Leontyev_V_K_Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia_Natsionalnoe

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

скоростях свыше 300 000 оборотов в минуту. В последние годы одной из основных тенденций в модификации боров этой группы стало увеличение числа режущих граней, а также изменение угла грани. Обычный бор имеет 6 режущих граней и отрицательный угол прилегания, чтобы обеспечить лучшую поддержку режущего края. По той же причине они имеют и радиальные зазоры. Они хорошо разрезают металл и дентин, но могут формировать микротрещины в эмали, нарушающие прочность краевого прилегания. Вероятно, только абсолютно новые боры являются действительно концентрическими. поскольку любая утрата целостности режущего края, даже отдельно зубца, нарушает баланс, и только каждая третья или четвертая грань будет действительно контактировать с зубом и удалять часть твердых тканей. Это означает, что срок клинического использования боров на самом деле очень ограничен. Однако твердосплавные боры из карбида вольфрама с числом режущих граней, увеличенным до 12 и более, очень эффективны при полировании.

Алмазные боры. Алмаз в большей степени стачивает твердые структуры зуба, чем режет или расщепляет их. Именно поэтому использование алмазного бора эффективно в широком диапазоне скоростных режимов вращения. Такой бор «едко скалывает или ломает ткани зуба и редко ломается сам. Алмазные боры применяют для обработки твердых материалов, таких как эмаль и керамика, в то же время мелкозернистые боры прекрасно препарируют эмаль и дентин при окончательной обработке. Изначально алмазные боры были покрыты крупными частицами алмазной крошки и показатель шероховатости обработанной поверхности составлял около 50 µm. За последнее время произошли значительные изменения в методиках нанесения частиц алмаза на металл рабочей части бора, что позволило улучшить качество напыления и удлинить срок их клинической службы. Большой размер частиц алмаза позволяет быстро удалять эмаль и дентин, но оставляет поверхность шероховатой. Маленькие частицы оставляют мелкие насечки, и в настоящее время получают поверхность с индексом шероховатости 4 ига. Степень зернистости напыления выбирается в соответствии с поставленной задачей. Сила адгезии значительно возрастает, если поверхность гладкая, и обязательным правилом должна стать окончательная обработка всех краев полости мелкозернистыми алмазными борами с напылением 25 µm и меньше при скорости вращения около 40 000 оборотов в минуту. Вероятно, самым большим риском применения ротационных инструментов является возможность неоправданно избыточного удаления твердых тканей. Чем выше скорость вращения бора, тем ниже тактильная чувствительность и тем больший объем эмали может быть удален случайно. Опасно использовать турбинный наконечник и сверхвысокие скорости вращения для окончательной обработки контуров полости вследствие высокой скорости удаления тканей. Очевидно, что чем больше полость, тем слабее оставшиеся структуры зуба и в подобной ситуации один из основополагающих принципов концепции минимальной инвазивной терапии просто утрачивается. Сверхвысокие скорости вращения боров применяют только для удаления старых реставраций и больших объемов твердых тканей на первых этапах препарирования полостей III степени поражения и более. Применение боров средней высокоскоростной группы очень продуктивно, поскольку сохраняется достаточная тактильная чувствительность при той же эффективности удаления твердых тканей. При скорости вращения 100 ООО

оборотов в минуту доступ к поражению осуществляется быстро, с минимальной вибрацией, без дискомфорта, а также с максимальным контролем над глубиной проникновения и расширения. Применяя мелкозернистый алмазный бор при 30 000 - 60 000 оборотов в минуту, можно с высокой точностью оформил» правильный скос эмалевого края.

Рекомендации по применению

Для предотвращения повреждения естественных зубов, а также ранее поставленных пломб необходимо достаточное водное охлаждение вращающегося инструмента. Рекомендуют использовать турбинный и скоростной угловой наконечник или угловой наконечник с тремя отверстиями для подачи охлаждающей жидкости, чтобы достаточно охлаждалось все рабочее поле. Минимально достаточной для охлаждения рабочего поля при скорости вращения инструмента более 1500 оборотов в минуту считается подача 50 мл охлаждающей жидкости в минуту.

Подача на рабочее поле охлаждающей жидкости должна сопровождаться корректной эвакуацией ее избытков, так как при слишком быстрой эвакуации охлаждающая жидкость не будет достаточно смачивать обрабатываемую поверхность, что может привести к разогреву последней.

Поврежденные, согнутые или потерявшие центровку инструменты сразу же отсортировывают и

больше не используют.

Сила давления на инструмент должна быть в пределах 0.2-0.5 Н, поэтому нельзя применять слишком большие усилия, особенно при работе с турбинными (FG) инструментами. Рекомендуют прерывистый, нефорсированный тип работы: это имеет решающее значение для увеличения длительности использования инструмента.

