Поперечные срезы верхней и нижней конечностей Учебное пособие к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов лечебного и педиатрического факультетов

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет»

ПОПЕРЕЧНЫЕ СРЕЗЫ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Учебное пособие к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии

для студентов лечебного и педиатрического факультетов

Под общей редакцией проф. А.В. Волкова

Новосибирск

2019

УДК 611.717/.718(075) ББК 28.86

П57

Рецензенты

зав. кафедрой анатомии человека Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул) д-р мед. наук, проф. Ю. А. Высоцкий зав. кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) д-р мед.

наук, проф. В.Ф. Байтингер

Авторы

проф. А. В. Волков, доц. Г. М. Рынгач, доц. Н. Д. Новиков, доц. А. И. Новиков,

канд. мед. наук В. М. Мельников, канд. мед. наук Л. Ю. Костина

П57 Поперечные срезы верхней и нижней конечностей : учебное пособие к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов лечебного и педиатрического факультетов / А. В. Волков, Г. М. Рынгач, Н. Д. Новиков, А. И. Новиков, В. М. Мельников, Л. Ю. Костина ; под общ. ред. проф. А. В. Волкова — Новосибирск : ИПЦ НГМУ, 2019.— 28 с.

Настоящее пособие, предназначенное для самостоятельной работы с трупным материалом, содержит 14 рисунков поперечных срезов верхней и нижней конечностей с методическими указаниями по освоению топографии среза на практических занятиях по топографической анатомии при изучении раздела «Топографическая анатомия конечностей». В пособии использованы рисунки из атласа В. В. Кованова, А. А. Травина «Хирургическая анатомия конечностей человека» (М.: Медицина, 1983, 496 с.).

Для студентов 3-го курса лечебного и педиатрического факультетов.

УДК 611.717/.718(075) ББК 28.86

© НГМУ, 2019

Оглавление

Предисловие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Раздел 1. Методические указания

1.1.Алгоритм чтения поперечных срезов конечностей . . . . . . . . . 5

1.2.Особенности топографии срезов верхней конечности в зависимости от уровня среза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

1.3.Особенности топографии срезов нижней конечности в зависимости от уровня среза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3

Предисловие

Цель данного учебного пособия — дать дополнительный материал для изучения взаимоотношений мышц, фасций и сосудисто-нервных пучков на разных уровнях верхней и нижней конечностей. Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 3-го курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов, изучающих топографическую анатомию верхней

инижней конечностей.

Вучебном пособии представлены рисунки поперечных срезов руки и ноги и методические указания по работе с ними. Этот раздел топографической анатомии обычно ускользает от внимания студентов и требует дополнительных объяснений. В то же время срезы позволяют понять роль фасций и фасциальных перегородок в формировании фасциальных лож на конечностях, положение различных мышц по фасциальным ложам и ход сосудисто-нервных пучков на разных уровнях конечностей.

Учебное пособие рекомендуется использовать во время практических занятий, так как сопоставление рисунков срезов с анатомическим трупным материалом облегчает усвоение топографической анатомии.

Распилы замороженного человеческого тела в трех плоскостях, в том числе конечностей, как дополнительный метод изучения топографоанатомических взаимоотношений фасций, мышц и сосудисто-нервных пучков впервые применил Н. И. Пирогов. Результаты своих исследований Н. И. Пирогов обобщил в нескольких томах атласа «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», издававшегося в 1852–1859 гг. в «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» (1837 г.) Н. И. Пирогов писал: «Хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему».

Внастоящее время хорошее знание анатомических изображений необходимо врачам всех специальностей, так как современные диагностические технологии (рентгеновская томография, ЯМР-томография, УЗИ) позволяют получать прижизненные изображения срезов человеческого тела.

4

РАЗДЕЛ 1

Методические указания

1.1. Алгоритм чтения поперечных срезов кОНЕЧНОСТЕЙ

Первый этап. Чтение поперечного распила следует начинать с определения фасциальных элементов. Собственная фасция на конечностях в виде толстой фиброзной пластинки, образуя замкнутый круг, покрывает мышцы. От собственной фасции идут отроги к кости, которая составляет основу области. Отроги собственной фасции разделяют область на фасциальные футляры или ложа. На плече их образуется два, на предплечье, бедре и голени — три, а на кисти и стопе — 8 фасциальных лож.

