Микробный роман ч

ные «противовирусные» лекарственные средства (в том числе гомеопатические), эффективность которых не была установлена с позиций доказательной медицины (Арбидол, Анаферон, Оциллококцинум, Кагоцел, Виферон).

138.2. Вирусная нагрузка

Вирусная нагрузка – это мера тяжести вирусной инфекции, рассчитывается путём оценки количества вирусных частиц в определённом объёме биологической жидкости зараженного организма. В настоящее время определение вирусной нагрузки используется для следующих вирусов:

•ВИЧ-1;

•цитомегаловирус;

•вирус гепатита B;

•вирус гепатита C.

Обычно вирусная нагрузка подсчитывается в количестве копий РНК или ДНК вируса на миллилитр плазмы крови. Отслеживание вирусной нагрузки используется для мониторинга терапии хронических вирусных инфекций, а также у пациентов с иммунодефицитами. Знание вирусной нагрузки позволяет:

-оценить течение инфекции, определить тактику и прогноз;

-принять решение о необходимости начала лечения;

-оценить эффективность проводимого лечения.

Наиболее распространенными методами определения вирусной нагрузки являются ме-

тоды амплификации нуклеиновых кислот. Самый распространенный из них – ПЦР,

для выявления РНК используется его модификация – ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Реже применяется метод изотермической амплификации нуклеиновых кислот

(NASBA).

21

▪ Репродукция – имеются особенности (см. 140.1).

139.3. Грипп: патогенез, клиническая картина, иммунитет, профилактика

Грипп – острая антропонозная инфекция с воздушно-капельным или (реже) контактным путем передачи. Контагиозность его очень высокая (особенно у вируса типа А), поэтому грипп часто протекает в виде эпидемий и пандемий. Дети болеют чаще и более тяжело, однако летальность среди этой группы низкая. Смертность выше всего среди пожилых людей и взрослых с тяжелыми хроническими болезнями.

Инкубационный период составляет 1-3 дня, после чего наступает продромальный период с неспецифическими симптомами (общее недомогание, разбитость). Первоначально вирус размножается в эпителии верхних отделов дыхательных путей, а затем проникает в кровоток, вызывая поражение эндотелия и повышение проницаемости капилляров.

Температура тела быстро повышается до 38-39 °С с сопутствующими мышечными и головными болями, насморком, кашлем. Лихорадка обычно длится 3-5 дней. Тяжелое течение может сопровождаться абдоминальным синдромом (тошнота, рвота, диарея) и геморрагиями. Токсигенные штаммы (типа «испанки») вызывают тяжелые крупозные пневмонии. Временный иммунодефицит нередко приводит к развитию вторичной бактери-

альной пневмонии.

Грипп В обычно протекает легче, чем грипп А, и может сопровождаться конъюнктивитом, глазной болью и светобоязнью. Грипп С протекает еще легче.

Иммунитет напряженный и длительный, но высокоспецифический. Основную роль играют вируснейтрализующие сывороточные антитела (блокируют гемагглютинин и нейраминидазу), также участвуют sIgA. В ходе выздоровления важна роль клеточного иммунитета (NK-клетки, T-киллеры), интерферонов.

Специфическая профилактика состоит в применении вакцин, рекомендованных прежде всего лицам из группы высокого риска (дети, пожилые и люди с хроническими болезнями, медперсонал). Разработаны живая аттенуированная, убитая, субвирионная и субъединичная вакцины. Как наименее реактогенную и токсигенную, чаще применяют

субъединичную вакцину, содержащую только гемагглютинин и нейраминидазу.

Прививки выполняются как минимум за месяц до начала эпидемического периода. Каждый год антигенный состав вакцин изменяется в соответствии с прогнозами ВОЗ относительно «вирусного состава» надвигающейся сезонной эпидемии. Ревакцинация проводится ежегодно.

Методы химиопрофилактики описаны в 140.3.

Неспецифическая профилактика заключается в ограничении распространения вируса: изоляция больных, карантин в детских учреждениях, ношение масок, тщательные мытье рук.