Следует избегать работы инструментом «в перекос». Дезинфекция и стерилизация. Промывают инструменты под проточной водой затем просушивают их. после чего стерилизуют в автоклаве при 134 'С/1,1 бар в течение 20 мин.

Препарирование ручными инструментами Атравматичное реставрационное лечение

Метод ART был разработан в 80-х гг. XX в. Jo Frencken и рекомендован ВОЗ как метод социальноориентированной стоматологии. В 2004 г. Американская ассоциация детских стоматологов признала неадекватным термин «атравматическая реставрация», так как при использовании ручных инструментов для обработки твердых тканей зубов зачастую отмечаются значительные сколы здоровой эмали. Именно поэтому метод переименовали в «альтернативную реставрацию» при сохранении аббревиатуры ART.

Главные принципы:

удаление кариозных тканей зуба с использованием только ручных инструментов:

восстановление полости пломбировочным материалом, обладающим адгезией к тканям зуба.

В настоящее время ART-метод подразумевает использование СИЦ в качестве пломбировочных материалов.

Преимущества

Доступность стоматологического лечения для всех социальных групп.

381

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Использование биологического подхода, который требует минимальной подготовки полости, сохраняет интактные ткани зуба и причиняет меньшую травму.

Низкая себестоимость ручных инструментов по сравнению с традиционным стоматологическим оборудованием.

Ограничение боли, которая сводит потребность в местной анестезии к минимуму и уменьшает психологическую травму.

Упрощенный контроль инфекции (ручные инструменты легче очищать и стерилизовать после каждого

пациента).

По этим причинам ART-метод обеспечивает профилактическую и лечебную обработку в одной процедуре.

Показания

Метод применяют для лечения неосложненных форм кариеса следующей локализации.

Ямки и фиссуры на окклюзионных поверхностях премоляров и моляров.

Ямки на язычных поверхностях верхних резцов.

Щечные и язычные борозды моляров.

Щечные и язычные поверхности всех зубов в пришеечной области.

Контактные поверхности резцов.

Сочетанное поражение окклюзионной и контактной поверхности премоляров и моляров.

Сочетанное поражение окклюзионной и вестибулярной / оральной поверхности премоляров и моляров.

Сочетанное поражение контактной и вестибулярной / оральной поверхности передних зубов.

Противопоказания

Клинические признаки воспаления пульпы и периапикальных тканей зуба.

Очевидная кариозная полость при отсутствии доступа для ручных инструментов.

За счет технических особенностей ART-метод используется не только в условиях клиники, но и для лечения в «домашних» условиях. Метод считают предпочтительным для лечения пациентов с ограниченными умственными и физическими возможностями, в удаленных регионах и в школах, где отсутствует стоматологическое оборудование. За счет минимизации неприятных ощущений его рекомендуют для лечения пациентов с выраженными клиническими проявлениями стоматофобии.

Необходимые инструменты

Зеркало — используют для отражения света на область операции, косвенного рассмотрения полости, отодвигания щеки или языка по мере необходимости.

Зонд — используют для обнаружения мягкого кариозного дентина. Нельзя прикладывать к инструменту усилие при исследовании маленьких кариозных повреждений, чтобы не разрушить поверхность зуба. Также осторожно проводят зондирование в глубоких полостях, где возможно повреждение пульпы.

Пинцет.

Экскаватор — используют для удаления мягкого кариозного дентина.

Зубной топор — используют для расширения входа в полость, срезания нависающих краев эмали и кариозно-

измененной эмали после удаления кариозного дентина. Ширина лезвия инструмента приблизительно 1 мм.

Гладилка — инструмент похож на привычную двустороннюю гладилку, однако один его конец сильно заострен и напоминает таковой резчика. Этот симметричный инструмент выполняет две функции: тупым концом вносят материал в подготовленную полость, острым - удаляют излишки материала и формируют пломбу.

Принципы препарирования. Сначала экскаватором удаляют размягченный дентин), затем зубным топором скалываются нависающие края эмали, после чего маленьким экскаватором обрабатывают дентинно-эмалевую границу. Этим метод ART отличается от традиционного препарирования, при котором сначала обрабатывают эмаль, а потом дентин. Необходимо удостовериться, что зуб сохранен сухим в течение замешивания материала. В случае необходимости следует заменить ватные тампоны.

После того как полость обработана, промыта и высушена, можно начинать смешивать СИЦ. Материал вносится в полость маленькими порциями, используя тупой конец гладилки, чтобы внутри материала не оставались воздушные пузырьки. Далее утрамбовывается круглой поверхностью среднего экскаватора. Нужно поместить дополнительный материал по смежным ямкам и фиссурам. На перчатке указательного пальца растирается небольшое количество вазелина и подушечкой пальца вдавливается полимеризующийся материал вглубь полости. Этот прием называют «техника давления пальцем» (pressfinger technique). Палец удаляется боком через несколько секунд. Время от начала смешивания до удаления пальца должно быть не больше одной минуты.

