Гастродуоденальные язвенные кровотечения Классификация
1. По характеру проявления:
– продолжающееся;
– останавливающееся;
– возобновившееся.
2. По количеству кровотечений:
– первичное;
– вторичное;
– многократное (рецидивирующее).
3. По характеру эндоскопических проявлений:
– артериальное (пульсирующее);
– венозное.
4. По клиническим проявлениям:
– явные (рвота «кофейной гущей», мелена);
– скрытые (выявляемые пробой Грегерсена).
5. По тяжести клинических проявлений и объему потери:
Классификация объема кровопотери
I степень − легкая:
при массе > 70 кг до 750 мл;15 % ОЦК;
шоковый индекс Альговера (ИА) = 1,0 (Р=90-100; А/Д 100/60 мм рт. ст.).
II степень − средней тяжести:
от 750 до 1500 мл; 15-30 % ОЦК;
ИА=1,1-1,4 (Р=110-130 в 1`; А/Д=80/50 мм рт. ст.) заторможенность, коллапс.
III степень − тяжелая
более 1500; > 30 % ОЦК;
ИА >1,4 (Р=130-140 в 1`; А/Д ниже 70 мм рт. ст.).
Классификация активности кровотечения (рис. 29)
(Forrest J.A., 1974)
1. Продолжающееся кровотечение:
F 1-А Видимое сильное кровотечение
F 1-Б Видимое слабое кровотечение
2. Состоявшееся кровотечение
F 2-А Наличие видимого некровоточащего сосуда
F 2-Б Наличие закрепленного тромба
F 2-С –Плоское пигментированное пятно
3. Отсутствие признаков кровотечения в момент исследования
F 3- чистое дно язвы
|
|
Forrest J.A.,Finlayson N.D.,Shearman D.J. 1974 |
|
F1-a Видимое сильное кровотечение |
F1-b Видимое слабое кровотечение |
||
|
|
|
|
F2-a Видимый некровоточащий сосуд |
F2-b Закрепленный тромб |
F2-c Плоское пигментированное пятно |
F3 Чистое дно язвы |
Рис. 29. Эндоскопическая картина активности язвенного кровотечения по Forrest
Диагностический и тактический алгоритм
1. Жалобы:
– нарастающая слабость;
– рвота «кофейной гущей»;
– мелена (дегтеобразный черный жидкий кал).
2. Анамнестические данные:
– указание на ЯБ (в 10-25 % случаев − без предшествующих клинических проявлений)
3. Объективные данные:
– геморрагический синдром: слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, индекс Альговера=1 и более;
– признак Бергмана (непосредственно перед кровотечением боли стихают);
– тошнота;
– рвота «кофейной гущей» (при промывании желудка – «кофейная гуща»);
– мелена (или черный кал на перчатке при пальцевом ректальном исследовании).
4. Дополнительные методы исследования.
Лабораторные показатели:
– снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
Инструментальные данные:
- Фиброгастродуоденоскопия:
(исследование проводится после промывания желудка до чистой воды)
– выявление язвенного дефекта с кровотечением (артериальным, венозным) или тромбированным сосудом в язве (рис. 29).
Лечение:
Язвенное кровотечение является условно абсолютным показанием к оперативному лечению.
Остановку кровотечения следует начинать с консервативных мероприятиятий (физические, медикаментозные способы).
Наиболее эффективно:
Фиброгастродуоденоскопия с коагуляцией источника кровотечения или «обкалывание» раствором спирта, или инфильтрация клеем (МИРК) с последующей клеевой аппликацией МК-7, МК-При неэффективности консервативных мероприятий применяется оперативное лечение.
Решение вопроса о радикальном (оперативном) лечении:
– прошивание сосудов в язве с пластикой слизисто-подслизистым лоскутом;
– иссечение язвы с ушиванием;
– секторальная резекция желудка;
– резекция желудка по одному из классических способов.