23

140. Вирусы гриппа А: геном, свойства и функции белков вириона, антигенная структура и ее изменчивость. Химиотерапия и химиопрофилактика гриппа

140.1. Геном, свойства и функции белков вириона вируса гриппа А

▪Белки вириона:

•суперкапсид пронизывают гликопротеиновые шипы (рецепторы) с гемагглютинирующей (Н) или нейраминидазной (N) активностью;

•гемагглютинин способствует связыванию и проникновению вириона в клетку;

•нейраминидаза способствует проникновению вириона в клетку, препятствует агрегации новых вирионов, а также снижает вязкость секретов;

•нуклеопротеидный NP-белок выполняет регуляторные и структурные функции;

•матриксные М1 (защитный) и М2 (ионный канал) белки окружают нуклеокапсид;

•внутренние белки (PB1 – транскриптаза, PB2 – эндонуклеаза, PA – репликаза) участ-

вуют в транскрипции и репликации;

•белки NS1 и NS2 существуют только внутри инфицированных клеток, участвуют в транспорте вирусных частиц из ядра и в защите от интерферона.

▪Геном:

•однонитевая линейная –РНК из 8 сегментов в комплексе с NP-белком;

•каждый сегмент кодирует один или два белка из перечисленных выше;

•в процессе репродукции освобожденный нуклеокапсид, то есть РНК, NP-белок и внутренние белки, проникают в ядро (обычно –РНК-вирусы реплицируются в ЦП);

•в ядре белок PB2 (эндонуклеаза) откусывает от клеточной иРНК «кэп» («шапочку»), которую вирус не может синтезировать, но в которой нуждается как в затравке.

140.2. Антигенная структура вируса гриппа А и ее изменчивость

Внутренние антигены вируса гриппа А (NP-белок и М-белки) являются типоспецифическими и изменений не претерпевают. Напротив, структура поверхностных антиге-

нов – H (гемагглютинина) и N (нейраминидазы) – постоянно изменяется.

Изменчивость вируса гриппа А проявляется в двух формах:

а) антигенный дрейф – незначительные изменения в H- и N-антигенах, обусловленные точечными мутациями и позволяющие поддерживать эпидемический процесс; выработанный иммунитет защищает от измененных таким образом вирусов лишь частично;

б) антигенный шифт – появление новой разновидности H- или N-антигена в результате пересортировки или полной замены генов, кодирующих гемагглютинин и нейраминидазу; возникает примерно раз в 10-30 лет в результате заражения одной клетки вирусом человека и животных с образованием гибридного штамма; иммунитет в популяции к такому штамму отсутствует по причине его относительной новизны (но не обязательно абсолютной: вирус мог вызывать эпидемии и ранее, но успела произойти смена поколений).

В настоящее время известно 19 подтипов гемагглютинина и 11 подтипов нейраминидазы, которые обозначают арабскими цифрами. От человека стабильно выделяются только H1, H2, H3, N1 и N2, однако зарегистрированы спорадические случаи заражения и штаммами с иной антигенной структурой.

Наиболее тяжелые пандемии были вызваны подтипами H1N1 (Испанский грипп, 19181919) и H2N2 (Азиатский грипп, 1957-1958). В течение последних десятилетий штаммы, ответственные за сезонные эпидемии, относились к подтипам H3N2 и H1N1.

Вирусы гриппа В также обладают антигенной изменчивостью, однако частота и степень таких изменений невысоки (только дрейф), поэтому вирусы типа В не вызывают пандемий, а только эпидемии. Антигенная структура вирусов гриппа С стабильна.

24

140.3. Химиотерапия и химиопрофилактика гриппа

В тяжелых случаях, а также среди лиц с особенно высоким риском (тяжелые хронические заболевания) для лечения гриппа могут применяться ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир). Чем раньше начато лечение, тем выше их эффективность: наибольшая в инкубационном и продромальном периодах, средняя в течение первых 48 часов развернутой симптоматики, а в более поздние сроки – незначительная.

Ранее использовался препарат римантадин, однако в настоящее время к нему устойчиво более 99% циркулирующих штаммов. В России и странах СНГ широко применяется умифеновир (Арбидол), однако с позиций современной доказательной медицины его эффективность не была продемонстрирована.

