Вульвовагинит в раннем детстве Методическое руководство

УДК 618.16-002 ББК57.1

В-88

Кохреидзе Н.А., Гуркин Ю.А., Кутушева Г^Ф., Миронова А.В. Вульвовагинит в раннем детстве. Методическое руководство. СПб.: Издание СПбГПМУ, 2017.-24 с.

Методическое руководство посвящено наиболее частой воспалительной па­ тологии гениталий девочек до наступления пубертата. Представлены сведения о частоте, особенностях эпидемиологии, микробном профиле, факторах риска вульвовагинита. Проанализировано клиническое значение и противоречия имеющихся классификаций. Дана оценка клиническим проявлениям заболева­ ния и их значение в топической диагностике воспаления вульвы и влагалища. Описаны особенности течения вагинита после острых респираторных инфек­ ций. Представлены лечебные схемы, особенности применения отдельных меди­ каментозных средств и возможности профилактики вульвовагинита. В заклю­ чительной части приведены клинические примеры.

Руководство предназначено для студентов старших курсов медицинских ву­ зов, врачей акушеров-гинекологов, детских и подростковых гинекологов, педи­ атров, фельдшеров-акушеров.

Рецензенты: д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМУ Тапильская Н.И., зав. кафедрой акушерства и гинекологии ЮжноУральского ГМУ д.м.н., профессор Долгушина В.Ф.

Утверждено Центральным учебно-методическим советом Университета

©СПбГПМУ, 2017

Определение

Вульвит и вагинит - группа воспалительных заболевании вульвы и влагалища. В детской гинекологической практике, в отличие от взрослой, термины «вульвит», «вагинит» и «вульвовагинит» врачами часто взаимозаменяются при обозначении воспалительных процессов нижнего отдела полового тракта [Joisny М , 2005]. Причиной этой терминологической свободы в отношении детско­ го вульвовагинита является то, что у маленьких девочек за счет распростране­ ния воспалительного процесса с вульвы вульвит часто сочетается с вагинитом [Гуркин Ю.А., 2009], но при этом чаще поражается только нижняя треть ваги­ ны, то есть в подавляющем большинстве случаев имеет место так называемый дистальный вагинит на фоне вульвита [DeiM., 2011]. В свое время Петченко А.И. [Петченко А.И., 1960] считал неправильным у девочек во всех случаях применять термин вульвовагинит.

Эпидемиология

Известно, что по статистике вульвовагинит у девочек до пубертатного пе­ риода - наиболее частая причина обращения за медицинской помощью [Долженко И.С., 2004;Уварова Е.В., 2005; Гуркин Ю.А., 2009; Cuadros J., 2004; Van Eyk N., 2009]. Невозможно установить истинную частоту встречаемости этого заболевания, поскольку, по всей видимости, регистрируются только те случаи заболевания, которые характеризуются среднетяжелым или тяжелым течением [Гуркин Ю.А., 2009; Joishy М., 2005]. Оригинальных исследований, отражаю­ щих частоту встречаемости вульвовагинита у девочек в России очень мало, среди них следующие: исследование Баранова А.Щ 1998), в котором показано, что среди девочек Европейского севера дети с вульвовагинитом составляли 93,8% осмотренных профилактически, 91,1% обратившихся на амбулаторный прием и 34,2% среди больных стационара. Результаты анализа отчетов детских гинекологов России, проведенного Довженко И.С. (2004), показали, что у дево­ чек до 10 лет вульвовагинит был наиболее частым заболеванием как в 1994 го­ ду - 32,8%»,так и в 2004 - 84,9%». В Санкт-Петербурге вульвовагинит составлял 15% в структуре гинекологической патологии девочек, а соотношение числа острых форм заболевания к хроническим равнялась 5:1 [ГуркинЮ.А., 2009].С учетом диагностированных вестибулита, вульвита, дерматита кожи промежности, синехий и патологических белей выявляли 30 случаев на 1000 девочек, при этом отмечена динамика с 7,4 случаев в 1999 г. до - 39 случаев на 1000 в 2007 году.

Этиопатогенез

Общеизвестны группы факторов, определяющих характерную для детей предрасположенность к заболеваниям вульвы и влагалища. Это анатомо­ физиологические особенности генитального тракта, особенности функциониро­ вания иммунной системы, особый спектр соматической патологии, особенности поведения ребенка.

3

Анатомо-Физиологические особенности генитального тракта у девочки допубертатного возраста состоят в том, что вульва расположена более кпереди, малые половые губы и гимен более выступают кнаружи, чем у взрослых, влага­ лище имеет относительно большую.длину. На лобке и больших половых губах содержится малое количество подкожного жира, отсутствует «жировая ман­ тия», покрывающая вульву [JonesR., 1996]. Апокринные железы больших поло­ вых губ, препуция, преддверия влагалища и промежности не активны до вступ­ ления в пубертат. Однако эккринные потовые железы функционируют в допубертатном периоде. Потому высыпания белого цвета, имеющих вид милиарных и представляющие закупоренные потовые железы, можно увидеть у девочек, и особенно часто у новорожденных и грудных [KurmanRJ., 2002; Van Eyk N., 2009]. Ладьевидная ямка и боковые поверхности преддверия влагалища хорошо васкуляризированы и у многих детей выглядят гиперемированными даже в от­ сутствии воспалительного процесса, особенно у девочек-блондинок. Перечис­ ленные особенности следует учитывать гинекологу, производящему осмотр, чтобы не принять за патологию вариант нормы.

