейротоксических реакций усиливается при сочетании нуклеозидов с зндовудином. Пробеницид замедляет выведение и увеличивает токсичность ацикловира. Сочетание валацикловира с циметндином уменьшает концентрацию в крови ацикловира.

435

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 44

Противовоспалительные препараты

В патогенезе большинства заболеваний челюстно-лицевой области важную роль играют воспалительные реакции, выраженность которых зависит от этиологии, локализации, тяжести процесса и реактивности организма. Воспаление - универсальная общебиологическая ответная реакция организма на воздействие разнообразных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов (микроорганизмов. химических веществ, физических воздействий и ТА). Противовоспалительная терапия — обязательный компонент фармакотерапии многих заболеваний в практике врача-стоматолога.

Фундаментальные и прикладные работы по изучению этиологии и патогенеза заболеваний челюстнолицевой области позволяют усовершенствовать используемые в процессе лечения средства и методы, расширяют возможности фармакологической регуляции воспалительного процесса. В стоматологической практике наряду с НПВС и стероидными противовоспалительными средствами в комплексной терапии воспалительных процессов для местного и резорбтивного действия используют вяжущие, ферментные, витаминные препараты, диметилсульфоксид (димексид), соли кальция, гепариновую мазь, траумель С. Эти препараты имеют различный механизм действия, влияют на разные фазы воспалительного процесса, что обусловливает особенности их использования. В комплексную терапию также входят иммуномодуляторы, стимуляторы регенерации, антиоксиданты, а при инфекционно-воспалительных процессах - противомикробные препараты.

Нестероидные противовоспалительные препараты и неопиоидные (ненаркотические) анальгетики

Спектр фармакологической активности НПВС. характеризующийся наличием наряду с противовоспалительным эффектом болеутоляющего, жаропонижающего и актиагрегантного действий, определяет широкое их использование в различных областях медицины. в том числе в стоматологической практике. НПВС оказывают влияние на течение важнейших патологических процессов (болевой синдром, воспаление, агрегацию тромбоцитов, апоптоз и т.д.). но при выборе эффективного и безопасного препарата врач должен учитывать, что выраженность отдельных эффектов у разных представителей группы НПВС неодинакова.

Классификация

По химической структуре

Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Производные пиразолона: фенилбутазон (бутадион), метамизол натрия (анальгин).

Производные ряда органических кислот: антраниловой — мефенамовая и флуфенамовая кислоты:

индолуксусной — и ндометацин (метиндол ретард); фенилуксусной - диклофенак (ортофен, вольтарен и др.): фенилпропионовой — ибупрофен (бруфен CP): пропионовой — кетопрофен (артрозилен ОКИ, кетонал); нафтилпропионовой — напроксен (налгезин), гетероарил - уксусной — кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол).

Производные оксикамов: пироксикам (пироксифер), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис).

Производные сульфонанилида: нимесулид (актасулид, найз, нимесил, нимулид).

Производные парааминофенола: парацетамол (ацетаминофен, калпол, панадол, эффералган).

По механизму действия

НПВС, ингибируюшие циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2): ацетилсалициловая кислота (аспирин), фенилбутазон (бутадион), метамизол натрия (анальгин), мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота; индометацин (метиндол ретард), диклофенак (ортофен, вольтарен и др.), ибупрофен (бруфен CP), кетопрофен (артрозилен, ОКИ, кетонал), напроксен (налгезин), кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол), пироксикам (пироксифер), лорноксикам (ксефокам).

НПВС, ингибируюшие преимущественно ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис), нимесулид (актасулид, найз, нимесил, нимулид), целекоксиб (целебрекс).

Ненаркотический анальгетик парацетамол, как и НПВС, блокирует ЦОГ и обладает болеутоляющим эффектом, но не оказывает выраженного противовоспалительного действия.

НПВС и неопиоидные (ненаркотические) анальгетики входят в состав комплексных препаратов: для системного применения — пенталгин, темпалгин, кофицил, седальгин, колдрекс, солпадеин и др.; для местного применения — холисал, мундизал гель.