С целью профилактики используются те же препараты. Химиопрофилактика назначается людям с иммунодефицитом, а также пациентам в отделениях долговременного пребывания во время эпидемий. Снижение заболеваемости составляет от 60 до 90%. Широкое применение химиопрофилактики ограничивается побочными эффектами, ее стоимостью и, что самое главное, перспективой развития широкой резистентности к препаратам.

Кроме того, в терапии используются противогриппозный γ-глобулин и α-интерферон (также для профилактики).

25

141. Вирусы «птичьего» и «свиного» гриппа: антигенная структура, причины вспышек. Риновирусы: классификация, характеристика, роль в патологии

141.1. Вирусы «птичьего» и «свиного» гриппа

Вирус птичьего гриппа в масштабе эпизоотий поражает домашних и диких птиц с 7090% летальностью. В 1997 г. был зафиксирован первый случай передачи птичьего вируса штамма H5N1 от птицы к человеку, с тех пор число подтвержденных случаев составило около тысячи (почти все в Юго-Восточной Азии) с летальностью порядка 50%.

Заражение происходит именно вирусом птичьего гриппа, так как человеческой разновидности штамма H5N1 пока не существует. В связи с этим, вирусом весьма сложно заразиться от птиц и, как полагается, почти невозможно от человека. Это значит, что на данный момент пандемической опасности вирус не представляет, однако при успешной рекомбинации и адаптации штамма он может стать причиной смертоносной вспышки. В связи с этим уже запущены программы по превентивной разработке вакцин.

Другим штаммом птичьего гриппа, также поражающим людей, является H7N9. Первый случай заражения человека зафиксирован в 2013 г., летальность составляет около 30%.

Вирус свиного гриппа штамма H1N1 вызвал умеренную пандемию 2009-2010 гг., когда по всему миру было зарегистрировано более 200 тыс. подтвержденных случаев (оценка общего числа – около полумиллиарда) с летальностью порядка 0,1%. Отличительной чертой пандемии стало преобладание среди заболевших здоровых людей 25-45 лет, у которых болезнь нередко протекала особенно тяжело, приводя к развитию острого респи-

раторного дистресс-синдрома.

Ретроспективная оценка пандемии показала, что опасность «свиного» штамма H1N1 не превышала таковой штаммов сезонных эпидемий (например, H3N2).

141.2. Риновирусы

Риновирусы относятся к роду Rhinovirus семейства Пикорнавирусов (Picornaviridae). Представлены двумя видами и 100 серотипами, вызывающими ОРВИ. У взрослых инфекция обычно протекает без лихорадки, осложнения у здоровых людей возникают редко.

▪Общая характеристика (см. структуру подробнее в 149.2):

•тип: простой, симметрия икосаэдрическая;

•форма: сферическая;

•размеры: 25-30 нм;

•геном: однонитевая +РНК.

Диагностика проводится путем заражения культуры клеток отделяемым слизистой носоглотки и последующей идентификации возбудителя в РИФ или РН.

Лечение и специфическая профилактика не разработаны.

26

143. Парамиксовирусы: классификация, характеристика, роль в патологии. Профилактика эпидемического паротита. Коронавирусы: классификация, характеристика. Тяжѐлый острый респираторный синдром (SARS). Коронавирус БВРС (MERS)

143.1. Парамиксовирусы: классификация, характеристика, роль в патологии

К семейству парамиксовирусов (Paramyxoviridae) относятся семь родов.

▪Общая характеристика:

•тип: сложный, симметрия спиральная;

•форма: полиморфны, чаще сферическая;

•размеры: 150-300 нм;

•геном: однонитевая линейная –РНК.

▪Строение и антигенная структура:

•с вирионной РНК связаны белок NP (стабилизация генома) и полимеразные белки

P и L;

•вирион покрыт суперкапсидом с белками HN (гемагглютинирующая и нейраминидазная активность) и F (фактор слияния клеток и гемолиза);

•матриксный М-белок защищает геном, окружая нуклеокапсид;

•у разных типов вирусов гемагглютинирующая, нейраминидазная, гемолитическая и симпластообразующая (слияние клеток) активность проявляются в разной степени.

