Оказание скорой медицинской помощи при родах вне стационара Учебное пособие

УДК 614.8-88:618.4 ББК 57.16

О-49

О-49 Оказание скорой медицинской помощи при родах вне стационара. Учебное пособие. / А.В. Емельянова, Е.А. Ульрих, А.А. Бойков, Л.Э. Ельчинская, А.В. Миронова, Н.А. Кохреидзе, В.Г. Баласанян, Т.И. Прохорович, Г.Э. Ульрих, Н.Н. Рухляда, Г.Ф. Кутушева.– СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 28 с.

ISBN 978-5-907065-22-2

В пособии изложены практические рекомендации по тактическим мероприятиям в случае родов вне лечебного учреждения на этапе оказания скорой медицинской помощи. Представлены особенности сбора анамнеза и осмотра беременных, рожениц и родильниц. Описаны характеристики периодов родов и особенности оказания неотложной медицинской помощи. Представлен лечеб- но-диагностический алгоритм медицинской помощи новорожденному ребенку и родильнице в послеродовом периоде.

Учебное пособие предназначено для врачей и фельдшеров скорой и неотложной медицинской помощи догоспитального и стационарного этапов, врачей общей практики и семейной медицины.

Рецензенты:

Шапкайц Владимир Александрович – доктор медицинских наук, профессор, главный врач СПб ГБУЗ «Родильный дом №16»

Гуркин Юрий Александрович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детского возраста ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

УДК 614.8-88:618.4 ББК 57.16

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2

3

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

УЗИ – ультразвуковое исследование АД – артериальное давление

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ВИЧ – вирус иммунодефицита человека МЕ – международные единицы Мм рт ст – миллиметры ртутного столба СМП – скорая медицинская помощь

ОСМПС – отделение скорой медицинской помощи стационара

4

ВВЕДЕНИЕ

Роды вне лечебного учреждения относятся к группе риска, так как являются угрожающими по ряду осложнений как со стороны роженицы и/или родильницы, так и со стороны плода и/или новорожденного ребенка. Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин, когда родовая деятельность развивается быстро или стремительно. При аномалиях родовой деятельности у женщин наблюдаются разрывы мягких тканей родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, у новорожденных детей наблюдается асфиксия, внутричерепные гематомы и прочие травмы. В случаях родов вне лечебного учреждения родильницы и их дети отсрочено получают квалифицированную помощь в стационаре, в связи с чем, догоспитальный этап является важнейшим звеном в цепочке преемственности оказания помощи данной категории пациентов.

Оказание помощи при родах вне лечебного учреждения требует от врача умение быстро ориентироваться в различных ургентных акушерских ситуациях. Своевременное и правильное оказание медицинской помощи способствует снижению уровня травматизма ребенка и матери, их возможной инвалидизации или предотвратит наступление неблагоприятного исхода.

ГЛАВА 1.

ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА И СБОРА АНАМНЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ

Роды – физиологический процесс изгнания из матки через естественные родовые пути плода, плаценты с плодными оболочками.

Оказание скорой медицинской помощи беременной женщине или роженицы начинается

●с оценки общего состояния пациентки, с оценкой витальных функций и уровня сознания

●выяснения жалоб у женщины и/или вызывающих скорую медицинскую помощь (при нарушении уровня сознания у беременной или роженицы)

●проведения общего соматического и акушерского осмотра

●принятия тактического решения о необходимости проведения лечебных мероприятий и срочности медицинской эвакуации.

1.1.Особенности сбора анамнеза у беременных и рожениц

●Жалобы со стороны беременной / или роженицы:

на нарушение общего самочувствия,

головную боль;

появление нарушений зрения;

боль в эпигастральной области.

5

●Данные анамнеза:

наличие схваток (маточных сокращений) или потуг;

время начала регулярных маточных сокращений с интервалом между схватками (через каждые 10 минут и менее) или потуг;

продолжительность схватки (норма – в начале I периода родов – 10– 15 секунд, в конце I периода родов – 50–60 секунд);

степень болевых ощущений при схватках (в норме схватки умеренно болезненные);

излитие (подтекание) околоплодных вод:

-время начала излития околоплодных вод;

-цвет околоплодных вод (светлые, зеленые, с примесью крови);

возраст наступления первой менструации (менархе);

длительность и регулярность менструального цикла (через сколько дней), продолжительность менструации, уровень кровопотери во время менструации - в норме от 20 до 80 мл, могут быть скудными, умеренными или обильными, есть ли болезненность (в норме – нарушений работоспособности

уженщин нет);

дата последней менструации;

возраст начала половой жизни, наличие постоянного полового партнера, использование контрацепции;

какая по счету настоящая беременность, а также количество предыдущих беременностей и их исход: аборты, выкидыши;

описание беременностей и родов – по схеме:

Б (всего беременностей) – …, из них А (абортов) – …, В (самопроизвольных выкидышей) – …, Р (родов) – …

в случае если были предшествующие роды, то необходимо описать какие они – срочные, преждевременные, запоздалые;

операции в родах, наличие осложнений;

мертворождения; послеродовые заболевания; количество живых, здоровых детей

гинекологические заболевания и перенесенные операции;

состояла или не состояла на учете в женской консультации и с какого срока настоящей беременности;

При наличии обменной карты беременных оцениваются:

Данные клинико-лабораторного обследования во время беременности

Оценка риска возникновения артериальной гипертензии:

-повышение уровня АД более 140/90 мм рт ст;

-в случае гипотонии до беременности – повышение уровня систолического АД более 30 мм рт ст от исходного, повышение диастолического АД на 15 мм рт ст;

-уровень протеинурии более 0,32 грамм/литр.

