272119

данного предприятия имело тенденцию к снижению. Количественные взаимоотношения содержания субпопуляций лимфоцитов у больных ЯБ, контактировавших с САГ, существенно отличались от их содержания не только у здоровых людей, но и у больных ЯБ, не имевших контакта с вредными факторами данного производства. Так, относительное содержание Т-лимфоцитов (СД3+) было достоверно ниже в группе больных ЯБ, работавших в контакте с САГ. Абсолютное же содержание СД3+ у больных данной группы было достоверно ниже, чем у больных ЯБ, не имевших контакта

свредными производственными факторами, и у здоровых лиц. Относительное содержание Т-хелперов (СД4+) было достоверно ниже

у больных ЯБ, контактировавших с вредными производственными факторами. Абсолютное содержание СД4+ у больных ЯБ производства САГ ниже, чем у больных ЯБ, не имевших контакта

свредными факторами данного производства, и достоверно ниже, чем у здоровых лиц.

Полученные нами данные согласуются с исследованиями других

авторов о том, что обострение ЯБ сопровождается снижением содержания СД3+, СД4+ [12, 16, 24, 34, 40]. Уменьшение количества СД3+, СД4+ в венозной крови у больных ЯБ связано с выраженной лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрацией гастродуоденальной зоны при ее инфицировании НР-инфекцией [23].

Дальнейший анализ полученных нами данных характеризует

неоднозначные и разнонаправленные изменения субпопуляции цитотоксических Т-лимфоцитов (СД8+) в различных группах обследованных. Так, абсолютное содержание СД8+ оказалось наиболее высоким у больных ЯБ, не имевших контакта с вредными

у больных ЯБ свидетельствует о высокой скорости репаративного процесса [24, 31, 43, 45]. Поэтому низкое содержание СД8+ характеризует снижение процессов репарации язвенного дефекта у больных ЯБ, подвергнутых влиянию вредных факторов

21

показатели ИРИ свидетельствуют о снижении клеточного иммунитета у больных ЯБ, что согласуется с нашими данными.

Относительное и абсолютное содержание фракции лимфоцитов СД25+ – маркера воспалительного процесса СОЖ у больных ЯБ в группах наблюдения достоверно выше, чем у здоровых лиц, что подтверждается исследованиями механизмов патогенеза ЯБ [15, 33]. Следует отметить, что относительное и абсолютное содержание данной фракции лимфоцитов у больных ЯБ, контактировавших с вредными факторами производства САГ, имело лишь тенденцию к снижению по сравнению с больными, не контактировавшими с ними.

Содержание иммуноглобулинов классов G, M, А было достоверно выше в группах язвенных больных, по сравнению со значениями у здоровых лиц, но несколько ниже в группе больных, имевших контакт с вредными факторами производства САГ. Выявленные нами изменения в содержании иммуноглобулинов разных классов у больных с «классической» ЯБ подтверждаются исследованиями и других авторов [4, 17, 34, 44, 47, 49].

Нами установлено, что концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у больных ЯБ, имевших контакт с вредными факторами производства САГ, выше, чем у больных, не имевших его, и достоверно выше, чем у здоровых лиц. Повышение содержания ЦИК у больных с ЯБ подтверждается другими исследователями [16, 31, 34]. Уменьшение содержания СД25+ и иммуноглобулинов классов G, M, А, ЦИК может свидетельствовать о снижении остроты воспалительной реакции слизистой оболочки в фазу рецидива язвенного процесса у больных, имевших контакт с вредными факторами производства САГ.

Сравнительный анализ показал, что больные ЯБ, не имевшие контакта с вредными факторами производства САГ, по содержанию некоторых показателей статистически значимо отличались от здоровых людей (например, содержание цитотоксических Т- лимфоцитов, ИРИ, В-лимфоцитов, СД25+, ЦИК, IgG, IgА, IgM). Тогда как у больных данной нозологии, подвергнутых влиянию вредных факторов производства САГ, по сравнению с больными ЯБ, не имевшими данного контакта, и здоровыми, содержание некоторых из исследуемых показателей (СД3+, СД8+) достоверно отличалось и свидетельствовало об усугублении нарушений иммунитета в данной группе больных.