Механизм действия и фармакологические эффекты

НПВС влияют на процесс воспаления, боли, лихорадки и гемостаз за счет блокады ЦОГ - фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты, что уменьшает синтез просгагландинов, простациклина и тромбоксана А2

В противовоспалительном эффекте НПВС важное значение отводят блокаде ЦОГ. снижению синтеза просгагландинов, антибрадикининовому действию, уменьшению проницаемости сосудистой стенки, что способствует подавлению экссудативной фазы воспаления. Кроме того, они тормозят свободнорадикальные реакции, стабилизируют лизосомальные мембраны, препятствуя выходу лизосомальных ферментов, предотвращают активацию иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления, снижают энергетический обмен, деление фибробластов и синтез коллагена, что препятствует развитию пролиферативных процессов. НПВС действуют преимущественно на фазы экссудации и пролиферации, уменьшают выраженность гиперергического воспаления, гиперемию, отек, боль, степень деструкции тканей.

Анальгетический эффект НПВС обусловлен угнетением синтеза простагландинов, которые повышают чувствительность болевых рецепторов к эндогенным химическим и механическим стимулам, а уменьшение экссудации и отека тканей в очаге воспаления снижает механическое давление на

436

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

ноцицепторы. Наряду с устранением гипералгезии в очаге воспаления НПВС оказывают влияние на синтез просгагландинов в нейронах и глиальных клетках спинного мозга и в структурах ЦНС. участвующих в проведении болевых импульсов, но не влияют на психоэмоциональную оценку боли, поэтому анальгегический эффект этих препаратов проявляется в большей степени при болях воспалительного характера. Наиболее выраженным болеутоляющим действием обладают кеторолак. кетопрофен и лорноксикам. Парацетамол ингибирует ЦОГ в ЦНС и не влияет на синтез просгагландинов на периферии, в связи с чем у него не выражено противовоспалительное действие.

Жаропонижающий эффект НПВС. проявляющийся только при повышенной температуре тела, связан с угнетением синтеза просгагландинов в ЦНС и устранением их воздействия на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе, что повышает теплоотдачу. Жаропонижающие средства используют только при температуре тела более 38,5 ºС поскольку лихорадка позволяет повысить неспецифическую защиту организма от инфекции.

Антиагрегационный эффект НПВС развивается вследствие блокады ЦОГ тромбоцитов и угнетения синтеза тромбоксана А2.

Десенсибилизирующий эффект, обусловленный снижением образования простагландина Е2 в очаге воспаления и лейкоцитах, влиянием на бласттрансформацию лимфоцитов, хемотаксическую активность моноцитов. Т-лимфоцитов. эозинофилов и полиморфноядерных нейтрофилов в очаге воспаления, развивается при длительном (2-6 мес) применении НПВС

Простагландины выполняют важную роль в поддержании гомеостаза в организме и всегда присутствуют в здоровых тканях, включая ЦНС слизистую оболочку ЖКТ. тромбоциты и почки, влияют на трофику и формирование защитного барьера слизистой оболочки желудка, регулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и гемостаз. Это объясняет наличие у НПВС общих побочных эффектов. обусловленных угнетением синтеза простагландинов. В настоящее время обнаружены две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 — фермент, необходимый для образования простагландинов, участвующих в осуществлении физиологических функций, регуляции гомеостаза. поэтому его блокада НПВС приводит к появлению побочных эффектов, и ЦОГ-2 - фермент, обусловливающий активацию процессов экссудации, митогенеза, пролиферации, его продукция индуцируется процессом воспаления, а блокада этого фермента обеспечивает противовоспалительный эффект. Были созданы препараты, преимущественно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.). которые вызывают меньше побочных эффектов и лучше переносятся пациентами, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови.

Фармакокинетика

НПВС хорошо всасываются при приеме внутрь (80-100%). имеют высокую биодоступность (60100%). Связывание с белками плазмы крови - 80-99%. Сmax в крови создается через 0,3-1.5 ч. Биотрансформация НПВС происходит в печени, с образованием неактивных метаболитов (исключение - фенилбутазон), выводятся в основном почками. T1/2 большинства НПВС - 1-6 ч (лорноксикама - 4-10 ч. мелоксикама -15-20 ч. фенил бутазона - 18-21 ч). На фармакокинетику НПВС влияет гипоальбуминемия. нарушение функций печени и почек, а также возраст пациента.

Показания

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта (пульпит, периодонтит, пародонтит, артрит и артроз височнонижнечелюстного сустава, бурсит).