Второй этап. Разделив область на фасциальные ложа, следует определить отдельные мышцы, находящиеся в фасциальных ложах. Каждая группа мышц (сгибатели, разгибатели, отводящие, приводящие) имеет свое ложе. На конечности выделяют три уровня среза: верхняя, нижняя и средняя треть. Количество мышц на разных уровнях отличается. Это помогает начать определение уровня среза.

Третийэтап.Определениесосудовинервов.Положениесосудисто-нервных элементов отличается на разных уровнях среза конечности. Постоянством хода отличается положение основного (наиболее крупного) сосудисто-нервного пучка, особенно артерии, составляющей стержень сосудисто-нервного пучка. Положение сосудисто-нервных элементов окончательно решает вопрос об уровне среза конечности.

Четвертый этап. Заключение об уровне среза конечности: верхняя треть, средняя треть, нижняя треть.

1.2. ОсобенноСТИ топографии срезов верхней кОНЕЧНОСТИ в зависимости от уровня среза

Область плеча

Вобластиплеча собственная фасция образует два фасциальных ложа:переднее и заднее. От собственной фасции к плечевой кости идут две межмышечные

5

перегородки: внутренняя межмышечная перегородка (septum intermusculare brachii mediale) и наружная межмышечная перегородка (septum intermusculare brachii laterale). В переднем фасциальном ложе мышцы меняются в зависимости от уровня среза. Это помогает определить уровень среза.

Особенностью среза плеча верхней трети (рис. 1) является наличие дельтовидной мышцы, которая имеет собственное фасциальное ложе — фасциальное ложе дельтовидной мышцы (fascia deltoidea) и прилежит к наружной поверхности области плеча. Эта особенность сразу позволяет определить на поперечном срезе плеча верхнюю треть. В переднем фасциальном ложе также располагаются головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii) и плечеклювовидная мышца

(m. coracobrachialis).

Положение сосудисто-нервных элементов в верхней трети также имеет характерные особенности. Плечевая артерия (a. brachialis) расположена в переднем фасциальном ложе на внутренней межмышечной перегородке, и вокруг неё лежат крупные нервы, образовавшиеся из плечевого сплетения. Кпереди и латерально от плечевой артерии лежит срединный нерв, n. medianus. Кзади и кнутри локтевой нерв, n. ulnaris. Лучевой нерв, n. radialis, кнаружи и кзади. В заднем фасциальном ложе на всех уровнях (верхняя треть, средняя треть и нижняя треть) лежат головки трехглавой мышцы (m. tricipitis brachii).

На срезе средней трети плеча (рис. 2) собственная фасция плеча образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. В переднем фасциальном ложе располагаются головки двуглавой мышцы и плечевая мышца (m. brachialis). В заднем фасциальном ложе находится трехглавая мышца. Основной сосудистонервный пучок области плеча на этом уровне (плечевая артерия, вена и срединный нерв, а. и v. brachialis, n. medianus) лежит в переднем фасциальном ложе на внутренней межмышечной перегородке. Срединный нерв лежит кпереди от плечевой артерии. Локтевой нерв на этом уровне переходит в заднее фасциальное ложе и лежит под внутренней межмышечной перегородкой. Характерной особенностью среза средней трети плеча является положение лучевого нерва. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча располагаются на плечевой кости в canalis humeromuscularis, под наружной межмышечной перегородкой. Эта особенность сразу позволяет определить уровень поперечного среза плеча как среднюю треть.

На срезе нижней трети плеча (рис. 3) собственная фасция плеча также образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. В переднем фасциальном ложе располагаются сухожилие двуглавой мышцы, плечевая мышца и появляется третья мышца — плечелучевая (m. brachioradialis), ход которой будет продолжаться на предплечье. Наличие в переднем ложе плечелучевой мышцы помогает определить этот уровень как нижнюю треть плеча. В заднем фасциальном ложе лежит трехглавая мышца. Характерна и форма плечевой кости, она похожа на треугольник. Основной сосудисто-нервный пучок области плеча (плечевая артерия, вена и срединный нерв, а. и v. brachialis, n. medianus) попрежнему лежит в переднем фасциальном ложе на внутренней межмышечной перегородке. Характерно положение срединного нерва относительно плечевой артерии: нерв лежит строго медиально на стенке плечевой артерии. Локтевой нерв располагается в заднем фасциальном ложе на трехглавой мышце, под собственной фасцией, примерно в 2 см от внутренней перегородки. Лучевой нерв,

6

описав спираль вокруг кости, прободает наружную межмышечную перегородку, возвращается в переднее фасциальное ложе и лежит между плечевой и плечелучевой мышцами.