Излишки материала перемещаются надавливанием пальца к склонам бугров. Быстро и тщательно удаляются излишки средним или большим экскаватором. Необходимо поддерживать сухость выполненной реставрации. Через 1-2 мин (в зависимости от климатических условий) проверяют окклюзию. На восстановленном зубе помещают артикуляционную бумагу. Высота пломбы может быть скорректирована по прикусу с помощью острого конца гладилки. Пломба покрывается новым слоем вазелина, удаляются ватные валики. После процедуры пациенту не следует принимать пищу в течение 1 часа.

Не подлежит сомнению, что щадящее отношение к здоровым тканям зуба не находится в прямой зависимости от выбора метода препарирования твердых тканей. а зависит от понимания врачом границ необходимого иссечения.

На рисунке 36-5 представлен пример применения ART-техники при лечении кариеса временного зуба.

Метод минимального препарирования

Метод минимального препарирования представляет модификацию методики ART. Поскольку нет единой терминологии, в некоторых публикациях его ошибочно называют минимально инвазивной терапией кариеса.

Лечение данным методом проводится по аналогии с ART-методикой. но для препарирования полости используют не только ручные инструменты, но и бормашину.

382

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Лечение проводят как без анестезии, так и с инъекционным обезболиванием. Вопрос о целесообразности анестезии решается врачом индивидуально с учетом конкретной клинической ситуации.

При раскрытии полости борами или эмалевыми ножами иссекают только деминерализованную эмаль, оставляя входное отверстие небольшого размера. Для выполнения данной манипуляции используются либо тонкие фиссурные или конусовидные боры с алмазным покрытием рабочей части, либо эмалевые ножи.

Затем в полость вводят шаровидный бор или экскаватор и тщательно удаляют весь размягченный дентин. При этом сохраняют, насколько возможно, эмаль по краям полости, даже не имеющую подлежащего дентина. В результате, так же как и при ART-методике, получают полость грушевидной формы с небольшим входным отверстием.

Таким образом, ART-метод и метод минимального препарирования основываются на сходных принципах, схемы их проведения отличаются только уровнем материально-технической обеспеченности и применением или неприменением бормашины. Отличие метода минимального препарирования от традиционных методик препарирования, основанных на методе биологической целесообразности, заключается в основном в окончательной форме полости (резко суженное входное отверстие).

Преимущества ART-метода и метода минимального препарирования при лечении кариеса зубов

Универсальность и доступность: применяют как при отсутствии оборудования, водоснабжения, электроэнергии, так и в условиях специализированных стоматологических клиник и частных стоматологических кабинетов.

Минимальное иссечение здоровых тканей.

Минимизация болевых ощущений: в большинстве случаев нет необходимости в инъекционной анестезии.

Создание у ребенка, испытывающего страх перед «сверлением зубов», позитивного отношения к лечению, обеспечение мотивации к последующим обращениям к врачу-стоматологу.

Не требуют сложного и дорогостоящего оборудования.

Низкая себестоимость.

Рис. 36-5. Пациент А., 5 лет: а - зуб 53 ранее лечен методом серебрения. При осмотре выявлено наличие некротизированного размягченного дентина; б — проведено препарирование твердых тканей зуба ручными инструментами до достижения плотных тканей, затем выполнена антисептическая обработка 0,2% раствором хлоргексидина; в - реставрация зуба 53 СИЦ, полировка вращающимися инструментами.

Методы ART и минимального препарирования рассматривают как первый этап отсроченного пломбирования, или двухэтапной «сэндвича-техники. Второй этап лечения (окончательную реставрацию) проводят после созревания твердых тканей постоянных зубов или после того, как появится возможность адекватного препарирования (как правило, связана с взрослением ребенка). При этом удаляют верхний слой СИЦ. соответствующий толщине эмали, и нависающие края эмали, с помощью детектора кариеса оценивают наличие или отсутствие рецидивного кариеса и производят постоянное пломбирование композиционным материалом.

Без сомнения, и ART-метод, и метод минимального препарирования недостаточно надежны с точки зрения предупреждения рецидивного кариеса, однако их применение вполне оправданно не только у детей, но и у взрослых в следующих случаях:

при лечении кариеса зубов в условиях, исключающих применение «композитных технологий» (в школьных стоматологических кабинетах; на выездной санационной работе; в стоматологических кабинетах, не имеющих соответствующего оснащения);

пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной:

физически немощных и умственно отсталых людей;

пациентов старческого возраста;

пациентов с тяжелой общесоматической патологией.

Следует подчеркнуть, что ART-метод и метод минимального препарирования эффективны только при соблюдении ряда технологических правил и медицинских подходов, поэтому при их проведении следует руководствоваться следующими принципами.