22

Обобщая все вышеизложенное, можно сделать вывод, что содержание лимфоцитов, их популяций и субпопуляций у больных ЯБ, имевших производственный контакт с вредными факторами производства САГ, было снижено в большей степени, чем у больных ЯБ данного химического предприятия, не подвергавшихся данному контакту, а содержание ЦИК и иммуноглобулинов изучаемых классов было повышено, но в меньшей степени.

Безусловно, изученные показатели не могут в полной мере характеризовать состояние клеточного и гуморального иммунитета. Хотя совокупность полученных нами данных в результате иммунологических исследований в целом подтверждает наличие иммунных нарушений у пациентов, имевших производственный контакт с вредными факторами производства САГ при длительном стаже работы на химическом предприятии.

СОДЕРЖАНИЕ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Содержание цитокинов в сыворотке крови у здоровых работников химического производства САГ зависело от стажа работы и отличалось от содержания их у здоровых лиц, не работавших на химических производствах. У лиц со стажем работы на предприятии до 3 лет происходило достоверное снижение ИЛ-4 на фоне статистически значимого возрастания ИФ-γ, ФНО-α и ИЛ-1β (провоспалительных цитокинов). Данные изменения в цитокиновом статусе являются прогностическим признаком возможного формирования различных нозологических состояний, обусловленных воздействием вредных веществ на работников химических производств.

Наибольшие концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов – ИЛ-1β, ИФ-γ и ФНО-α – были зарегистрированы у больных, подвергавшихся изолированному действию соединений азота, и у больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, по сравнению с показателями больных, не имевших контакта с вредными производственными факторами независимо от стажа работы на химическом предприятии.

Максимальное повышение концентрации провоспалительных цитокинов имело место у больных с ЯБ в стадии обострения при стаже работы на химическом предприятии до 3 лет, причем более

23

заметное у больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей. Следовательно, выраженное повышение содержания цитокинов в ответ на локальное тканевое повреждение можно рассматривать у них как реакцию организма на вредные условия труда.

Длительный стаж работы на предприятии больных, подвергавшихся изолированному действию соединений азота, сопряжен с наличием компенсации (привыкания) с учетом снижения проявления цитокиновой «бури» в острый период язвенного процесса. Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных отражало динамику патологического процесса: на пике рецидива

у больных, подвергавшихся изолированному действию соединений азота, наблюдалось статистически значимое по сравнению с исходными показателями уменьшение уровня провоспалительных цитокинов, не зависящее от стажа работы на химическом предприятии.

У больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, вопреки длительности стажа работы на предприятии, имело место статистически достоверное повышение показателей ИЛ-1β, ИФ-γ, причем степень неблагоприятного влияния вредных факторов химического производства была настолько велика, что не компенсировалась на фоне лечения. Сохранение высоких концентраций провоспалительных сывороточных цитокинов в периферической крови на фоне снижения ИЛ-4 свидетельствовало о нестойкости принципов репарации, слабости местных защитных механизмов и систем, сохранении локальных воспалительных изменений в слизистой оболочке и требовало дополнительной терапевтической коррекции.

Концентрация провоспалительных цитокинов у больных, не имевших контакта с вредными факторами производства, в процессе лечения статистически значимо снижалась, а концентрация ИЛ-4 повышалась, что указывало на санацию слизистой оболочки, успешную элиминацию инфекта и активацию локальных регенераторно-восстановительных механизмов.

24

Таким образом, контакт с вредными производственными факторами на химическом производстве САГ у больных ЯБ приводит к выраженным изменениям цитокинового статуса. Наиболее существенное повышение содержания цитокинов регистрировалось у больных в стадии обострения заболевания, имевших в анамнезе контакт с вредными производствеными факторами химического производства САГ и небольшой стаж работы на химическом предприятии, тогда как длительный стаж работы был сопряжен соснижениемцитокиновойреакциивострыйпериодязвенногопроцесса.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ

ИМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЕЛУДКА

ИДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

При длительности язвенного анамнеза до трех лет частота выраженных (отек, гиперемия) и эрозивных воспалительных изменений антральной слизистой оболочки была максимально выражена у больных ЯБ, контактировавших на производстве с САГ. Выраженность воспаления антральной и бульбарной слизистых оболочек у больных ЯБ данного химического предприятия совпадает

заболевания выявлены дистрофические и атрофические процессы, нарушения резистентности и микроциркуляции СОЖ и ДПК, с наиболее высокой частотой атрофических изменений у лиц, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, в отличие больных, не имевших контакта с вредными факторами производства.