Постоперационный и посттравматический воспалительный отек и болевой

синдром.

Миофасциальный болевой синдром челюстно-лицевой области.

Неврит лицевого нерва.

Невралгия тройничного нерва.

Гипертермия.

Выраженный болевой синдром различной локализации.

Для предоперационной подготовки и снятия постоперационной боли чаще используют кеторолак, кетопрофен и лорноксикам.

Противопоказания

Гиперчувствительность к препаратам этой группы.

Курсовая терапия НПВС противопоказана при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лейкопении, нарушении свертываемости крови, тяжелых нарушениях функций почек и печени, при беременности, грудном вскармливании, в детском возрасте (большинство НПВС — до 6 лет, мелокси-

кам - до 15 лет, кеторолак - до 16 лет). Исключение составляет ибупрофен, который можно использовать с

6мес.

Препараты, преимущественно блокирующие ЦОГ-2, не следует применять пациентам с ИБС

заболеваниями периферических артерий и выраженными цереброваскулярными нарушениями, тяжелой печеночной и почечной недостаточностью.

Дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (парацетамол).

Нарушение кроветворения (метамизол натрия, фенилбутазон).

С осторожностью назначают пациентам с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и выраженной сердечной недостаточностью, имеющим в анамнезе желудочные кровотечения, а также ослабленным и пожилым пациентам.

Побочные эффекты

Аллергические реакции [бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролизис (синдром Лайелла), ангио - невротический отек, анафилактический шок].

ЖКТ: стоматит, сиалоаденит, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области, запоры, диарея, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, гастроэзофагеальный рефлюкс. Печень: холестаз, гепатит. желтуха.

ЦНС и органы чувств: головная боль, головокружение, раздражительность, повышенная утомляемость, бессонница, галлюцинации, судороги, шум в ушах, снижение остроты слуха, нарушение чувствительности, ретинопатия, кератопатия. неврит зрительного нерва. Кроветворение: лейкопения,

437

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Мочевыделительная система: нарушение клубочковой фильтрации, сосочковый некроз, интерстициальный нефрит, отеки.

Сердечно-сосудистая система: риск тромбозов, декомпенсации сердечной недостаточности.

Кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка: сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема. Алопеция, фотосенсибилизация, токсикодермия.

Взаимодействия

При совместном приеме с глюкокортикоидами, гепарином натрия и непрямыми антикоагулянтами увеличивается риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения, с β-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ, возможно, уменьшается антигипертензивный эффект.

Глюкокортикоиды и бисфосфонаты (алендроновая кислота) усиливают побочное действие НПВС на ЖКТ.

Ухудшение функций почек наблюдается при сочетании НПВС с калийсберегающими диуретиками (спиронолактоном, триамтереном), ингибиторами АПФ, иммунодепрессантами (циклоспорином). Индометацин и кеторолак снижают эффект диуретиков.

При сочетании с хинолонами и фторхинолонами повышается риск развития судорог. НПВС усиливают действие пероральных гипогликемических средств, резерпина, глюкокортикоидов. При одновременном применении НПВС и парацетамола повышается риск развития нефропатии. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты с ванкомицином, гингко билоба, дипиридамолом, НПВС, метатрексатом, антигистаминными средствами, кофеином, цефамандолом и цефоперазоном повышает риск развития побочных эффектов. НПВС снижают экскрецию лития, миорелаксантов (баклофена), противоопухолевых средств (метотрексата). Диклофенак повышает концентрацию в крови дигоксина, метотрексата, увеличивает риск возникновения побочных эффектов каптоприла, рамиприла, других НПВС На фоне диклофенака снижается эффективность гидрохлоротиазида, каптоприла, рамиприла, спиронолактона, тимолола, триамтерена, фуросемида и этакриновой кислоты. Ибупрофен снижает эффект периндоприла, спираприла, тимолола, фуросемида, эналаприлата, этакриновой кислоты. Ибупрофен усиливает эффект кофеина, замедляет выведение и увеличивает риск токсичности лития карбоната, метотрексата, офлоксацина, тиклопидина, этанола. Плазменные концентрации НПВС повышаются при сочетании с противовирусными препаратами (ритонавиром). НПВС усиливают действие фенитоина, снижают клубочковую фильтрацию и повышают плазменные концентрации сердечных гликозидов. Индометацин повышает концентрацию амикацина и гентамицина в плазме крови новорожденных. При одновременном применении галоперидола с индометацином возникает выраженная сонливость. Пентоксифиллин повышает риск кровотечений, вызываемых кеторолаком. Фенилбутазон усиливает действие фибринолитиков и фенитоина, повышает риск токсического влияния на ЦНС мизопростола.