Обязательным условием эффективности лечения является тщательное удаление всего пораженного дентина. Учитывая особенности строения твердых тканей зубов у детей (низкую степень минерализации, наличие широких дентинных канальцев), важно дифференцировать необратимо измененный, инфицированный дентин от слабоминерализованного интактного дентина постоянных зубов на этапе незавершенной минерализации твердых тканей.

Сформированная полость должна иметь грушевидную форму с минимальным размером входного отверстия. Необходимость соблюдения данного условия диктуется тем, что прочностные характеристики СИЦ (прочность на изгиб и устойчивость к истиранию) недостаточны для обеспечения длительного сохранения целостности пломбы. Эмаль зуба с этой точки зрения гораздо прочнее и долговечнее. Установлено, что чем меньше входное отверстие полости, тем дольше прослужит пломба. СИЦ. имеющий высокую прочность на сжатие и показатель эластичности,

383

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

близкий к таковой дентина, в данном случае не только предупреждает развитие рецидивного кариеса, но и выполняет функцию опоры для участков эмали, не имеющих подлежащего дентина.

Пломбирование полости проводят классическим стеклоиономером, так как только данная группа пломбировочных материалов выделяет в окружающую среду фтор в кариесстатических количествах, не требует применения «композитных» технологий (в первую очередь абсолютной сухости операционного поля), обладает химической адгезией к тканям зуба. Лучше всего использовать специально разработанные для этих целей упрочненные конденсируемые СИЦ: «Ketak-Molar Easy Mix» (ЗМ ESPE), «Ionofii Molar» (VOCO), «Fuji IX GP» (GC), «ChemFlex» (Dentsply), «Дентис APT» (СтомаДент).

ART-метод и метод минимального препарирования эффективны при лечении небольших и неглубоких кариозных полостей I класса по Блэку в постоянных зубах, полостей I. III и V класса - во временных (рис 36-6). При глубоких кариозных полостях, а также полостях, в которых пломба испытывает значительные нагрузки на изгиб и скручивание (II и IV класс по Блэку), применение данного метода нецелесообразно.

Следует иметь в виду, что, с медицинской точки зрения. ART-методика и метод минимального препарирования представляют, скорее, симптоматическое, паллиативное лечение. После их проведения сохраняется высокий риск развития не только рецидивного кариеса, но и кариозного поражения фиссур. прилежащих к пломбе.

При наличии финансовых, материально-технических и организационных возможностей (как уже отмечалось

выше) предпочтительнее комплексное лечение кариеса. Оно включает полноценное препарирование полости и пломбирование ее стеклоиономером в комбинации со светоотверждаемыми композитами, профилактическое запечатывание всех фиссур в условиях абсолютной сухости полости, обеспеченной применением коффердама, аспирационной системы и работы «в четыре руки» с последующим диспансерным наблюдением и проведением комплекса адекватных индивидуализированных профилактических мероприятий.

Рис. 36-6. Пациент Б., 4 года. Диагноз: кариес дентина (зуб 85): а - проведено удаление нависающих краев эмали алмазным бором; б - после раскрытия кариозной полости размягченный дентин удален экскаватором; в - проведены антисептическая обработка и реставрация стеклоиономерным цементом (СИЦ).

Химико-механическая обработка

Данный метод используют для удаления патологически измененного дентина (табл. 36-1). Для удаления патологически измененной эмали используют традиционный метод.

На сегодняшний день на рынке стоматологической продукции представлены следующие гели для химико-механической обработки: «Carisohv» (MediTeam) и «Кариклинз» (ВладМиВа). В их состав входят 1% гипохлорит натрия, аминокислоты (лейцин, лизин, глютаминовая кислота), гелевая основа, карбоксиметилцеллюлоза, натрия хлорид, натрия гидрооксид (рН=11).

Принцип действия

NaOCl обладает протеолитической активностью, при температуре20-22С эффективно разрушает органические субстанции.

Свободный хлор разрушает денатурированный коллаген (повреждается структура волокон).

Входящие в состав геля аминокислоты связывают определенные молекулярные участки кариозного дентина.

Аминокислоты устраняют токсическое влияние гипохлорита на здоровые ткани.

Создается граница между поврежденным и здоровым дентином.

Дополнительно добавляют красящее вещество, которое маркирует кариозный дентин и таким образом обеспечивает полноту удаления.

384

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Для повышения вязкости применяют гелеподобные субстанции. Эта вязкость, согласно данным изготовителя, уменьшает количество промывной жидкости и точную возможность применения.

Гель состоит из 2 компонентов:

1-й компонент - красный гель, содержащий аминокислоты (глутаминовую кислоту, лейцин, лизин), хлорид натрия, эритроцин (Е127В), карбоксиметил-целлюлозу, гидроксид натрия (рН-11) и дистиллированную воду:

2-й компонент - прозрачная жидкость, состоящая из 1% гипохлорита натрия, ATL-K.