Эндоскопическое исследование позволило также косвенно оценить нарушения моторной функции желудка у больных ЯБ с длительным язвенным анамнезом. Наибольший процент язвенных больных с проявлениями моторной дисфункции Ж выявлен у больных ЯБ, контактировавших с САГ.

Следовательно, контакт с вредными производственными факторами производства САГ способствует более высокой частоте моторных нарушений у лиц, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей,

25

и совпадает у них с более высокой частотой и выраженностью симптомов желудочной диспепсии.

Выявлены особенности морфогенеза ЯБ у работников производств САГ, проявляющиеся в виде выраженных нарушений трофики, супрессии ее резистентности по данным Шик-реакции и развития периульцерозных воспалительных явлений, морфологически достоверно подтверждающихся лейкопедезом, тканевым лейкоцитозом.

Таким образом, длительный производственный контакт работников с САГ приводит к тяжелым дегенетивно-атрофическим явлениям в СО желудка и ДПК, вызывает глубокие расстройства протективной способности, степень выраженности которых следует учитывать при определении объема и содержания лечебных мероприятий.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Лечебный режим

В период обострения лечение проводится в условиях дневного стационара поликлиники или гастроэнтерологического отделения, после выписки – амбулаторно, без освобождения от работы.

Диета

Механически и химически щадящая, питание дробное – 5–6 раз в день, далее – полноценная диета с повышенным количеством белка, ограничением острой пищи, приправ – на период выраженного обострения.

Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий. Питание больных должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т. д.), поэтому в комплексной терапии

26

диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в приложении 4 приказа). Так, при обострении ЯБ в настоящее время рекомендуется применять вариант диеты с механическим и химическим щажением: ЩД – щадящая диета (ранее диеты № 1а, 1б), ОВСД – основной вариант стандартной диеты (ранее диета № 1) – последовательно, а больным с отягощенным профессиональным анамнезом по контакту с САГ – ВБД – вариант диеты с увеличенным количеством белка: высокобелковая (ранее диета № 1р).

Диеты обладают достаточной калорийностью и наряду с другими продуктами включают молоко и белки, содержащие аминокислоты, необходимые для роста и регенерации тканей. В период обострения ЯБ организм нуждается в дополнительном количестве пластического материала. Причина повышения потребности в белках – рост катаболических процессов и уменьшение использования белков. Химический состав ОВСД и ВБД представлен в табл. 1.

Таблица 1

Химический состав ОВСД и ВБД

Из табл. 1 видно, что в суточном рационе ВБД белка и жира содержится больше на 30 г, чем в ОВСД; увеличено количество фосфора и железа, что имеет большое значение при лечении больных с исходно низкими показателями гемоглобина и эритроцитов.

Увеличение количества белка в рационе достигается использованием продуктов животного (мясо, рыба, яйца) и растительного (белковый хлеб) происхождения. Количество

27

сложных углеводов в ВБД повышено на 50 г за счет увеличения клетчатки, стимулирующей перистальтику кишечника и оказывающей одновременноблаготворноедействиенанормализациюкишечнойфлоры.

Повышенное содержание в диете витаминов (С, группы А, В и др.) улучшает сопротивляемость СО желудочно-кишечного тракта к воздействию вредных производственных факторов (например, вредный химический фактор производства САГ), предотвращает неблагоприятное течение заболевания. Данный вид диеты назначается больным с ЯБЖ и ДПК с тяжелым течением (длительно не рубцующаяся язва, часто рецидивирующее течение и др.), расстройством обменных процессов, упадком питания, а также занятым на производстве САГ.

Медикаментозная терапия

1. Антисекреторные препараты:

а) Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омез, нольпаза, ультоп, нексиум, париет, лосек и др.); ИПП являются самыми эффективными антисекреторными препаратами.

б) Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин).

в) М-холинолитики: неселективные (атропина сульфат, метацин, платифиллин); селективные (гастроцепин, бускопан).