Стероидные противовоспалительные препараты

Стероидные противовоспалительные препараты созданы на основе глюкокортикоидов - естественных гормонов коры надпочечников.

Классификация

Естественные глюкокортикоиды: кортизон, гидрокортизон.

Синтетические глюкокортикоиды

-Негалогенизированные: метилпреднизолон, преднизолон.

-Галогенизированные (фторированные): бетаметазон (дипроспан), дексаметазон, триамцинолон (кеналог, полькортолон,триакорт).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Глюкокортикоиды — гормоны, вырабатываемые корой надпочечников. Выделение их регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ) гипофиза. Действуют глюкокортикоиды внутриклеточно на уровне ядерных структур, взаимодействуя со специфическими глюкокортикоидными рецепторами в цитоплазме клеток-мишеней. Образовавшийся гормонорецеторный комплекс подвергается конформационным изменениям, активируется, проникает в ядро клетки, где. связываясь с ДНК. оказывает влияние на экспрессию ряда генов. Влияя на транскрипцию широкого спектра генов, глюкокортикоиды оказывают существенное влияние на углеводный, белковый, жировой, пуриновый обмены и водносолевой баланс. Активируя глюконеогенез в печени посредством утилизации аминокислот и снижая захват глюкозы клетками периферических тканей, глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови и гликогена в печени. Они тормозят биосинтез белка и усиливают его катаболизм в мышцах, соединительной ткани и коже, оказывают антианаболический эффект. При длительном их применении наблюдаются мышечная слабость, остеопороз. замедление процессов регенерации у детей — задержка роста, происходит перераспределение жира с увеличением его содержания в области верхней половины туловища, увеличивается концентрация жирных кислот и триглицеридов, развивается гиперхолесгеринемия. За счет минералокортикоидной активности глюкокортикоиды задерживают натрий

иводу и увеличивают выведение калия и кальция.

Вмедицинской практике глюкокортикоиды используют в качестве высокоактивных

противовоспалительных, противоаллергических, противошоковых и иммуносупрессивных средств. Механизм противовоспалительного действия. Глюкокортикоиды — активные ингибиторы всех фаз

воспалительной реакции. Стабилизируя мембраны клеток и органелл (особенно лизосомальных). они ограничивают выход из клетки протеолитических ферментов, тормозят образование свободных радикалов кислорода и перекисей липидов в мембранах, предупреждают деструкцию тканей. Действуя на экспрессию генов, они индуцируют биосинтез в лейкоцитах липокортинов — белковых ингибиторов фосфолипазы А2 и уменьшают образование в очаге воспаления ЦОГ-2, что ограничивает продукцию арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран и синтез ее метаболитов — медиаторов воспаления (простаноидов, лейкотриенов и фактора, активирующего тромбоциты). Под влиянием глюкокортикоидов уменьшается в очаге воспаления количество тучных клеток, вырабатывающих

438

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

гиалуроновую кислоту, суживаются мелкие сосуды, снижается проницаемость капилляров, уменьшается экссудация жидкости. Глюкокортикоиды препятствуют прилипанию нейтрофилов и моноцитов к эндотелию сосудов, ограничивают их проникновение в ткани, снижают активность макрофагов и фибробластов, подавляют лимфопоэз, синтез гликозаминогликанов и белков, угнетают фазу пролиферации.

Учитывая иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов, при воспалении инфекционного генеза их следует сочетать с антимикробной терапией.

Иммунодепрессивный эффект глюкокортикоидов обусловлен снижением уровня циркулирующих лимфоцитов и макрофагов, нарушением продукции и действия ряда интерлейкинов и других цитокинов, регулирующих различные фазы иммунного ответа, подавлением активности Т - и В- лимфоцитов, снижением продукции иммуноглобулинов, понижением содержания комплемента в крови, образованием фиксированных иммунных комплексов, угнетением образования фактора, ингибирующего миграцию макрофагов.