Шейка матки бедна железами и крайне редко является причиной лейкореи. Влагалищный эпителий состоит всего лишь из 3-4 слоев клеток, нарушение его целости любым агентом приводит к быстрой колонизации оппортунистической или потенциально-патогенной инфекцией, особенно в условиях физиологиче­ ски нормальной щелочной реакции влагалищной среды в детском возрасте. Та­ ким образом, до достижения девочкой пубертатного периода нормой является отсутствие или крайняя скудность отделяемого из влагалища. Потому при оформлении протокола гинекологического осмотра правильным будет в описа­ нии нормального состояния наружных гениталий у девочки нейтрального фи­ зиологического периода отмечать, что отделяемого из влагалища нет. Лишь пу­ бертатный период характеризуется появлением ритмичной физиологической транссудации влагалищного эпителия в виде слизистых выделений.

Особенностью иммунной зашиты детского организма является то, чем меньше возраст ребенка, тем более характерен генерализованный ответ на лю­ бой локальный инфекционный процесс. Помимо этого, поражение одного сег­ мента инте1ральной иммунной системы слизистых, включающей слизистые желудочно-кишечного тракта, респираторного тракта, мочевыделительной сис­ темы в детском возрасте способно нарушать функционирование иммунной сис­ темы слизистых в других областях [Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е., 1998; Шей­ деров, 1998]. Особенностью локальной иммунной защиты влагалища в детском возрасте является незначительный вклад гуморальных факторов, так как в ус­ ловиях физиологически низкой эстрогенизации нет влагалищного и цервикаль­ ного секрета, а потому мало комплимента и лизоцима[Телешова Л.Ф. и соавт., 1999]. Соответственно, иммунная реакция слизистой влагалища осуществляет­ ся клетками быстрого реагирования - нейтрофилами. Именно по этой причине чувствительным маркером воспаления во влагалище у девочки является уро­ вень влагалищного лейкоцитоза [Т. Strieker et al., 2003].

Особенности соматической патологии детского возраста выражаются в вы­ сокой частоте инфекционной ЛОР - патологии, инфекций мочевыводящих пу­

4

тей, дисбиотических нарушений кишечника. Энурез, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, характерные для детского возраста, в сочетании с благоприят­ ными условиями для уретровагинального рефлюкса, также являются предпосыл­ ками к развитию вульвита и вагинита у девочек [Коршунов М Л., 1990; Гусе­ ва Е.В., 2008]. Для детей характерна высокая частота зудящих дерматозов, и есть мнение, что 80% случаев хронического вульвита является проявлением дермато­ логической патологии [Fisher G.O., 2000, 2001, 2010]. Детский возраст - это воз­ раст генерализованных проявлений синдромов мальабсорбции, в частности целиакии, и связанных с этим обстоятельством формированием синдрома вторично­ го иммунодефицита, включающем особую склонность к развитию и рецидиви­ рующему течению вульвовагинита [ЧеркасоваЕ.М., 1997; Локун М.А., 2005].

Классификации

В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра выделяют следующие нозологические варианты вульвита и вагинита (N76.0) - острый (N 76.2 - вульвит, N 76.0 - вагинит), подострый и хронический (N76.3 - вульвит, N 76.1 - вагинит). Данная классификация по приказу Минздрава РФ от 12.01.98 г. должна повсеместно использоваться в клинической практике. В ос­ нове градации остроты воспалительного процесса вульвы и влагалища у дево­ чек лежит временной фактор. Так, вагинит и/или вульвит длительность которо­ го не превышает 1 месяца, относят к острым, от одного месяца до 4-6 —подост­ рым, и более - 6 месяцев - хроническим.

Вопрос о существовании хронической формы вагинита у детей спорный. С общепатологической точки зрения последствия хронического процесса - это изменение структуры органа вследствие неполной регенерации, фиброплазии и некроза, которые всегда присутствуют в очагах хронического воспаления. Хронизация воспалительного процесса может наступить после единственного ост­ рого эпизода, а может не наступить и после нескольких. Без сомнения, гинеко­ логи видят множество больных детей с хроническими формами вульвита, и структура их отлично представлена в работах G.O. Fisher (2001,2010). Но опьгт не одного поколения детских гинекологов, анализ сотен вагнноскопий, говорит о том, что крайне редко наблюдаются истинно хронические формы вагинита у девочек. Логично предположить, что для вульвовагинита у девочек более ха­ рактерно подострое воспаление, т.е. ситуация, когда продолжение действия флогогенного агента ведет к наслоению новых воспалений на незавершенный репаративный процесс. Клинически это проявляется в рецидивирующем тече­ нии заболевания. В России общепринятым является термин «хронический вульвовагинит», частота которого по немногочисленным данным - от 24,5 до 82,7% [Уварова Е.В., 2008; 2012]. В северо-американской и европейской литературе, посвященной этой патологии, обычно употребляется термин не хронический, а рецидивирующий вульвовагинит [Jaquiery А., 1999; Emails S.J., 2005; Сох R.A., 2011; Dei М., 2010], что ближе к истине.