Таблица 36-1. Алгоритм действий проведения химико-механического метода

Находящиеся в гипохлорите натрия атомы хлора перемещаются на аминогруппы трех аминокислот. При высоком рН каждая аминогруппа связывается с одним атомом хлора. Это снижает активность гипохлорита натрия и замедляет химическую реакцию (направленную на белки, а именно на коллаген кариозной полости). Боковые цепи трех аминокислот имеют разный заряд, что создает электростатическое притяжение полярных и неполярных доменов белка. Таким образом, реакция спонтанно распространяется по белку.

Смешанный гель приблизительно через 20 мин теряет свое кариесрастворяющее действие. С помощью специального ручного инструмента для работы с этими гелями или микрощетки каплю геля наносят на твердую кариозную субстанцию зу6a. Через 20-30 с производят экскавацию пораженного дентина с помощью ручного инструмента, соответствующего величине полости; эти действия повторяют до тех пор. пока жидкость при экскавации не станет прозрачной, а зондом не почувствуют твердое дно полости.

Ручные инструменты. Для более эффективного удаления размягченного кариозного дентина используют специально разработанные ручные инструменты. Чаще всего применяют звездообразный наконечник со сферическим внешним контуром. Для тех случаев, когда форма полости не позволяет использовать сферические инструменты, были разработаны плоские наконечники с округлым внешним контуром. Для кариеса в месте соединения эмали и дентина предназначены наконечники в виде резца. Звездообразные наконечники могут поворачиваться в полости, другими инструментами чистят в двух направлениях. Звездообразные наконечники удобны также для забора геля из емкости и нанесения на пораженный участок зуба.

Инструменты состоят из ручки и сменной рабочей части. При выходе из строя рабочей части нет необходимости менять весь инструмент. Можно также дополнять комплект новыми наконечниками, подходящими к имеющейся ручке.

Инструменты со звездообразными наконечниками многофункциональны и используются для большинства кариозных полостей. Ими можно вычищать в любом направлении и достигать большинства участков поражения. Их применяют также для нанесения геля на кариозное поражение. Плоские лопатки удаляют ткань в двух направлениях. Эти наконечники особенно удобны для буккальных и лингвальных поражений, а также для поражений дна полостей. Плоская лопатка несколько шире, чем точечный наконечник, и ее применяют для деитииоэмалевого сочленения, а также в других труднодоступных зонах. Точечный наконечник предназначен для доступа к кариесу дентино-эмалевого сочленения.

На рисунке 36-8 представлен пример применения химико-механического метода обработки (Carisolv) при лечении кариеса временного зуба.

Показания и противопоказания к проведению химико-механической обработки аналогичны таковым при выполнении ART-методики (вследствие идентичности принципов этих методов и подходов к ним). Однако существуют некоторые отличия.

Применение химико-механической обработки предпочтительней:

при наличии пигментированных измененных тканей, что свидетельствует об их большей плотности (такие ткани труднее полностью удалить ручными инструментами без предварительного размягчения);

в затрудненных условиях для фиксации материала, так как по результатам морфологического исследования ультраструктуры дентина препараты, используемые при химико-механическом методе, эффективно удаляют

смазанный слой, что обеспечивает лучшую адгезию пломбировочного материала;при декомпенсированном течении кариозного процесса, когда в полости присутствуют агрессивные штаммы

микроорганизмов (гель имеет рН-11. что обеспечивает его значительную антимикробную активность: после обработки гелем нет необходимости проводить антисептическую обработку полости).

Применение ART-метода предпочтительней:

при затрудненной кооперации с ребенком (длительность проведения химикомеханического метода затрудняет его применение в этих случаях);

385

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

наличии в кариозной полости светлого, влажного, размягченного дентина (его легче удалить единым пластом с помощью экскаватора, чем растворять послойно);

локализации полостей на нижней челюсти, так как химико-механический метод требует длительной изоляции рабочего поля от слюны, что зачастую бывает затруднительно при лечении зубов нижней челюсти.

Аппаратурные методы препарирования Лазерное препарирование

Термин «LASER» — аббревиатура от английского названия Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Лазеры, добавленные к традиционному стоматологическому оборудованию, претендуют на новаторскую и престижную роль. В настоящее время наиболее изученным лазером для удаления твердых тканей зуба является эрбиевый лазер (Er:YAG-лазер).

Принцип действия. Главная отличительная особенность системы на базе кристалла эрбия состоит в способе разреза тканей, который называется лазерной гидрокинетикой. Гидрокинетика — процесс удаления кальцийсодержащей биологической ткани путем оптимизированного поглощения энергии Er:YAG-лазера мельчайшими частичками воды. Производимая лазером длина волны (2,940 нм) хорошо поглощается водой. Абляция (испарение) твердых тканей зуба происходит в процессе микровзрывов молекул воды. При поглощении энергии лазера происходит мгновенное выпаривание воды со значительным увеличением объема и. в результате, разрушением структур кристаллов гидроксиапатита. Абсорбция энергии происходит только в поверхностном слое, и благодаря тому, что длительность импульса очень короткая, повышение температуры в глубоких слоях твердых тканей зуба практически не наблюдают. Ткань не испаряется полностью, а дробится кг мелкие частицы, при этом не происходит расплавление поверхности, а следовательно, нет термического поражения.