Область предплечья

При рассмотрении среза предплечья видим две кости: у наружного края среза лучевую кость, у внутреннего края среза локтевую кость, их соединяет межкостная мембрана (membrana interossea antebrachii). В области предплечья собственная фасция образует три фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное. Собственная фасция предплечья на всем протяжении сращена с локтевой костью. От собственной фасции в глубину к лучевой кости идут две межмышечные перегородки: передняя межмышечная перегородка (septum intermusculare antebrachii anterior) и задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare antebrachii posterior). В переднем фасциальном ложе располагаются мышцы пронаторы и сгибатели. В заднем фасциальном ложе лежат разгибатели и супинатор. В наружном фасциальном ложе лежат плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти. Переднее ложе на срезе предплечья имеет больший объем, так как мышцы-сгибатели мощнее разгибателей и их больше. Мышцы переднего ложа образуют четыре слоя, а мышцы заднего фасциального ложа — всего два слоя. Кроме того, переднее фасциальное ложе отличает наличие просветов двух крупных артерий на срезе: лучевой и локтевой.

Срез верхней трети предплечья (рис. 4) имеет более округлый вид, так как мышцы еще не переходят в сухожилия. По мере перехода к периферии срез предплечья уплощается. В дистальной трети лучевая кость становится значительно больше, чем локтевая. Для среза верхней трети характерно наличие в заднем фасциальном ложе мышцы супинатора в виде полукольца вокруг лучевой кости, под мышцей можно обнаружить глубокую ветвь лучевого нерва, которая лежит в супинаторном канале. Эта особенность позволяет сразу целенаправленно искать другие особенности среза, характерные для верхней трети. К ним относится положение локтевой артерии и локтевого нерва, они располагаются далеко друг от друга, нерв лежит под локтевым сгибателем кисти, т. е. ближе к локтевому краю предплечья. Локтевая артерия располагается ближе к центру среза и лежит рядом со срединным нервом.

Срез средней трети предплечья (рис. 5) имеет вид овала, в мышцах появляются сухожильные прослойки. В переднем фасциальном ложе видим три слоя мышц. Отсутствует круглый пронатор. Сосудисто-нервные пучки ориентированы строго по краям предплечья. Лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва располагаются в переднем фасциальном ложе под собственной фасцией у медиального края плечелучевой мышцы и латерального края лучевого сгибателя кисти близко к собственной фасции, нерв лежит кнаружи от артерии. Локтевая артерия и локтевой нерв располагаются в переднем фасциальном ложе между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев на глубоком сгибателе пальцев. Срединный нерв лежит в центре переднего фасциального ложа между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

Срез нижней трети (рис. 6) предплечья отличает выраженная уплощенность. Бросается в глаза наличие в фасциальных ложах сухожилий. На меж-

7

костной мембране обнаруживается мышца, имеющая поперечный оси предплечья ход волокон — это квадратный пронатор. Над ним расположены сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Между мышцами выраженная щель, содержащая рыхлую жировую клетчатку. Эта щель называется клетчаточным пространством Пирогова — Парона. Сосудисто-нервные пучки располагаются соответственно в лучевой, локтевой и срединной бороздках. Бороздки образованы сухожилиями мышц. Лучевая бороздка, sulcus radialis, образована сухожилиями плечелучевой мышцы, m. brachioradialis (снаружи), и лучевым сгибателем кисти, m. flexor carpi radialis (снутри). В лучевой бороздке лежат лучевая артерия

ивены. Поверхностная ветвь лучевого нерва прободает собственную фасцию

иидет в подкожной клетчатке на тыл кисти. Локтевая бороздка, sulcus ulnaris, образована сухожилиями локтевого сгибателя кисти, m. flexor carpi uinaris (снутри), и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев, m. flexor digitorum superficialis (снаружи). В локтевой бороздке лежат локтевая артерия, вены и на внутренней поверхности артерии локтевой нерв. Срединная бороздка, sulcus medianus, образована сухожилиями лучевого сгибателя кисти, m. flexor carpi radialis, и поверхностного сгибателя пальцев, m. flexor digitorum superficialis.