Противоаллергическое действие глюкокортикоидов обусловлено подавлением различных стадий иммуногенеза. Они замедляют созревание и снижают количество циркулирующих базофилов, блокируют синтез и высвобождение из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов медиаторов аллергии немедленного типа (гистамина, гепарина, серотонина и др.) и снижают чувствительность к ним эффекторных клеток, подавляют развитие лимфоидной и соединительной ткани, уменьшают количество Т- и В-лимфоцитов и тучных клеток, угнетают антителообразование.

Противошоковое и антитоксическое действие глюкокортикоидов обусловлено участием их в регуляции сосудистого тонуса, водно-солевого баланса, а также повышением активности ферментов печени, участвующих в процессах биотрансформации эндогеных и экзогенных веществ. Они повышают чувствительность сосудов к катехоламинам и усиливают действие ангиотензина II, уменьшают проницаемость сосудов, задерживают натрий и воду, вследствие чего возрастает объем плазмы крови, уменьшается гиповолемия, нормализуется сосудистый тонус, улучшается сократимость миокарда, повышается АД.

Фармакокинетика

Большинство глюкокортикоидов хорошо всасывается из ЖКТ независимо от приема пиши, проходят через слизистые оболочки и кожу. Препараты хорошо проникают через гистогематические барьеры, в том числе гематоэнцефалический барьер и плаценту. Смax в крови создается через 0.5-1.5 ч. В крови 60-90% глюкокортикоидов циркулируют в связанном с белками состоянии. Связываясь с транскортином, они образуют неактивный комплекс, который не проникает в ткани и является своеобразным депо гормонов. В комплексе с альбуминами и в свободном виде они проникают в межклеточную жидкость и из нее в клетки. Природные глюкокортикоиды интенсивно метаболизируются в печени, а также в почках и других тканях. Метаболизм синтетических препаратов происходит медленнее, они задерживаются в организме более длительно.

Т1/2 гидрокортизона — около 1.5 ч. а синтетических аналогов - 4-5 ч. Большинство продуктов метаболизма глюкокортикоидов выводится почками. Синтетические препараты для местного применения при нанесении на кожу всасываются в значительно меньшей степени.

Показания

В стоматологической практике препараты глюкокортикоидов чаще используют местно.

Комплексная терапия воспалительных и аллергических заболеваний пульпы, периодонта. слизистой оболочки полости рта. языка, губ, тканей пародонта. слюнных желез, артрита и артроза височнонижнечелюстного сустава, остеомиелита, периостита, пузырчатки, плоского лишая, системной красной волчанки.

Неотложная терапия острых состояний (парентерально).

-Противопоказания

Гиперчувствительность.

Тяжелые инфекции, вирусные и системные грибковые заболевания, туберкулез (активная форма).

СПИД, сифилис.

Опухоли кожи.

Беременность.

Для системного применения

Язвенная болезнь желудка, пептические язвы, желудочные кровотечения.

Тяжелые формы гипертонической болезни.

Синдром Иценко-Кушинга.

Нефрит.

Сахарный диабет.

Остеопороз.

Артериальная гипертензия.

Грудное вскармливание.

Острые психозы.

Младший детский возраст.

Побочные эффекты

При длительном применении глюкокортикоиды довольно часто вызывают побочные эффекты:

возможно снижение иммунитета, обострение хронической инфекционной патологии, заболеваний ЖКТ. развитие стероидного диабета, синдрома Иценко-Кушинга, дисменореи, гирсутизма, надпочечниковой недостаточности, повышение массы тела. Глюкокортикоиды задерживают натрий волу, повышают выведение калия и кальция, способствуют появлению отека повышению АД. нарушению сердечного ритма, развитию миокардиодистрофии мышечной слабости, нарушают кальциево-фосфорный обмен, снижают синтез и увеличивают распад белка мышечной и костной ткани, что в конечном итоге приводит к остеопорозу и спонтанным переломам, замедлению заживления ран Нарушая развитие хрящевой и костной тканей, глюкокортикоиды задерживают рост ребенка. Иногда при их применении наблюдают возбуждение, бессонницу, повышение внутричерепного давления, психозы, судороги.