Наличие обследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты С и В, микроскопия влагалищных мазков на ИППП (инфекции, передающиеся половым путем)

6

Данные об обследовании окружения беременной на туберкулез (данные из противотуберкулезного диспансера, флюорограмма членов семьи);

Особенности течения настоящей беременности:

-сроки начала ощущений шевеления плода, а также субъективная оценка их интенсивности (шевеления плода ощущает хорошо; плохо или совсем не ощущает – с какого времени);

-перенесенные заболевания во время настоящей беременности с указанием срока беременности;

-прием лекарственных препаратов во время настоящей беременности;

-сведения о приеме наркотических препаратов.

1.2. Способы определения срока беременности

Беременность в норме длится 280 дней или 40 недель. Существует несколько способов определения срока беременности.

♦ По дате последней менструации

-при длительности менструального цикла 28 дней:

дата последних менструаций – 3 месяца + 7 дней

-при длительности менструального цикла ≥32 дней:

врасчете срока наступления родов делается поправка на более поздний срок овуляции

- при длительности менструального цикла ≤24–26 дней:

врасчете срока наступления родов делается поправка на более ранний срок овуляции.

♦ В случае экстракорпорального оплодотворения – срок беременности рассчитывается от даты переноса эмбриона.

♦ По дате первого шевеления плода:

первородящие – на 20-й недели беременности; повторнородящие – на 18-й недели беременности.

♦ По сроку беременности при первой явке в женскую консультацию –

при условии срока явки в первом триместре беременности(до 12 недель) по данным внутреннего акушерского обследования – по размерам матки, указанном акушером-гинекологом в обменной карте беременных.

♦ По данным УЗИ органов малого таза – в периоде беременности от 6 до

14 недель.

1.3. Особенности осмотра беременных и рожениц на догоспитальном этапе

В случаях произошедших родов до прибытия бригады скорой медицинской помощи дополнительно выясняется:

-время рождения ребенка;

-время отхождения последа (в случаях отхождения последа до прибытия скорой медицинской помощи)

По срокам наступления самопроизвольных родов выделяют:

7

▪срочные роды – при сроке беременности 37 недель 1 день – 41 6/7 недель

▪преждевременные роды – при сроке беременности от 22 недель – до 37 недель

▪запоздалые роды – при сроке беременности от 42 недель.

Особенности осмотра роженицы в I и II периодах родов

I. Оценка объективного соматического статуса роженицы

Обязательная оценка общего состояния роженицы, оценка уровня сознания по шкале Глазго!

Измерение пульса на периферических артериях и артериального давления (измерение АД каждые 30 мин. на обеих руках)

Измерение температуры тела

Осмотр по системам органов

Обязательный осмотр пациентки на наличие отеков (в области лица, верхних и нижних конечностях, на передней брюшной стенке)!!!

Впользу решения вопроса о доставки роженицы в специализированный обсервационный родильный дом свидетельствуют следующие данные объективного осмотра:

♦ наличие инфекционной сыпи; ♦ желтушное окрашивания видимых слизистых и кожи,;

♦ темный цвет мочи, светлый кал; ♦ наличие лихорадки;

♦ признаки воспалительных заболеваний кожи; ♦ катаральные проявления со стороны носоглотки, глаз;

♦ воспалительные заболевания дыхательной, мочевыводящей систем; ♦ проявления острых кишечных инфекций; ♦ острые воспалительные гинекологические заболевания.

При осмотре особое внимание обратить на время последнего самостоятельного мочеиспускания (частота мочеиспускания в норме каждые 2–3 часа, выделяемая моча должна быть без примеси крови).

Проявление нарушений мочевыделительной функции роженицы возможно при давлении предлежащей частью плода на уретру и мочевой пузырь в случае несоответствия размеров таза и головки плода. Рожениц с данными проявлениями рекомендовано доставлять в ближайшее родовспомогательное учреждение!

II. Акушерский статус роженицы

На догоспитальном этапе из-за отсутствия стерильных условий и угрозы развития кровотечения проведение внутреннего акушерского обследования рожениц запрещено!

Для осмотра роженицы используются приемы наружного акушерского исследования (по Леопольду-Левицкому), с помощью которых оцениваются:

-высота стояния дна матки;

-тонус матки и наличие схваток и расслабление матки вне схватки;

-выявление болезненных участков мускулатуры матки;

8

-положение плода и его предлежащая часть, позиция плода;

-отношение предлежащей части к малому тазу.

При проведении наружного акушерского исследования роженица должна находится в положении на спине, а медицинский работник– справа от роженицы, лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования применяют для определения

-высоты стояния дна матки;

-части плода, которая располагается в дне матки.

Ладони обеих рук обследующего располагаются на животе роженицы в области дна матки, так, чтобы охватить все ее дно.

Таблица 1

Определение высоты стояния дна матки в различные сроки беременности

Если одна из крупных частей плода расположена в области дна матки, то положение плода является продольным.

Если в дне матки располагаются ягодицы (в виде округлой сферичной формы), то предлежание плода головное, что подтверждается третьим приемом наружного акушерского исследования.

Второй прием наружного акушерского исследования применяют для определения

-позиции плода по месту нахождения спинки и мелких частей плода;

-положения плода (расположение крупной части плода в дне матки свидетельствует о продольном положении);

-сократительной деятельности матки (тонус, частота, продолжительность,

сила, болезненность схваток).

Руки опускают со дна матки на правую и левую её стороны, пальпируя пальцами обеих рук боковые стенки матки и определяют: в какую сторону обращены спинка (более плотная поверхность) и мелкие части плода (ручки

иножки).

9