Этиопатогенетическая классификация вульвовагинита предусматривает вы­ деление форм вульвовагинита у девочек с точки зрения возможных причин раз­

5

вития воспаления [Коколина В.Ф., 2001]. С позиции этой классификации в по­ давляющем большинстве случаев вагинит у девочек в периоде детства является вторичным неспецифическим инфекционным процессом, при котором возбуди­ телями воспаления часто выступают микробные агенты, которые присутствуют во влагалище у здоровых девочек (таблица 1).

Таблица 1

Компоненты нормальной микрофлоры влагалища и основные возбудители вульвовагинита у девочек в периоде детства

Отнесение воспалительного процесса к специфическому и неспеиифическому зависит от особенностей путей передачи, характера самого воспалительного процесса, вызванного микробным агентом, и связанных с этими особенностях терапии и профилактики. В России к специфическому вульвовагиниту относят преимущественно те случаи, при которых этиологическим фактором являются возбудители ИППП [Национальное руководство, 2011]. Во многих иностран­ ных работах [числе S.J. Emans et al., 1998; Т. Strieker et al.,2003; Joishy, 2005; J. Jasper , 2009; ChackoM.R., 2014] к специфическим, помимо ИППП, отнесены те формы вульвовагинита у девочек, возбудителями которых являются гемоли­ тические стрептококки групп А, В, F, Escherichia coli, Shigellaflexneri, Shigellasonnei, Neisseriameningitidis, Neisseriasicca, Haemophilusinfluenza, Streptococcuspneumonia, Corynebacteriumdiphtheria, Yersiniaenterocolitica, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, поскольку показано, что применение системной анти­ бактериальной терапии у этой категории больных дает наилучшие результаты.

Классификация вагинита по характеру экссудата. Как и любой воспалитель­ ный процесс при вагините следует учитывать характер влагалищного экссудата. В зависимости от этого выделяют катаральный, серозный, гнойный, фибриноз­ ный вагинит. Удивительным является факт, что только в единичных источни­

6

ках, как отечественных, так и иностранных, преимущественно относящихся к середине прошлого века [Скробанский К.К., 1939; Петченко А.И., 1960], есть упоминание об этой классификации.

Формулировка диагноза

В формулировку клинического диагноза воспалительной патологии вульвы и влагалища у девочек следует включать:

a. Дифференцированную оценку локализации воспалительного процесса (вульвит, вагинит, вульвовагинит).

B. Оценку остроты процесса (острый, подострый, хронический).

c. Обязательную оценку вида воспаления по характеру отделяемого из вла­ галища

— Примеры возможных вариантов клинического диагноза: острый серозный вульвовагинит, острый гнойный вагинит (вульвовагинит), подострый гнойный вульвовагинит и т.д.

Следует отметить, что в этипатогенетические особенности вульвовагинита в каждом конкретном случае могут быть отражены только в сопутствующем ди­ агнозе. Примеры: 1. Основной диагноз: Острый гнойный вульвовагинит. Со­ путствующий диагноз: ОРВИ, течение. 2. Основной: Подострый вульвит. Со­ путствующий: Энтеробиоз.

Такой подход к формулировке диагноза позволяет определить особенности терапевтической программы как в отношении гинекологического заболевания, так и сопутствующей патологии.

Клиническое течение и диагностика

Жалобы больного, сбор анамнеза и данные осмотра лежат в основе диагно­ стики вульвовагинита, а уточнение длительности заболевания - оценки остроты процесса. Целенаправленный сбор анамнеза позволяет выявить факторы, спо­ собствующие развитию вульвовагинита, такие как: наличие склонности к экс­ судативно-аллергическим реакциям, наличие заболевания, непосредственно предшествующие появлению симптомов вульвовагинита (таблица 2).

Во всех случаях обследование следует начинать с общего осмотра ребенка (вес, рост, осмотр головы, шеи, груди, живота, паховых областей) и только по­ сле этого переходить к специальному гинекологическому исследованию. При осмотре наружных гениталий следует оценить степень соблюдения гигиены промежности, состояние гимена, наличие и особенности патологических изме­ нений на коже (наличие расчесов, признаков травмы).

Ректоабдоминальное бимануальное исследование может быть не только спо­ собом диагностики инородного тела влагалища, но и способом выявления на­ личия влагалищных выделений в тех случаях, когда выделения не удается уви­ деть при простом внешнем осмотре. С этой целью используется следующий прием: производится массирование передней стенки прямой кишки вдоль зад­ ней стенки вагины в направлении сверху вниз.

7