▪Репродукция:

•связывание с поверхностью клетки обеспечивает HN-белок, слияние с плазмалеммой клетки – F-белок;

•репликация генома типична для –РНК-вирусов, весь цикл репродукции проходит в цитоплазме клетки.

▪Роль в патологии:

•подсемейство Paramyxovirinae:

-Morbilivirus: корь;

-Respirovirus: парагрипп;

-Rubulavirus: эпидемический паротит, парагрипп;

-Avulavirus: псевдочума птиц (для человека не опасна);

-Henipavirus: вирусы Хендра и Нипах (высоколетальные, но редкие инфекции);

•подсемейство Pneumovirinae:

-Pneumovirus: респираторно-синтициальный вирус (РСВ) человека;

-Metapneumovirus: метапневмовирус.

Вирус парагриппа вызывает гриппоподобное заболевание верхних и нижних дыхательных путей. Пути передачи, патогенез и клиника сходны с таковыми у гриппа, однако течение обычно более легкое. Различают четыре серотипа, причем ВПГ-1 и ВПГ-2 часто являются причиной крупа у детей, ВПГ-3 вызывает очаговую пневмонию, а ВПГ-4 наименее агрессивен.

Иммунитет ненапряженный и непродолжительный, терапия симптоматическая. Вирусологическая диагностика проводится только на клеточных культурах, в остальном методология (включая серологию) схожа с таковой для вируса гриппа.

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) отличается наличием прикрепительного

белка G вместе HN-белка. Цитопатическое действие проявляется в формировании синцития (отсюда и название). Вирус вызывает тяжелые заболевания нижних дыхательных путей у детей до года, у взрослых и детей старшего возраста протекает легко.

Иммунитет достаточно напряженный, рецидивы возможны, но протекают значительно легче. Терапия включает применение рибавирина.

28

143.2. Эпидемический паротит

Вирус эпидемического паротита имеет типичное для парамиксовирусов строение,

наиболее выражены нейраминидазная и симпластообразующая активность.

Источником инфекции является больной человек, выделяющий вирус за 2 дня до начала симптомов и в течение 9 дней после. Путь передачи – воздушно-капельный или контактный, наиболее восприимчивы дети 5-15 лет.

Инкубационный период составляет 14-21 день, в течение которых вирусы размножаются в слизистой дыхательных путей и слюнных железах. При поступлении в кровь возбудители разносятся по организму, поражая яички, поджелудочную и щитовидную железы, мозговые оболочки и другие органы.

Клиническая картина включает повышение температуры, головную боль, общее недомогание и симптомы воспаления перечисленных органов. Орхит (воспаление яичка) зачастую приводит к бесплодию. В тяжелых случаях может развиваться менингоэнцефалит, а при легком течении симптомы могут вовсе отсутствовать.

Иммунитет напряженный и пожизненный. Терапия симптоматическая, может исполь-

зоваться специфический иммуноглобулин.

Специфическая профилактика основана на введении живой аттенуированной вакцины (корь, краснуха, паротит) в 12 месяцев с ревакцинацией в 6 лет.

143.3. Коронавирусы. Тяжелый острый респираторный синдром. БВРС

К семейству коронавирусов (Coronaviridae) относятся два рода.

▪Общая характеристика:

•тип: сложный, симметрия спиральная;

•форма: сферическая в виде венца;

•размеры: 80-160 нм;

•геном: однонитевая линейная +РНК;

•антигенная структура: большое количество сероваров, протективный антиген – сигнальный гликопротеин S;

•репродукция: типичная для +РНК-вирусов, весь цикл проходит в цитоплазме.

▪Роль в патологии:

•эпидемические вспышки в виде лихорадки, насморка, бронхита и пневмонии;

•SARS (severe acute respiratory syndrome), или ТОРС (тяжелый острый респира-

торный синдром), или «атипичная пневмония»:

-характеризуется быстрым повышением температуры, отеком легких и острым респираторным дистресс-синдромом;

-высокая контагиозность (у остальных сероваров – умеренная);

-впервые зарегистрирован в 2002 г. на юге Китая, вспышка ликвидирована в сер. 2003 г. и начиная с 2004 г. случаев заболевания в мире не зарегистрировано;

-синдром лабораторно подтвержден у 8,1 тыс. человек, летальность около 10%;

•MERS (Middle East respiratory syndrome), или БВРС (ближневосточный респи-

раторный синдром):

-клиника схожа с ТОРС, однако дыхательная недостаточность более выраженная; зачастую имеется гастроэнтерологическая симптоматика, включая диарею;

-крупные вспышки зафиксированы в Саудовской Аравии, ОАЭ (2012-2013 гг.) и Южной Корее (2015 г.), всего более 1,3 тыс. случаев с летальностью около 35%.