439

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Взаимодействия

При сочетании с сердечными гликозидами усиливается риск развития сердечных аритмий, с диуретиками, амфотерицином В. слабительными средствами - возрастает риск развития гипокалиемии. Глюкокортикоиды снижают эффективность инсулина, пероральных гипогликемических, гипотензивных препаратов, антлкоагулянтов непрямого действия. Барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, эфедрин ускоряют биотрансформацию глюкокортикоидов, ослабляя их эффект, гормональные контрацептивы усиливают эффект. Одновременное применение с НПВС повышает риск возникновения эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из ЖКТ. При одновременном применении глюкокортикоидов и стероидных гормональных препаратов (андрогенов, эстрогенов, пероральных контрацептивов, стероидных анаболиков) увеличивается риск появления угрей и гирсутизма, с трициклическими антидепрессантами — риск психических нарушений. При одновременном применении глюкокортикоидов с М-холиноблокаторами, нитратами, дифенгидрамином (димедролом) повышается внутриглазное давление. При сочетании с иммунодепрессантами увеличивается риск развития инфекций. Антациды уменьшают всасывание применяемых внутрь глюкокортикоидов.

Ферментные препараты

Ферменты - высокомолекулярные специфические белки, являющиеся биологическими катализаторами различных биохимических реакций. Они характеризуются определенной субстратной специфичностью, обеспечивая динамическое равновесие обменных процессов в физиологических условиях, а также принимают участие в развитии патологических процессов (воспаления, аллергии и др.).

В стоматологической практике при лечении гнойно-воспалительных процессов тканей челюстнолицевой области используют различные группы ферментных препаратов, которые отличаются функциональной активностью и оказывают направленное влияние на определенные звенья патогенеза воспаления.

Классификация

Протеазы:

-животного происхождения (трипсин, химотрипсин);

-микробного происхождения (лизоамидаза, террилитин);

-растительного происхождения (папаин);

-иммобилизированные ферменты (стоматозим, иммозимаза);

-комбинированные препараты (ируксол).

Нуклеазы (рибонуклеаза. дезоксирибонуклеаза»).

Лиазы (гиалуроиидаза - лидаза, роиидаза).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Протеазы расщепляют молекулы белка, гидролизуя пептидные связи гликопротеидов

нежизнеспособных тканей. Протеазы расплавляют некротизированные ткани и фибриновые образования, разжижают вязкие секреты и экссудаты, сгустки крови, улучшают микроциркуляцию, ускоряют процесс регенерации, обладают выраженным противовоспалительным и противоотечным действием. В жизнеспособных тканях имеются специфические ингибиторы протеолитических ферментов и протеазы в них не активны.

Нуклеазы - ферменты, деполимеризующие нуклеиновые кислоты и уменьшающие вязкость гнойного содержимого, оказывающие противовоспалительное действие. задерживающие размножение ряда патогенных для человека вирусов.

Лиазы расщепляют гликозаминогликаны межклеточного вещества соедини тельной ткани, в том числе гиалуроновую кислоту, увеличивая проницаемость тканевых барьеров, продвижение жидкости в межтканевых пространствах. Лиазы улучшают трофику тканей, способствуют рассасыванию гематом и устранению контрактур, делают более эластичной рубцовую ткань, улучшают проникновение лекарственных средств в ткани.

Показания

Протеазы и нуклеазы — комплексная терапия гнойно-некротических и воспалительнодистрофических процессов слизистой оболочки полости рта. языка, губ. пародонта. при лечении пульпита, гнойного периодонтита, одонтогенного гайморита, остеомиелита (чаще хронического) челюстных костей, травматических пролежней, ожоговых поражений. При герпетических стоматитах дезоксирибонуклеазу инъецируют под слизистую оболочку полости рта.

Лиазы - лечение хронических воспалительных процессов, артрозов и контрактур височнонижнечелюстного сустава, для размягчений Рубцовых поражений, рассасывания гематом.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Злокачественные новообразования (лиазы).

Противопоказания для инъекционного введения протеаз

Сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации.

Эмфизема легких с дыхательной недостаточностью.

Декомпенсированная форма туберкулеза легких.

Острая дистрофия и цирроз печени.

Инфекционный гепатит.

Панкреатит.

Нефрит.

Геморрагический диатез.

Протеолитигеские ферменты не следует вводить в очаги воспаления, кровоточащие полости, нельзя наносить на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей, с осторожностью следует назначать при нарушении свертываемости крови.

440