2. Антигеликобактерная терапия:

а) Амоксициллин (флемоксин – солютаб, хиконцил, гоноформ). б) Макролиды (клацид, фромилид, клабакс, сумамед).

в) Тетрациклины (тетрациклин). г) Метронидазол.

3. Антацидные препараты:

а) Всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния).

б) Невсасывающиеся (маалокс, алмагель-нео – содержат гидроокись алюминия, гидроокись магния, алмагель-нео; фосфалюгель – содержит фосфат алюминия, гастал, рутацид др.).

4. Гастопротекторы:

а) Цитопротекторы, стимулирующие слизеобразование: карбеноксолон, синтетические простагландины (энпростол, сайтотек).

б) Цитопротекторы, образующие защитную пленку: сукральфат (вентер); коллоидный субцитрат висмута (де-нол).

в) Обволакивающие и вяжущие средства – препараты висмута (викалин, викаир).

28

г) Репаранты (солкосерил, облепиховое масло, метилурацил, анаболические стероиды, гастрофарм и др.).

5.Средства, нормализующие моторную функцию желудка

иДПК (но-шпа, папаверин, проглумид, реглан, церукал, метоклопрамид, мотилиум и др.).

6.Средства центрального действия (даларгин, седативные,

транквилизаторы).

Основные схемы эрадикации Н. pilory (Маастрихское соглашение 2005 г. с дополнениями и изменениями Российской группы по изучению Н. pilory) представлены ниже (см. сх. 1 и 2).

Схема 1

Терапия 1-й линии

Ингибитор протонной помпы (ИПП) – 20 мг 2 раза в день +

+КЛАРИТРОМИЦИН – 500 мг 2 раза в день +

+АМОКСИЦИЛЛИН – 1 г 2 раза в день

NB: Данная схема назначается, если резистентность к кларитромицину в данном регионе не превышает 15–20 %.

Схема 2

Терапия 2-й линии (квадротерапия)

ИПП в стандартной дозе +

+ПРЕПАРАТЫ ВИСМУТА (например, КОЛЛОИДНЫЙ СУБЦИТРАТ ВИСМУТА) – 120 мг 4 раза в день +

+МЕТРОНИДАЗОЛ – 500 мг 3 раза в день +

+ТЕТРАЦИКЛИН – 500 мг 4 раза в день

NB: Данная схема эффективна и в случаях устойчивости штаммов Н. pillory к метронидазолу.

Схема квадротерапии назначается при неэффективности применения (или же при нецелесообразности либо невозможности назначения) схемы эрадикации 1-й линии. Важно, что эту схему можно применять и при наличии у больного штаммов, устойчивых к Н. pilory, поскольку препараты висмута устраняют резистентность микроорганизмов к метронидазолу. Вместо коллоидного субцитрата

29

висмута может использоваться субсалицилат висмута (в дозе 0,6 г 4 раза в сутки).

Оптимальная продолжительность курса эрадикации – 14 дней. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4–

6 недель после окончания курса антигеликобактерной терапии, как минимум двумя методами. Для оценки степени эрадикации необходимо исследование не менее 2 биоптатов из тела желудка

и1 биоптата из антрального отдела [41].

Вслучаях неэффективности схем эрадикации 1 и 2-й линий Консенсус Маастрихт – 3 предлагает практическому врачу несколько потенциальных вариантов дальнейшего лечения (табл. 2).

Таблица 2

Резервные возможности эрадикации

Амоксициллин (по 0,75 г 4 раза) + ИПП (в 4-кратных дозах) в течение 14 дней

Замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном

(в дозе 0,1–0,2 г 2 раза в сутки)

Применение в комбинации с ИПП и амоксициллином рифабутина (в дозе 300 мг в сутки) или левофлоксацина (в дозе

500 мг в сутки)

Определение индивидуальной чувствительности

кантибиотикам

Вслучае неэффективности схем эрадикации 1 и 2-й линий Консенсус Маастрихт – 3 предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину

впроцессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов НР, возможно назначение его высоких доз (0,75 г 4 раза в сутки

втечение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (100–200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином

и рифабутином (300 мг в сутки) или левовлоксацином (500 мг в сутки). Оптимальным путем преодоления резистентности остается все же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма НР.

Таким образом, состоявшийся в 2005 г. Консенсус Маастрихт – 3

30