В срединной бороздке под сухожилием m. palmares longus лежит срединный нерв, n. medianus.

Область кисти

Собственная фасция кисти окутывает кисть со всех сторон в виде перчатки и прикрепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й пястных костей. Таким образом, тыльная и ладонная поверхности кисти разделены. В средней части ладонной поверхности собственная фасция, благодаря наличию продольных тяжей, утолщена. Этот участок собственной фасции носит название ладонного апоневроза (рис. 7). От ладонного апоневроза в глубину кисти к 3-й и 5-й пястной кости идут две перегородки: внутренняя и наружная. Таким образом, на ладонной поверхности кисти образуются три фасциальных ложа: срединное фасциальное ложе кисти, наружное фасциальное ложе — ложе мышц возвышения 1-го пальца (тенар) и внутреннее фасциальное ложе — ложе мышц возвышения 5-го пальца (гипотенар).

Вглубине кисти выделяют глубокий листок собственной фасции, ладонную межкостную фасцию и тыльную межкостную фасцию. Таким образом, собственная фасция на кисти образует восемь фасциальных лож: три ладонных фасциальных ложа (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фасциальное ложе кисти и четыре ложа межкостных мышц.

Вфасциальных ложах кисти расположены мышцы кисти и сухожилия мышц предплечья. Мышцы возвышения 1-го пальца (тенар): короткая отводящая мышца 1-го пальца, противопоставляющая 1-го пальца, короткий сгибатель 1-го пальца, приводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинно-

го сгибателя 1-го пальца (m. abductor pollicis brevis, m. opponens, m. flexoris pollicis brevis, m. adductor и сухожилие m. flexoris pollicis longi).

Всрединном фасциальном ложе кисти находятся: сразу под ладонным апоневрозом поверхностная ладонная дуга, под ней проходят ветви срединного нерва, глубже лежат сухожилия сгибателей пальцев (поверхностного, m. flexoris

8

digitorumsuperficialis,иглубокого,m.flexorisdigitorumprofundi),аподними—глу-

бокаяладоннаядуга.Вглубинесрединноголожанаходятсячетыречервеобразные мышцы. Ложе возвышения 5-го пальца (гипотенар) содержит короткую ладонную мышцу, отводящую мышцу 5-го пальца, сгибатель 5-го пальца и противо-

поставляющую5-гопальца(m.palmarisbrevis,m.flexordigitiminimi,m.abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi). В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и ладонная. В заднем фасциальном ложе находятся сухожилия разгибателей (m. extensoris digitorum).

1.3. ОсобенноСТИ топографии срезов нижней кОНЕЧНОСТИ в зависимости от уровня среза

Область бедра

В области бедра от собственной фасции к бедренной кости идут три межмышечные перегородки: внутренняя межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris mediale), наружная межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris laterale) и задняя (septum intermusculare femoris posterior),

которая идет от наружной межмышечной перегородки. В результате в области бедра образуется три фасциальных ложа. В переднем фасциальном ложе располагаются головки четырехглавой мышцы (m. quadriceps femoris). В заднем фасциальномложележатголовкидвуглавоймышцы(m.bicepsfemoris),полусу-

хожильной и полуперепончатой (m. semimembranosus, m. semitendinosus). Три мышцы бедра имеют на срезе собственные футляры — портняжная, нежная мышцы (m. sartorius, m. gracilis) и m. tensor fascia lata.