Скорость удаления той или иной ткани зависит от процентного содержания мы. Эмаль содержит значительно меньшее количество воды, чем дентин. Кариозный дентин содержит еще большее количество воды. Следовательно, самой большой абляцией обладает кариозный дентин, а самой слабой — эмаль. При работе лазером на кариозном дентине устанавливается двойной контроль: визуальный и слуховой. Поскольку кариозная ткань содержит больше воды, звук при ее абляции и при абляции здорового дентина неодинаков и различается на слух.

Преимущества

Важнейшими преимуществами лазерной системы считают отсутствие смазанного слоя и образование стерильной полости. Исследования, проводимые в течение многих лет в разных странах, свидетельствуют о профилактическом эффекте для эмали и дентина, возникающем после лазерного воздействия. Терапевтическое воздействие EnYAG-лазера способствует фотомодификации эмали, что проявляется ускорением реминерализации и фторирования эмали. По данным А.С. Гуна (1997), полученным при проведении электронной микроскопии предварительно обработанных лазером кариозных полостей, были выявлены участки гиперминерализации эмали. Все это способствует более широкому использованию лазера для обработки кариозных полостей в детском.

Преимущества использования Er:YAG-лазера при обработке твердых тканей зубов:

психологический комфорт пациента, нередко обусловленный возможностью лечения зубов без анестезии;

селективное воздействие на кариозный дентин:

отсутствие микротрещин, ослабляющих ткань зуба;

улучшение адгезии пломбировочных материалов (вследствие отсутствия смазанного слоя);

профилактический эффект фотомодификации эмали;

использование лазера в стоматологии является мощным маркетинговым средством.

Воздушно-абразивный метод

Воздушная абразия, также известная как микроабразия, - это пескоструйное воздействие с использованием мелких абразивных частиц оксида алюминия в струе воздуха под сильным давлением. Частицы контактируют с поверхностью зуба и стачивают ее.

Обычно чем плотнее ткань, тем эффективнее воздействие, однако применение абразивных порошков с различными размерами частиц позволяет добиваться различных результатов. Эта технология весьма эффективна для раскрытия фиссур. первичного препарирования кариозных поражений в соответствии с концепцией минимальной инвазивной стоматологии и удаления старых композитных реставраций. Однако требуется осторожность, поскольку отсутствует тактильный контроль над процессом и не исключается возможность избыточного удаления тканей и обнажения дентина.

Преимущества

Консервативный подход к удалению тканей.

Обычно не требуется обезболивания.

Минимальные шум. вибрация и тепловыделение.

Недостатки

Загрязнение тканей частицами абразива.

Частицы оксида алюминия могут стать причиной респираторных проблем у пациента и врача.

Необходимо использовать раббердам и отсос.

Дорогостоящее оборудование.

Требуется предварительное обучение.

На рисунке 36-10 представлены этапы применения воздушно-абразивного метода при лечении кариеса дентина постоянного моляра.

Таким образом, в арсенале современного детского врача-стоматолога имеется целый ряд методов препарирования твердых тканей зубов. Выбор метода препарирования зависит от значительного количества факторов.

386

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Риc. 36-10. Пациент П., 11 лет. Диагноз: кариес дентина зуба 46: а - состояние зуба до лечения; б - обработка воздушно-абразивным методом; в - состояние после обработки; г — завершающий этап лечения.

Факторы, влияющие на выбор метода препарированияКлинические факторы: локализация полости, глубина поражения, степень минерализации твердых

тканей, интенсивность кариозного процесса (табл. 36-2).

Таблица 36-2. Сравнительная характеристика различных методов препарирования твердых тканей зуба (Banerfee et аl., 2000)

Психологические факторы: возрастная способность ребенка к сотрудничеству, стоматофобия у ребенка или его родителей. Важным психологическим аспектом выбора метода препарирования является время, которое будет затрачено на обработку кариозной полости. Для маленького пациента хронометраж процедуры имеет очень большое значение. В результате проведенных исследований было установлено, что химико-механический метод — наиболее длительный, что ограничивает его использование у неконтактных детей и при лечении зубов в условиях общего обезболивания.

При выборе метода препарирования кариозной полости детский стоматолог должен учитывать следующие психологические факторы:

-минимизация неприятных ощущений при обработке химико-механическим и ART-методом способствует адаптации детей к стоматологическим манипуляциям:

-длительность обработки химико-механическим методом (по сравнению с традиционным и ARTпрепарированием) ограничивает использование метода у активно неконтактных детей.

Технические факторы: наличие в клинике специального оборудования.

