Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

К осложнениям язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки относятся: перфорация, переход язвы в рак (малигнизация), язвенный стеноз привратника, гастродуоденальные язвенные кровотечения, пенетрирующие язвы (указывается подлежащий орган), язва с формированием дивертикула.

Большинство осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки подлежит оперативному лечению.

Классификация показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Абсолютные:

– перфорация;

– малигнизация;

– стеноз привратника.

Условно абсолютные:

– пенетрация;

– кровотечение.

Относительные:

– при отсутствии эффекта от консервативного лечения язвенной болезни желудка в течение 1 года, язвенной болезни 12-перстной кишки – 3 лет.

Перфорация язвы желудка и (или) 12-перстной кишки

Соотношение перфораций 12-перстной кишки и желудка − 1:10.

Возможны перфорации в плевральную полость, в перикард, наружу.

Классификация

(В. В. Орнатский)

По виду перфорации

1. Типичная (в свободную брюшную полость) – 92 %.

2. Прикрытая (с временным закрытием перфорационного отверстия кусочком пищи, стенкой соседнего органа и т. п.) − 5-8,5 %.

3. Атипичная (в забрюшинное пространство):

– между листками брюшины малого сальника;

– забрюшинный отдел 12 п. к.;

– кардиальный отдел желудка) − 3,7 %.

По клиническому течению − 3 периода:

1) стадия шока;

2) стадия мнимого благополучия;

3) стадия выраженного перитонита.

Диагностический алгоритм при типичной перфорации

1. Жалобы:

– «кинжальные боли» в животе − разлитые, внезапные с иррадиацией:

– «френикус – симптом» – в надплечья,

– симптом Элекера – в ключицы,

– симптом Бруннера – в лопатки,

– рвота (однократная), чаше – отсутствие рвоты.

2. Анамнестические данные:

− указание на наличие язвенной болезни (у 10-25 % больных может быть перфорация «немой язвы»);

− перфорации нередко предшествуют усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние).

3. Объективные данные:

– «доскообразный» живот − напряжение мышц передней брюшной стенки;

– симптом Чугаева (поперечная кожная складка над пупком);

– симптом Дзюбановского-Чугаева (выражены перемычки − втянутые борозды − прямых мышц живота);

– симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный;

– симптом Грекова − «вагусный» пульс (впоследствии переходящий в тахикардию);

– температура нормальная или понижена (впоследствии повышается);

– симптом Жобера (исчезновение или уменьшение зоны печеночной тупости);

– симптом Бейли (извращенный торако-абдоминальный тип дыхания − втягивание брюшной стенки при вдохе);

– симптом Бруннера (выслушивается «диафрагмальное трение» между диафрагмой и вздутым желудком);

– симптом Куистона (распространение сердечных тонов до уровня пупка);

– симптом Квервена (притупление справа в подвздошной области);

– симптом Бернштейна (подтягивание яичек до наружных отверстий пахового канала);

– симптом Гефтера-Шипицына (шум плеска при покачивании больного за кости таза);

– симптом Кулленкампфа − «крик Дугласа»

Классический симптомокомплекс прободной язвы

– острая («кинжальная») боль;

– напряжение («доскообразное») мышц передней брюшной стенки;

– симптомы пневмоперитонеума.

Особенности клиники прикрытых и атипичных перфораций

Таблица «Дифференциальная диагностика прикрытых и атипичных прободных язв желудка и 12-перстной кишки»

Прикрытые	Атипичные
После острых болей с картиной перито-неального шока интенсивность болей снижается.	Боли не выражены, не сопровождаются перитонеальными симптомами.
Возможно смещение боли в правую под­вздошную область (симулируя симптом Кохера)	забрюшинный отдел 12 п.к.
	- симптом Вигиаца (эмфизема вокруг пупка)
Иногда на фоне улучшения - фор­мирование болезненного инфильтрата.	кардиальный отдел желудка
Возможно абсцедирование.	- симптом Подлаха (эмфизема в левой под­ключичной области);
В сомнительных случаях - прием Мейо
(500 мл воздуха в желудок) - или ФГДС с последующей рентгеноскопией.	- симптом Кораха (эмфизема левой половины грудной клетки, живота);
	- симптом "просветленного" средостения

4. Дополнительные методы исследования.

Лабораторные показатели:

– лейкоцитоз до 15-25х109/л;

– нейтрофильный сдвиг влево;

– СОЭ до 10-20 мм/час.

Инструментальные данные:

Рентгенологические исследования:

– свободный газ в брюшной полости («серповидное» просветление под правым куполом диафрагмы);

– распространение контраста за контуры желудка или 12п. к.

ФГДС:

– наличие дефекта стенки желудка или 12 п. к.;

– увеличение газового пузыря в брюшной полости.

Лапароскопия:

– признаки перитонита верхнего этажа брюшной полости: гиперемия брюшины, фибрин, свободная жидкость;

– дефект стенки желудка или 12 п. к. (при перфорации передней стенки).

Лечение:

– только оперативное по абсолютным показаниям.