К особенности среза бедра верхней трети (рис. 8) следует отнести наличие большой ягодичной мышцы, которая имеет собственный фасциальный футляр, образованный fascia glutea, и прикрывает в заднем ложе двуглавую мышцу. Внутреннее ложе содержит три приводящие мышцы (большую, длинную

икороткую) и гребешковую мышцу. Длинная приводящая мышца предлежит к основному сосудисто-нервному пучку бедра (a., v. femoralis и n. saphenus). Кроме того, характерно для верхней трети следующее: полуперепончатая и полусухожильная мышцы имеют вид сухожильной перепонки, между портняжной и нежной мышцами имеется довольно значительный промежуток. Положение сосудисто-нервных элементов в верхней трети также имеет характерные особенности. Элементы сосудисто-нервного пучка, бедренная артерия

(a. femoralis), бедренная вена (v. femoralis) и n. saphenus расположены в перед-

нем фасциальном ложе в расщеплении внутренней межмышечной перегородки и полностью не прикрыты портняжной мышцей. Кпереди и медиально от артерии лежит n. saphenus, кзади и кнаружи — бедренная вена. Седалищный нерв располагается в заднем фасциальном ложе, лежит на задней перегородке

ичерез неё соприкасается на всем протяжении бедра с большой приводящей мышцей (m. adductor magnus), прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы.

9

Для верхней трети характерно наличие во внутреннем фасциальном ложе глубокой артерии бедра ближе к задне-внутренней поверхности бедренной кости

(a. и v. profunda femoris).

На срезе средней трети бедра (рис. 9) собственная фасция бедра образует три фасциальных ложа: переднее, внутреннее и заднее. В переднем фасциальномложерасполагаютсяголовкичетырехглавоймышцы(m.quadricepsfemoris). В заднем фасциальном ложе появляется короткая головка двуглавой мышцы. Здесь же находятся длинная головка m. biceps femoris, полусухожильная и по-

луперепончатая мышцы (m. semimembranosus, m. semitendinosus) и седалищ-

ный нерв. Основной сосудисто-нервный пучок области бедра (a., v. femoralis и n. saphenus) лежит в переднем фасциальном ложе на внутренней межмышечной перегородке в передней бороздке бедра, которая образована m. vastus medialis, m. adductor longus и прикрыта m. sartorius. n. saphenus лежит кпереди от бе-

дренной артерии, бедренная вена — кзади.

На срезе нижней трети бедра (рис. 10) собственная фасция бедра образует три фасциальных ложа: переднее, заднее и внутреннее (медиальное). В переднем фасциальном ложе прямая мышца переходит в сухожилие, исчезает длинная приводящая мышца, а от большой приводящей мышцы остается небольшая часть. На внутренней поверхности бедра сближаются портняжная и нежная мышцы. В заднем фасциальном ложе лежат хорошо выраженная короткая и длинная головка двуглавой мышцы (m. biceps femoris) и полусухожильная и полуперепончатая мышцы (m. semimembranosus, m. semitendinosus). Основной сосудисто-нервный пучок области бедра (a., v. femoralis и n. saphenus) лежит в бедренно-подколенном (гунтеровом) канале, который образован m. vastus medialis, m. adductor magnus, между которыми натянута сухожильная пла-

стинка — lamina vastoadductoria. Канал прикрыт m. sartorius. n. saphenus лежит кпереди от бедренной артерии, бедренная вена кзади. На этом уровне нерв может покидать канал.

Седалищный нерв лежит в заднем фасциальном ложе на задней межмышечной перегородке между полусухожильной и полуперепончатой мышцами.

Область голени

При рассмотрении среза голени видим две кости: у наружного края среза малоберцовую кость, у внутреннего края среза более мощную большеберцовую кость, их соединяет межкостная мембрана (membrana interossea antebrachii). В зависимости от уровня среза между костями образуется межберцовый синдесмоз. В области голени собственная фасция голени образует три фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное. Собственная фасция голени на всем протяжении сращена с надкостницей большеберцовой кости. От собственной фасции в глубину к малоберцовой кости идут две межмышечные перегородки: перед-

няя межмышечная перегородка (septum intermusculare cruris anterior) и задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare cruris posterior). Кроме того,

собственная фасция голени на всем протяжении сращена с надкостницей большеберцовой кости. В переднем фасциальном ложе располагаются мышцы разги-

батели(m.extensorhallucislongus,m.extensordigitorumlongus,m.tibialisanterior).

Мышцы заднего ложа образуют два слоя, между ними имеется глубокий листок

10