МЕТОД ИЗБИРАТЕЛЬНОГО СОШЛИФОВЫВАНИЯ

Метод избирательного сошлифовывания эмали (рис. 36-11) применяют при лечении поверхностного кариеса на контактных поверхностях временных резцов в случае, если создание условий для фиксации пломбировочного материала подразумевает значительную инвазию в здоровые ткани. Сошлифовку выполняют алмазными борами или грубыми полировочными дисками. Пациенту производят аппликации реминерализирующих препаратов и назначают курс реминерализирующей терапии в домашних условиях. Обязательно динамическое наблюдение 1 раз в 3 мес.

387

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 36-11. Пациент Г., 3 года. Диагноз: кариес дентина 51,61 зубов: а - состояние зубов до лечения; б — после сошлифовки; в — обработка реминерализируюцим прераратом; г - состояние зубов через 2 года от начала лечения; д — состояние в полости рта, физиологическая смена временных резцов, прорезывание постоянного резца через 3 года от начала лечения.

ОЗОНОТЕРАПИЯ

Озон (от др.-греч. — «пахну») — аллотропная модификация кислорода, состоящая из трехатомных молекул (O3). При нормальных условиях озон - голубой газ. При сжижении превращается в жидкость цвета индиго. В твердом виде представляет собой темно-синие, практически черные кристаллы. Жидкий и твердый озон крайне взрывоопасен. Впервые озон в 1785 г. обнаружил голландский физик М. ван Марум по характерному запаху (свежести) и окислительным свойствам, которые приобретает воздух после пропускания через него электрических искр. Впервые в медицине попытки применения озона были предприняты в 1870 г. Однако применение озона в медицинских целях имеет большое число противников, так как активные концентрации озона могут быть опасны для человеческого организма.

Тем не менее несомненно бактерицидное действие озона: будучи сильным окислителем, озон разрушает клеточные мембраны бактерий, в том числе доказано его действие на кариесогенные бактерии Streptococcus mutans и Streptococcus sobrinus. Особенно чувствительна к озону анаэробная микрофлора. Помимо бактерицидного действия, озон активизирует органические компоненты твердых тканей зуба, повышая их восприимчивость к реминерализацин.

В детской терапевтической стоматологии озон начали применять недавно, так как не было возможности обезопасить ребенка от вдыхания его повышенных концентраций (и развития бронхоспазма).

Появление аппарата HealOzone (Каво) обусловило возможность более широкого применения озона в стоматологии, так как наконечник аппарата снабжен специальной вакуумной насадкой, позволяющей подавать озон только на поверхность зуба, избегая попадания его во вдыхаемый воздух.

Показания

Профилактика кариеса.

Лечение кариеса в стадии пятна на доступных поверхностях зуба.

Лечение трещин эмали.

Лечение гиперчувствительности.

Относительные противопоказания

Недоступность поверхности (контактные поверхности зубов).

Обработка кариозной полости перед пломбированием — свободные радикалы кислорода сохраняются в твердых тканях в течение 14 дней после обработки, что значительно ухудшает адгезию пломбировочного

материала.

Невозможность фиксации головы пациента в стабильном положении на время процедуры (неконтактные дети, неврологические заболевания, связанные с тремором).

Противопоказания

Беременность.

Бронхиальная астма.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (фавизм).

Гипертиреондизм.

Анемия.

Миастения.

Кровотечения.

Алгоритм лечения кариеса в стадии пятна

Тщательное очищение поверхности.

Обработка озоном в течение 10-40 с.

Нанесение реминерализирующих гелей сразу после процедуры.

Домашнее применение реминерализирующих гелей (содержащих соединения кальция, фосфаты и ксилитол).

Повторный визит для контроля эффективности процедуры.

Недостатки

Проблема точной фиксации вакуумной насадки к озонируемой поверхности: при нарушении вакуума подача озона прекращается.

Длительное время, необходимое для фиксации насадки (до 10 мин).

388

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

МЕТОД СЕРЕБРЕНИЯ

На сегодняшний день в России при лечении детей широко применяют метод серебрения, основанный на импрегнации патологически измененных твердых тканей раствором нитрата серебра (азотнокислым серебром, ляписом (от лат. lapis — «камень», «адский камень»). В результате взаимодействия препарата с патологически измененными тканями образуются нерастворимые соли серебра, которые придают тканям зуба ярко-черную окраску (рис. 36-12).

Рис. 36-12. Метод серебрения: а — внешний вид зубов непосредственно после проведения метода серебрения; б

—внешний вид зубов через 6мес после серебрения.

Преимущества:

отсутствие необходимости создавать условия для фиксации пломбировочного материала:

техническая простота;

низкая себестоимость.

Недостатки:

изменение цвета импрегнированных тканей;

отсутствие замещения удаленных тканей:

затрудненная ранняя диагностика осложнений.