29

144. Вирус кори: классификация, характеристика. Корь: патогенез, иммунитет, профилактика. Митигированная корь. Подострый склерозирующий панэнцефалит. Эпидситуация по кори в Европе и в Республике Беларусь

144.1. Вирус кори. Корь

Вирус кори относится к роду Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Строение вирусов этого семейства см. в 143.1. Подобно другим парамиксовирусам, вирус кори обладает ге-

магглютинирующей, гемолитической и симпластообразующей активностью, но у него от-

сутствует нейраминидаза.

Корь – острая антропонозная инфекционная болезнь, которая распространена повсеместно. Болеют в основном дети в возрасте 4-5 лет и значительно реже взрослые, не переболевшие корью в детском возрасте. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Контагиозность кори очень высокая (выше только у легочной чумы).

Вирус размножается в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки, трахеи и бронхов. Проникая в кровь, вызывает поражение эндотелия сосудов, вследствие чего появляется сыпь. Инкубационный период составляет около 10 дней. Для начала болезни характерны явления ОРВИ (ринит, фарингит, конъюнктивит).

За сутки до появления типичной сыпи на слизистой оболочке щек появляются мелкие пятна Бельского-Филатова-Коплика (диаметр 1 мм), окруженные красной каймой. На 4-5 сутки болезни на слизистых оболочках и коже появляется пятнисто-папулезная яркорозовая сыпь, распространяющаяся сверху вниз: сначала появляется на голове, затем распространяется на тело и конечности. Сыпь со временем приобретает коричневый оттенок, буреет, шелушится и исчезает бесследно. Возможные осложнения включают пневмонии, отит, отек гортани (круп). Летальность составляет 0,2%. Редко развиваются энцефалит и подострый склерозирующий панэнцефалит (см. далее).

Митигированная корь представляет собой атипичную клиническую форму инфекции, встречающуюся у пассивно или активно иммунизированных лиц, либо ранее переболевших корью. Отличается более продолжительным инкубационным периодом, слабовыраженной или отсутствующей симптоматикой интоксикации и укороченным периодом катаральных проявлений. Характерные пятна зачастую вообще не появляются.

После перенесенного заболевания развивается напряженный пожизненный иммунитет, обусловленный клеточными и гуморальными факторами.

Материалом для исследований служат слизь из носоглотки, соскобы с элементов сыпи, кровь, моча. В вирусологическом методе используют культуры клеток почек обезьян или эмбриона человека, в которых вирус вызывает характерное ЦПД в виде образования гигантских многоядерных клеток (симпластов) и зернистых включений в цитоплазме и ядре. Затем его идентифицируют с помощью РИФ, РТГА, РН и ОТ-ПЦР. Для серологической диагностики применяют РСК, РТГА и РН в парных сыворотках.

Специфическая профилактика проводится живой аттенуированной вакциной тримовакс (против кори, паротита, краснухи), которую вводят подкожно детям в 12 месяцев и в 6 лет. Для лечения больных и контактным лицам назначают противокоревой иммуногло-

булин.

144.2. Подострый склерозирующий панэнцефалит

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) – медленное летальное дегене-

ративное заболевание ЦНС с развитием двигательных и психических расстройств. Болеют лица в возрасте 2-30 лет. Больные дети становятся раздражительными, плаксивыми, у них расстраивается речь, нарушается зрение, они перестают узнавать окружающие предметы.

Убольных быстро снижается интеллект, наступает коматозное состояние и смерть. Возбудитель ПСПЭ – вирус кори с измененными свойствами. Болезнь развивается в тех

случаях, когда вирус кори заносится в клетки ЦНС, где он персистирует без образования

30