Авторы данного раздела настоящего руководства считают, что необходимо свести к минимуму и далее полностью отказаться от применения нитрата серебра в детской практике.

МЕТОДЫ РЕСТАВРАЦИИ

Задачи реставрации зубов:

восстановление тканей, поврежденных кариесом;

предотвращение дальнейших разрушений;

защита сохранившихся тканей;

восстановление функции:

восстановление эстетики (в тех случаях, когда это возможно);

сохранение жизнеспособности пульпы (если это возможно);

обеспечение условий для осуществления качественной гигиены полости рта.

Реставрацию нельзя рассматривать как изолированный метод лечения конкретного зуба, она должна быть составной частью комплексного лечения.

Выбор метода реставрации необходимо обосновывать результатами предварительно проведенного соответствующего клинического обследования. Кроме того, следует учитывать ряд ключевых факторов:

период развития зуба;

риск развития кариеса;

уровень гигиены полости рта;

возможность сотрудничества с родителями и пациентом;

возможность диспансерного наблюдения.

Реставрационное лечение нельзя осуществлять без составления программы индивидуальной профилактики.

При реставрации временных зубов необходимо учитывать их анатомо-морфологические особенности:

мезиодистальный диаметр временного моляра больше, чем его цервикоокклюзионная высота;

щечные и язычные поверхности конвергируют с окклюзионной поверхностью;

слой эмали и дентина временного зуба тоньше, чем у постоянного;

в пришеечной области эмалевые призмы наклонены к окклюзионной поверхности и резко заканчиваются у шейки, тогда как в постоянных зубах они ориентированы к десне и постепенно становятся тоньше;

пульпарная камера во временных зубах пропорционально больше и ближе к поверхности зуба:

контактная область временных зубов более широкая и плоская, тогда как в постоянных зубах контактный пункт меньше и имеет округлую форму:

высота клинической коронки временных зубов меньше, что ухудшает условия ретенции

реставрации.

Постоянные несформированные зубы также имеют особенности, которые следует учитывать при их реставрации. Такие зубы имеют большую пульпарную камеру и широкие контактные области.

Препарирование полости включает удаление кариеса и патологически измененных тканей в целях обеспечения соответствующих условий для устойчивости, ретенции. Препарирование выполняют с учетом вида и материала последующей реставрации.

Для реставрации зубов у детей используются различные материалы: стеклоиономеры, композиты, компомеры (см. главы «Пломбировочные материалы». «Адгезивные системы»).

Особенности реставрации временных зубов

Временные моляры {кариес раннего детского возраста) см. рис. 36-13.

Сформированный прикус временных зубов (реставрация стеклоиономером) см. рис. 36-14. Сформированный прикус временных зубов (реставрация компомером) см. рис. 36-15. Сформированный прикус временных зубов (реставрация композитом) см. рис. 36-16.

389

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Сменный прикус (реставрация стеклоиономером) см. рис. 36-17. Сменный прикус (реставрация композитом) см. рис. 36-18. Реставрация после эндодонтического лечения (стеклоиономером) см. рис. 36-19.

Реставрация после эндодонтического лечения (композитом) см. рис. 36-20. Временные резцы (кариес раннего детского возраста) см. рис. 36-21. Сформированный временный прикус (компомер) см. рис. 36-22. Сформированный временный прикус (композит с классической адгезивной системой) см.

рис. 36-23.

Сформированный временный прикус (композит с самопротравливающей адгезивной системой) см. рис. 36-24. Реставрация временных зубов с полихромных компомеров см. рис. 36-25. Особенности реставрации постоянных несформированных зубов см. рис. 36-26-36-28).

Рис. 36-13. Пациент Г., 3 года. Диагноз: кариес дентина (зубы 84,85): а - особенностями течения кариозного процесса в раннем детском возрасте являются захват сразу нескольких поверхностей зуба и большая площадь поражения; б — показаны полости, отпрепарированные с поиоивл вращающихся инструментов под инфильтрационной анестезией. Особенностью контроля удаления некротизированных тканей считается неэффективность использования кариес-детектора (за счет низкой минерализации происходит окрашивание даже интактного дентина); в - проведено восстановление зубов 84,85 гибридным стеклоиономерным цементом (СИЦ).

Рис. 36-14. Пациент Д., 5 лет. Диагноз: кариес дентина (зубы 84,85): а - кариес дентина; б- показаны полости, отпрепарированные с помощью вращающихся инструментов под инфильтрационной анестезией, важный аспект под готовки полости - отказ от формирования ретенционных пунктов при работе с полостями по К классу и формирование округлой, а не ящикообразной полости. В ином случае повышается риск вскрытия пульларной камеры и возникает необходимость эндодонтического вмешательства; в — реставрация зубов 84, 85 стеклоиономерным цементом (СИЦ). Адгезия современных пломбировочных материалов позволяет качественно зафиксировать их и без формирования дополнительных ретенционных пунктов.

390